童俊生，李玉明，覃小蘭

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510370

《傷寒論》瀉心湯類方是臨床常用的經(jīng)方，指大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯這五個方。其中大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯均有大黃、黃連，而半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯的藥物組成相似，均含半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、黃連、大棗，但劑量不同。這五個瀉心湯主要用于因脾胃氣機(jī)失調(diào)，升降逆亂而致“心下痞”，但在具體應(yīng)用上存在較大差異?，F(xiàn)將五個瀉心湯分為陰陽水火失交類和脾胃不和類兩類探討其異同。

1 概念

痞病始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·五常政大論》曰：“備化之紀(jì)……其病痞”“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞?！盵1]張介賓在《景岳全書·痞滿》[2]中言：“痞者，痞塞不開之謂。滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！边M(jìn)一步區(qū)分“痞”與“滿”的不同。在痞病病機(jī)上，張仲景《傷寒論》條文151 指出“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞”。其認(rèn)為痞證是因傷寒表證誤下入里，無形之邪內(nèi)陷，結(jié)于心下，中焦脾胃斡旋功能失調(diào)，氣機(jī)痞塞不通而致?，F(xiàn)在認(rèn)為，“心下痞”是以胃脘部因無形之氣機(jī)痞塞不通為主要癥狀，一般滿而不痛，按之柔軟，與“結(jié)胸證”之按之痞硬、疼痛不同，劉渡舟在《傷寒論詮解》[3]中指出痞證是無形之氣痞塞，故心下滿而不痛，按之自濡。

2 陰陽水火失交類

2.1 火熱痞《傷寒論》條文154“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”?！靶南缕Α奔次鸽洳慷氯煌ǜ?，“關(guān)上浮”即關(guān)脈上見陽脈，反映中焦有火熱之邪，因其無腹痛拒按、大便燥結(jié)難解等癥，可知無有形之實火，故其病機(jī)為無形邪熱痞結(jié)于心下，使胃氣不和而作痞證，正如錢潢[4]所言：“其脈關(guān)上浮者，浮為陽邪，浮主在上，關(guān)為中焦，寸為上焦，因邪在中焦，故關(guān)上浮也。按之濡，乃無形之邪熱也。”火熱痞臨床癥見：心下痞，按之不痛，心煩，尿黃，鼻衄等，舌紅苔黃，脈浮或數(shù)。其方由大黃二兩、黃連一兩組成，大黃與黃連為2∶1，大黃苦寒，具有推陳致新、清熱通便、平胃下氣之效，黃連苦寒可清心胃之熱，共奏清熱散痞之功。服法上以沸水浸泡大黃、黃連片刻，絞去滓，溫服，取二藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱，薄其苦泄之味以防直下腸胃，正所謂“取其氣，薄其味”。

2.2 寒熱痞附子瀉心湯為條文155“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。結(jié)合附子瀉心湯藥物組成為：大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，附子一枚，即大黃黃連瀉心湯加黃芩、附子而成，方中在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上再加苦寒清熱之黃芩，以方測證可知此處“心下痞”仍有無形邪熱結(jié)于心下之火熱痞，而火熱痞中見惡寒汗出，說明火熱痞中兼見表陽虛，衛(wèi)陽出于下焦，根于腎，乃腎陽所化生，故此處表陽虛是因下焦腎陽衰敗所致。對于火熱邪氣內(nèi)盛而人體腎陽又虛這一情況，姜元安[5]認(rèn)為應(yīng)該從上下水火陰陽既濟(jì)系統(tǒng)分析，其主要為中焦氣機(jī)不能斡旋于上下所致。因此，寒熱痞病機(jī)為中焦失調(diào)，水火不能上下相交，無形邪熱互結(jié)成痞，下焦腎陽衰敗。寒熱痞臨床癥見：心下痞，按之不痛，心煩、鼻衄，兼見惡寒汗出，大便稀溏等寒熱錯雜或上熱下寒證。服法上專煎附子，取其味厚，意在溫腎固表，以沸水浸泡大黃、黃連、黃芩，取其氣薄，意在清心胃之熱以消痞。尤在涇[6]言：“按此證邪熱有余而正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚；或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治，誠不得已之苦心。”故該方寒熱并用，一溫一清，共奏清上溫下之效。

3 脾胃不和類

3.1 痰氣痞半夏瀉心湯見于《傷寒論》條文149：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！盵7]其為少陽證誤下后出現(xiàn)脾胃受損，痰濁內(nèi)生，脾胃斡旋功能失調(diào)，導(dǎo)致心下痞滿不痛，胃氣不降則嘔吐、噯氣，脾氣不升則腸鳴、下利。痰氣痞病機(jī)為痰濁內(nèi)生，結(jié)于中焦而致氣機(jī)痞塞，其辨證特點以胃氣上逆為主，臨床癥見：心下痞，伴嘔吐、噯氣泛酸，腸鳴下利，舌苔白膩，脈弦滑。方中以半夏降逆化痰止嘔，降胃氣，與辛熱之干姜配伍共散脾寒，黃芩、黃連苦寒泄胃熱，人參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)益中氣，和脾胃，以復(fù)中州升降功能。

3.2 水氣痞生姜瀉心湯為半夏瀉心湯加生姜，減干姜用量而成?！秱摗窏l文157“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。此應(yīng)為平素脾胃虛弱者，傷寒汗后損傷脾胃陽氣，一則不能腐熟運化水谷，飲食不消，胃氣上逆，故見“心下痞硬，干噫食臭”，二則土弱不能制水，故見水氣旁流于肋下，水走腸間而下注，出現(xiàn)“腹中雷鳴，下利”，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。水氣痞病機(jī)為胃虛水飲食滯結(jié)于中焦而致痞，臨床癥見：心下痞，干噫食臭，腸鳴下利，或肋間作痛，或小便不利，或下肢水腫，脈沉弦，苔水滑。《醫(yī)宗金鑒》言：“名生姜瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也?！盵8]方中以半夏降逆化痰止嘔，降胃氣，生姜、半夏共散脅下水氣，人參、大棗、甘草補(bǔ)脾胃之虛，干姜溫里散寒，黃芩、黃連泄痞熱。

3.3 客氣痞甘草瀉心湯見于《傷寒論》條文158：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！贝藶閭?、中風(fēng)表證誤用下法，傷其脾胃之氣，胃陽被傷，中焦虛寒，脾氣下陷，則出現(xiàn)水谷不化而下注，而“其人下利，日數(shù)十行”說明較生姜瀉心湯之腹中雷鳴、下利更甚，表明此時脾胃氣虛亦更甚。此胃陽已傷，中焦虛寒，脾氣下陷之時，濁邪乘勢上逆填塞于中焦，濁邪上逆而干嘔，陽受陰迫，虛陽上走而心煩，故見心下痞、干嘔、心煩之證，此非胃腸積熱引起，若此時醫(yī)者認(rèn)為其心下痞、干嘔、心煩為可下之證，復(fù)用下法，使虛則愈虛，痞則愈痞，故其痞滿、嘔、下利更甚?？蜌馄ΣC(jī)為脾胃虛盛，中焦痞滿。臨床癥見：心下痞，腹中雷鳴下利頻作，完谷不化，干嘔，心煩，舌淡苔白膩，脈沉?！秱摗分懈什轂a心湯方中無人參，但半夏、生姜瀉心湯均有人參，且《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》中甘草瀉心湯含人參，故推斷此方中應(yīng)有人參。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯重用甘草而成，《醫(yī)宗金鑒》云：“方以甘草命名者，取和緩之意也?！盵8]張宛秋等[9]認(rèn)為重用炙甘草是扶下后之胃虛，除客氣之逆，為強(qiáng)主弱客之法。方中甘草、大棗、人參補(bǔ)脾胃之虛，干姜溫脾陽，散寒凝，半夏降逆止嘔，黃芩、黃連清虛熱。

4 病案舉例

患者，女，53 歲，2022年4月25日急診就診。訴3年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛，伴噯氣反酸，胃納尚可，曾行胃鏡檢查示慢性胃炎，間斷門診及住院予疏肝理氣類方劑治療，腹脹未見明顯改善。近1 個月來，腹脹較前加重，伴噯氣泛酸，無惡寒發(fā)熱，時覺胸悶，無胸痛心悸，偶有咳嗽咳痰，痰黃白相間，質(zhì)稠，無鼻塞流涕，無頭痛，少許頭暈，夜間雙上肢麻痹感，口淡，喜溫，胃納可，無肢體水腫，大便偏爛色黃，無腹瀉，小便黃。舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白，脈弦細(xì)。查體：心肺查體未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。既往糖尿病、慢性胃炎病史。予完善心電圖、胸部X 線攝片、血常規(guī)、急診生化、心酶、肌鈣蛋白、肝功能均未見異常。中醫(yī)診斷：腹脹，辨證屬脾胃虛弱之痞證，予半夏瀉心湯加減，處方：法半夏、人參、大棗、厚樸、枳實各10 g，黃芩、干姜、炙甘草各5 g，黃連3 g。水煎服，每天1 劑，分2 次服。4月26日晚電話回訪患者，訴服用2 劑中藥后腹脹痛、噯氣、泛酸明顯緩解，囑患者繼續(xù)服藥治療。

5月13日二診：腹脹痛較前好轉(zhuǎn)，饑餓時加重伴反酸，進(jìn)食后緩解，時有怕冷、頭暈、乏力，夜間偶有雙上肢麻木感伴肩部冷痛，不欲飲水，無咳嗽咳痰，胃納尚可，大便爛，舌暗紅、苔白，脈細(xì)。予完善胃鏡等檢查，中藥湯劑予黃芪建中湯加人參、高良姜溫中補(bǔ)虛。處方：黃芪20 g，桂枝、人參、生姜、大棗、炙甘草、高良姜各10 g，白芍、延胡索各15 g。共7 劑，每天1 劑。

6月10日三診：服藥后覺癥狀改善，自行在藥店購買上處方服用?，F(xiàn)患者腹脹緩解，不慎飲食時偶有發(fā)作，仍少許怕冷，勞累后頭暈、乏力，偶有心悸，無胸悶胸痛，雙上肢麻木感亦稍緩，胃納尚可，大便成形，舌暗淡、苔薄白，脈細(xì)。胃鏡示慢性胃炎伴腸上皮化生，病理示胃竇、胃體、胃角黏膜慢性炎，13C 呼氣試驗幽門螺桿菌（HP）示陰性。予歸脾湯加減補(bǔ)氣健脾寧心，處方：人參、桂枝、白術(shù)、酸棗仁、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各10 g，茯苓15 g，干姜、炙甘草、木香各5 g，黃芪20 g ，龍眼肉15 g。共7 劑，每天1 劑。

后電話回訪患者，訴腹脹痛等癥狀基本緩解，食牛肉等食物后稍腹脹，余無明顯不適。

按：患者以上腹部腹脹為主訴，按之不痛，屬于中醫(yī)痞證范疇?；颊卟〕棠昃?，脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆故見噯氣泛酸、胸悶；中焦虛弱，痰濁內(nèi)生，加之氣機(jī)不暢影響肺宣發(fā)肅降功能則咳嗽咳痰，日久有化熱趨勢，故見痰黃白相間、質(zhì)稠，小便黃；頭暈、肢體麻痹感為脾氣虛弱，運化失常，不能為胃行其津液，四肢、腦竅不得水谷之氣充養(yǎng)所致；口淡、喜溫為脾胃中焦虛寒所致，故辨證為脾胃虛弱，寒熱錯雜證。其一，患者無心煩、尿黃、鼻衄、舌紅苔黃等火熱之象，又無惡寒汗出之下焦腎陽衰敗證候，故其不屬于陰陽水火失交類痞證；其二，患者脾胃虛弱未達(dá)到因不能制化水氣而成水氣旁流于肋下，水走腸間而下注等雷鳴下利、水腫、舌苔水滑之水氣痞；其三，患者脾胃之虛更未致腹中雷鳴下利頻作，完谷不化，痞利俱甚之客氣痞。因此，選用半夏瀉心湯和胃降逆、消痞散結(jié)，佐以枳實、厚樸消痞降逆兼化痰。

經(jīng)半夏瀉心湯治療后，此時以中陽虛寒為主，出現(xiàn)一派中焦陽虛不能運化水谷精微之怕冷、頭暈、乏力，夜間偶有雙上肢麻木感伴肩部冷痛，不欲飲水癥候群，予黃芪建中湯加人參、高良姜溫中補(bǔ)虛。因病程日久，連續(xù)服藥近30 劑后，諸癥得以緩解，后以歸脾湯補(bǔ)氣健脾寧心而安。

5 討論

《醫(yī)方考》[10]言：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，……以既傷之中氣，而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。”其因中焦脾胃受損，運化功能失司，氣機(jī)逆亂而成，但又因各人稟賦與脾胃虛弱程度不同而癥狀各異。若與邪熱互結(jié)則成火熱痞；若其人本腎陽不足，又與邪熱互結(jié)則成寒熱痞；若與痰濕互結(jié)則成痰氣痞；若其人中虛水飲盛則成水氣痞；若其人中焦脾胃虛盛則成客氣痞。亦如錢潢所言：“痞之為病，陰陽參錯，寒熱分爭，虛實互見，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審查之尤不易也?！盵4]因此，對于五個瀉心湯更應(yīng)知其異同，在臨床運用上做到隨證變法。

在治法上，五個瀉心湯均運用平調(diào)寒熱、和中消痞之法治療痞證，正如郝長浩等[11]所認(rèn)為經(jīng)方治療痞證均以“調(diào)和中焦”為基礎(chǔ)。大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯中用大黃瀉熱和中，唐代蘇敬在《新修本草》[12]中言大黃具有“平胃下氣，除痰實”之效，但本已脾胃虛弱，若仍用大黃等寒涼之品恐更傷脾胃，故以沸水浸泡諸藥以“取其氣，薄其味”。若表陽虛，惡寒汗出者，加附子而成附子瀉心湯以助陽氣。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯證中均有因脾胃虛弱較重滋生痰濁、水飲之邪者，故立法上以益氣和中為主，調(diào)暢氣機(jī)為輔，方中選用干姜、人參、甘草、大棗以健運脾胃，以半夏暢氣機(jī)。陶弘景《本草經(jīng)集注》[13]言半夏有“主治心下堅，下氣，消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，心下急痛堅痞”之效。此外，氣機(jī)不暢，蘊結(jié)成痞，易成虛熱，故瀉心湯中均有黃芩、黃連以清虛熱。五個瀉心湯在癥狀、病機(jī)、煎煮法上具有較大差別。見表1。

表1 五個瀉心湯比較

綜上所述，痞證雖均為中焦失調(diào)而致，但因稟賦不同而癥狀各異，故在調(diào)和中焦基礎(chǔ)上兼治之法不同。大黃黃連瀉心湯證和附子瀉心湯證屬于陰陽水火失交類痞證，大黃黃連瀉心湯證是因無邪邪熱結(jié)于心下所致火熱痞，而附子瀉心湯證是因陰陽上下失調(diào)，陽氣被郁于上，不能下達(dá)，而形成上熱下寒之寒熱痞。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯屬于脾胃不和類痞證，三者雖藥物組成上相似，癥狀上均見痞、利，但三者在病機(jī)上脾胃虛弱程度不同，半夏瀉心湯證脾胃虛弱、氣機(jī)失調(diào)較輕，其臨床特點以胃氣上逆為主，兼有腸鳴下利；生姜瀉心湯證稍重，可見腹中雷鳴，下利，兼有水氣四溢所致肋間痛、小便不利、下肢水腫；甘草瀉心湯證最重，見腹中雷鳴下利頻作，完谷不化，痞利俱甚。韋漢文等[14-16]也指出半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯證均有脾胃虛弱，但程度是依次加重。

瀉心湯類方是張仲景專為寒熱錯雜之痞證而設(shè)，經(jīng)過后世醫(yī)家不斷地臨床驗證及演化，其治療范圍也進(jìn)一步拓展，現(xiàn)代醫(yī)家多運用瀉心湯及其類方運用治療消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種疾病，其中尤以半夏瀉心湯、甘草瀉心湯及大黃黃連瀉心湯的臨床報道較多[17]。因此，在臨床運用瀉心湯類方時應(yīng)結(jié)合辨證選方而用，不必拘泥于痞證一證。