王雷

岱山縣中醫(yī)院針灸推拿科，浙江 岱山 316000

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛難忍和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。近年來，隨著人們生活方式的改變和人口結(jié)構(gòu)老齡化，KOA 發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[1]。KOA 雖然無明顯致命性，但治療不及時(shí)可存在較大的致殘風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)治療KOA 的方法主要有口服抗炎類止痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物以及手術(shù)等，可有效緩解疼痛，控制病情發(fā)展[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA 歸屬于痹證范疇，寒濕痹阻型是臨床常見證型，多由于風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞、氣滯血瘀、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利而發(fā)病，臨床多以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀法治療[3]。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種療法，具有溫通經(jīng)脈、活血止痛之功效，適用于寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)壅滯之證，如關(guān)節(jié)痹痛、肌膚不仁等病癥。本研究觀察了溫針灸聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療風(fēng)寒濕痹型KOA 的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018 版）》[4]中關(guān)于KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①持續(xù)1 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)痛；②關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，可聽到骨骼的磨擦聲；③X 線檢查見骨縫狹窄，骨縫內(nèi)液體透明、粘連；④關(guān)節(jié)液清亮，黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000 個(gè)/mL；⑤年齡≥40 歲；⑥晨僵時(shí)間不超過3 min。符合上述①③項(xiàng)，或①②③⑥項(xiàng)，或①②⑤⑥項(xiàng)，即可確診為KOA。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中骨痹診斷，辨證為寒濕痹阻證。主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重；舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；近1 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過相關(guān)治療；知情同意并自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性骨腫瘤者；合并受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重骨性粘連、強(qiáng)直者；合并受累關(guān)節(jié)感染、外傷手術(shù)史致關(guān)節(jié)畸形者；合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；存在認(rèn)知或精神障礙者。

1.5 一般資料選取2018年6月—2021年6月岱山縣中醫(yī)院收治的132 例寒濕痹阻型KOA 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各66 例。對(duì)照組男32 例，女34 例；年齡45～75 歲，平均（60.96±7.16）歲；病程4～16 個(gè)月，平均（10.51±2.80）個(gè)月。觀察組男30 例，女36 例，年齡48～76 歲，平均（62.16±7.06）歲；病程5～18 個(gè)月，平均（11.21±3.46）個(gè)月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊（南京易亨制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203355）口服，每次0.3 g，每天2 次，早晚各1 次。連續(xù)用藥4 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫針灸治療。操作方法：患者取仰臥位，用75% 乙醇對(duì)施針部位及周圍皮膚消毒，選取足三里、血海、陽陵泉、外膝眼等穴位，采用1.5 寸毫針快速進(jìn)針，進(jìn)針后取2 cm艾條點(diǎn)燃后套入針柄，控制好艾條點(diǎn)燃端與皮膚距離，以免燒傷。另取三陰交用1 寸針垂直刺入內(nèi)膝眼、陰陵泉、血海，緩緩捻轉(zhuǎn)針頭，得氣后留針30 min。每周治療3 次，持續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床癥狀評(píng)分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中癥狀分級(jí)量表對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、僵硬等進(jìn)行評(píng)分，采用4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，0 分為無癥狀，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度。②疼痛評(píng)分。采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）[6]對(duì)關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)分，無疼痛為0 分，輕度疼痛為1～4 分，中度疼痛為5～6 分，重度疼痛為7～10 分，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。③炎癥指標(biāo)。于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min、半徑10 cm，離心10 min 后取上清液置于-20 ℃冰箱中備用。檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血沉（ESR）水平。④關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。采用測(cè)角計(jì)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)ROM 值[7]。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察統(tǒng)計(jì)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。顯效：臨床癥狀緩解，70%≤癥狀積分降低＜95%；有效：臨床癥狀基本緩解，30%≤癥狀積分降低＜70%；無效：臨床癥狀未緩解，癥狀積分降低＜30%。

4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為86.36%，對(duì)照組為71.21%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較見表2。治療前，2組關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、僵硬等癥狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、僵硬評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（±s）分

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

僵硬2.66±0.412.01±0.35①2.64±0.381.53±0.29①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)6666 6666關(guān)節(jié)腫脹2.37±0.621.71±0.23①2.29±0.431.32±0.27①②關(guān)節(jié)疼痛2.46±0.332.11±0.26①2.35±0.321.29±0.24①②屈伸不利2.34±0.481.38±0.31①2.32±0.511.06±0.22①②

4.4 2組治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較見表3。治療前，2組疼痛VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組VAS 評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較（±s）分

表3 2組治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較（±s）分

組 別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)6666治療前7.05±1.366.94±1.870.4690.640治療后5.03±1.464.28±1.373.0430.003 t值8.2259.322 P＜0.001＜0.001

4.5 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較見表4。治療前，2組血清hs-CRP、IL-6、ESR 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組hs-CRP、IL-6、ESR 水平均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組上述3 項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

ESR（mm/1 h）57.26±8.4651.07±7.43①55.95±8.3847.09±7.34①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)6666 6666 hs-CRP（mg/L）24.12±3.3221.32±2.29①23.79±3.4117.98±2.94①②IL-6（pg/mL）6.46±1.985.75±1.31①6.08±1.344.97±1.03①②

4.6 2組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 值比較見表5。治療前，2組膝關(guān)節(jié)ROM 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組膝關(guān)節(jié)ROM 值均較治療前增加（P＜0.05），且觀察組膝關(guān)節(jié)ROM 值高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 值比較（±s）°

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 值比較（±s）°

組 別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)6666治療前74.93±12.3473.96±11.570.4660.642治療后101.84±13.56107.49±13.792.7370.019 t值11.92415.133 P＜0.001＜0.001

4.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表6。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，對(duì)照組為10.61%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

KOA 是一種臨床常見的慢性、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，功能障礙及關(guān)節(jié)畸形，病理變化最初發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，逐漸侵犯軟骨下骨板及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，以關(guān)節(jié)面及其邊緣的軟骨變性以及新骨形成為主要特征[8]。KOA 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，發(fā)病與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、自身免疫反應(yīng)、代謝、遺傳和退行性病變等因素有關(guān)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾，影響日常生活[9]。目前，對(duì)于KOA 的治療尚無統(tǒng)一定論，西醫(yī)治療KOA 以抗炎鎮(zhèn)痛類藥物為主，可起到緩解疼痛、延緩病情進(jìn)展的效果[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA 多由于風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣滯血瘀、關(guān)節(jié)痹阻不通[11]。寒濕痹阻型是KOA 常見證型之一，其病機(jī)關(guān)鍵在于素體虛弱，正氣不足，風(fēng)、寒、濕邪合邪為病，但以寒邪為主侵襲機(jī)體，滯留膝部，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生疼痛，發(fā)為本病。治療當(dāng)以祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛為原則。中醫(yī)治療KOA 歷史悠久，主要有中藥內(nèi)服和外治療法，如針刺、灸法、推拿等。外治法操作簡便、經(jīng)濟(jì)成本低、不良反應(yīng)少、患者耐受性好，已廣泛應(yīng)用于KOA 的臨床治療。溫針灸療法是艾灸與針刺法的有機(jī)結(jié)合，經(jīng)毫針針刺后，在針柄加置艾條，點(diǎn)燃后使其熱力通過針身傳至體內(nèi)，以達(dá)到治療疾病的效果[12]。本次治療選取足三里、血海、陽陵泉、外膝眼等穴，其中足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，同時(shí)也是胃下合穴，具有燥化脾濕、生發(fā)胃氣的作用；血海穴為足太陰脾經(jīng)腧穴，針刺該穴可發(fā)揮調(diào)和氣血、宣通下焦、行氣活血之功效；陽陵泉穴為筋之會(huì)穴，有除風(fēng)寒祛濕熱、舒筋通絡(luò)之功；外膝眼具有活血通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)之功效。諸穴相配，共奏祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效。而溫針灸則采用艾葉燃燒將熱力通過針身傳至體內(nèi)，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，適用于寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)痹阻之證，對(duì)寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)病尤其適用。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率、ROM 值均高于對(duì)照組，各癥狀及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示溫針灸可緩解KOA 患者臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床療效肯定。

hs-CRP 是一種非常敏感的全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)其分泌增加。IL-6 是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，主要來源于軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，可反映軟骨損傷程度。ESR 是紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度，能夠反映慢性炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6、ESR 水平均低于治療前及對(duì)照組，說明溫針灸可通過下調(diào)炎癥因子水平，從而緩解KOA 患者的炎性反應(yīng)，提高臨床治療效果。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說明溫針灸對(duì)寒濕痹阻型KOA 患者安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。