應(yīng)肖蓉，袁芳杰

岱山縣中醫(yī)院，浙江 岱山 316200

糖尿病前期（PDM）是指血糖水平超出正常范圍但尚未達到糖尿?。―M）診斷標準的糖代謝異常狀態(tài)[1]。PDM 的危險因素包括飲酒、高血壓病、腹型肥胖等[2]。積極有效的干預(yù)措施有望降低PDM 進展成DM 的風(fēng)險。改變生活方式和飲食習(xí)慣是預(yù)防PDM向DM 轉(zhuǎn)變的有效方法之一，但仍有部分患者效果欠佳[3]。PDM 歸屬于中醫(yī)學(xué)脾癉、消渴等范疇，中醫(yī)學(xué)認為，脾虛濕盛證是其常見證型[4]。耳穴壓豆是中醫(yī)外治療法，臨床治療PDM 療效良好、不良反應(yīng)少，有研究表明，耳穴壓豆聯(lián)合生活方式干預(yù)可較好地改善2 型DM 患者的血糖和血脂水平[5]。趙智明等[6]研究顯示，針刺可改善PDM 患者的胰島素抵抗狀況。為提高臨床療效，筆者采用針刺背俞穴聯(lián)合耳穴壓豆治療PDM 脾虛濕盛證，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中國成人2 型糖尿病預(yù)防的專家共識》[7]中PDM 的診斷標準。葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果提示：空腹血糖（FBG）5.6～6.9 mmol/L，餐后2 h 血糖（P2hBG）7.8～11.0 mmol/L。

1.2 辨證標準參考《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》[8]辨為脾虛濕盛證。癥見形體肥胖，腹部增大，倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或口膩，舌淡、邊有齒痕、苔白或膩，脈濡緩。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡18～70 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準精神疾病患者；參與研究前1 個月內(nèi)接受過降糖藥物或胰島素治療；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾??；哺乳期及妊娠期婦女。

1.5 一般資料選擇2019年2月—2020年2月在岱山縣中醫(yī)院治療的60 例PDM 脾虛濕盛證患者，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各30 例。干預(yù)組男17 例，女13 例；年齡29～65 歲，平均（48.56±3.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～32，平均26.16±2.03。對照組男19 例，女11 例；年齡27～63 歲，平均（47.52±3.27）歲；BMI 24～31，平均25.89±2.11。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)岱山縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，編號為[2019]倫審第（03）號。

2 治療方法

2組均給予健康宣教和生活方式干預(yù)（飲食干預(yù)、運動干預(yù)）。向患者宣講PDM 管理方法、DM 預(yù)防措施、DM 發(fā)病前兆等。囑患者治療期間減少高糖、高鹽、高脂食物攝入，每天攝入總熱量較治療前減少400～500 kcal。每周保證中等強度運動150 min，運動包括健步走、慢跑、騎自行車等。

2.1 對照組給予耳穴壓豆治療。選取耳穴內(nèi)分泌、胰、膽、三焦、脾、胃。常規(guī)消毒耳廓，使用王不留行籽耳貼貼敷在上述穴位并固定，稍施壓力按壓，至患者有酸脹發(fā)熱感，后囑其自行按壓。每天按壓3次，每個穴位按壓2 min，雙側(cè)交替貼敷3 d。治療2 個月。

2.2 干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺背俞穴治療。患者取俯臥位，用規(guī)格為0.25 mm×40 mm 的一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺背俞穴。選穴：肺俞、脾俞、肝俞、胰俞、腎俞。以30°角進針，斜刺肺俞至得氣，行瀉法；以45°角進針，斜刺脾俞至得氣，行補法；直刺肝俞至得氣，行瀉法；以45°角進針，斜刺胰俞至得氣，行平補平瀉法；直刺腎俞至得氣，行補法。留針30 min，隔天治療1 次，每周3 次，治療2 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前后參照文獻[9]中的證候分級評分方法，將形體肥胖、腹部增大、倦怠乏力、納呆便溏、口淡無味或口膩按癥狀無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分。各項得分相加即為中醫(yī)證候總積分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。③血糖指標。治療前后檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、FBG、P2hBG 水平。④胰島功能指標。治療前后采用化學(xué)發(fā)光法檢測空腹胰島素（FINS）、空腹C 肽（FCP）水平。參照文獻[10]計算胰島素敏感指數(shù)（ISI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）， ISI=In[1/（FBG×FINS）]， HOMA-IR=（FINS×FBG）/22.5。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療2 個月后，參考文獻[9]制定。臨床治愈：中醫(yī)證候總積分降低＞95%，F(xiàn)BG、P2hBG、HOMA-IR 下降至正常范圍；顯效：中醫(yī)證候總積分降低70%～95%，F(xiàn)BG、P2hBG 水平降低＞40%，HOMA-IR 降低＞30%；有效：中醫(yī)證候總積分降低30%～69%，F(xiàn)BG、P2hBG 水平降低20%～40%，HOMA-IR 降低10%～30%；無效：未達到上述標準?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后，干預(yù)組臨床療效總有效率86.67%，高于對照組63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2組形體肥胖、腹部增大、倦怠乏力、納呆便溏、口淡無味或口膩積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組形體肥胖、腹部增大、倦怠乏力、納呆便溏、口淡無味或口膩積分均較治療前降低，干預(yù)組形體肥胖、腹部增大、倦怠乏力、納呆便溏、口淡無味或口膩積分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2組治療前后血糖指標比較見表3。治療前，2組HbA1c、FBG、P2hBG 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組HbA1c、FBG、P2hBG 水平均較治療前降低，干預(yù)組HbA1c、FBG、P2hBG 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血糖指標比較（±s）

表3 2組治療前后血糖指標比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別干預(yù)組對照組t值P值例數(shù)3030 HbA1c（%）治療前6.21±0.476.23±0.400.1770.860治療后8.23±0.92①9.04±0.98①3.3010.002治療后5.90±0.19①6.04±0.24①2.5050.015 FBG（mmol/L）治療前6.43±0.856.39±0.670.2020.840治療后5.84±0.56①6.13±0.42①2.2690.027 P2hBG（mmol/L）治療前9.64±0.849.57±1.000.2940.770

4.5 2組治療前后胰島功能指標比較見表4。治療前，2組FINS、FCP 水平及ISI、HOMA-IR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組FINS、FCP 水平及ISI、HOMA-IR 均較治療前降低，干預(yù)組FINS、FCP 水平及ISI、HOMA-IR 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后胰島功能指標比較（±s）

表4 2組治療前后胰島功能指標比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別干預(yù)組對照組t值P值例數(shù)3030 FINS（mU/L）治療前9.46±2.139.75±2.780.4540.652治療后1.14±0.16①1.32±0.23①3.519＜0.001治療后8.54±2.42①7.26±2.18①2.1520.036 FCP（ng/mL）治療前4.98±0.775.06±0.890.2940.770治療后3.56±0.32①2.89±0.46①4.407＜0.001 ISI治療前4.68±0.334.74±0.430.6010.550治療后4.11±0.22①4.54±0.18①8.286＜0.001 HOMA-IR治療前1.61±0.431.59±0.290.2280.821

5 討論

PDM 無特異性癥狀，采取減輕胰島素抵抗、控制血糖及血脂等措施干預(yù)PDM，可以延緩病情進展，改善疾病轉(zhuǎn)歸[11]。PDM 歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴、脾癉等范疇，中醫(yī)學(xué)認為，本病病機與先天稟賦不足、嗜食肥甘厚味及情志失調(diào)有關(guān)，主要病位在脾、胃，累及肝、腎。脾虛濕盛證是PDM 的常見證型，脾主運化，脾虛失運則水濕內(nèi)停，形成脾虛濕盛證，治療應(yīng)以健脾化濕為主。

楊琦等[12]對耳穴壓豆聯(lián)合中藥治療PDM 進行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓單用或聯(lián)用均有明顯療效。內(nèi)分泌紊亂是PDM 發(fā)展為DM 的重要原因，耳穴中的內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌和生理功能；刺激胰、膽穴可改善胰腺功能、調(diào)節(jié)糖代謝；三焦穴屬氣穴，刺激此穴可以調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機升降，助脾運化水濕；脾、胃穴可以健脾、行氣、化濕，與內(nèi)分泌、三焦穴等合用可增強療效。針刺治療無胃腸道負擔(dān)，安全性高，具有降糖、降脂、改善胰島素抵抗的作用[13]。背俞穴為五臟六腑之氣輸注的要穴，可以調(diào)節(jié)臟腑功能、振奮人體正氣。PDM 患者脾氣虧虛、濕邪偏盛，不能運化水谷精微，針刺脾俞穴可健脾益氣，運化水濕；肺俞穴是治療DM 的特效穴，肺主氣，脾失健運會導(dǎo)致肺失宣降，針刺肺俞穴可以宣調(diào)肺氣，助脾運化水谷之氣輸布全身，繼而提高胰腺功能、消化吸收功能，改善腸胃功能；肝主疏泄，肝氣舒暢則脾健運，針刺肝俞穴可以幫助脾虛濕盛者外輸水濕之氣；胰俞穴主治脾胃病，針刺此穴可養(yǎng)胰健脾、調(diào)和腸胃。脾虛濕盛者易損腎陽，脾的運化需要腎陽推動，腎陽不足會加重水濕代謝異常，針刺腎俞穴可以強壯腎氣，助水濕代謝。不同針刺手法的作用不同，肺俞、肝俞、胰俞行瀉法，主要是基于PDM 患者脾胃失和、氣滯肝郁的病機特點，運用瀉法以宣調(diào)肺氣、健脾和胃，使肝氣條達；脾俞、腎俞行補法，主要是基于PDM 患者脾氣虛，累及腎陽的特點，利用補法以健脾強腎。

本研究結(jié)果顯示，治療后，干預(yù)組臨床療效總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組。提示在耳穴壓豆基礎(chǔ)上加用針刺背俞穴治療PDM 脾虛濕盛證可提升臨床療效，進一步緩解患者的臨床癥狀。HbA1c、FBG、P2hBG 可以全方位監(jiān)測PDM 患者的血糖變化，評價病情進展。FCP 可反映胰島β細胞的分泌功能，且不易被肝臟降解，準確性較高，ISI、HOMA-IR 可用于評價胰島功能。有研究指出，PDM 患者胰島功能顯著降低[14]。治療后，干預(yù)組HbA1c、FBG、P2hBG、FINS、FCP、ISI、HOMA-IR均較對照組改善更明顯。提示針刺背俞穴聯(lián)合耳穴壓豆治療可以進一步改善PDM 患者的血糖和胰島功能指標。動物實驗研究顯示，針刺DM 大鼠脾俞、胰俞穴可以調(diào)節(jié)血清炎性因子、胰島素受體底物-1、葡萄糖轉(zhuǎn)運體-4 蛋白表達，降低FBG 水平和HOMA-IR[15]。鮮淼等[16]通過針刺脾俞、腎俞穴，有效控制DM 大鼠的血糖。上述研究均提示，針刺背俞穴對改善PDM 患者的血糖和胰島功能有積極作用。

綜上所述，針刺背俞穴聯(lián)合耳穴壓豆治療PDM脾虛濕盛證可以提高臨床療效，有效控制患者的血糖，改善胰島功能，適用于預(yù)防PDM 進展，值得臨床借鑒。但本研究樣本量較小，還需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明研究結(jié)果，未來將開展多中心的前瞻性研究，深入探討預(yù)防PDM 向DM 轉(zhuǎn)化的治療方案。