陳難，李亞琴，宋亞麗

鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450000

受長期重力及孕期激素的影響，孕產(chǎn)婦盆底組織易出現(xiàn)松弛，分娩時(shí)胎兒巨大、產(chǎn)程延長等可導(dǎo)致盆底組織損傷，引起子宮脫垂[1]。電刺激生物反饋療法是治療子宮脫垂的常規(guī)療法，可增強(qiáng)盆底肌肌力，緩解局部肌肉松弛，減輕子宮脫垂，安全性良好[2]。子宮脫垂歸屬于中醫(yī)學(xué)陰挺范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣虛貫穿產(chǎn)后陰挺始終，生產(chǎn)時(shí)用力過度，氣虛下陷，使維系子宮的胞絡(luò)受損，致子宮下脫。子宮長期脫出陰道口外，易受濕熱之邪侵襲，或產(chǎn)后過早體力勞動，勞倦傷脾，脾虛氣弱，濕濁之邪易生，濕易兼熱，濕熱下注并伴氣虛[3]。應(yīng)以清熱祛濕治其標(biāo)，健脾益氣治其本。四妙散出自《成方便讀》，是治療濕熱下注證的要方，具有清熱祛濕之功。本研究在四妙散基礎(chǔ)上加味知母，增強(qiáng)黃柏清熱瀉火之效，地榆解毒涼血，馬齒莧、蒲公英解毒通淋，柴胡、升麻升陽舉陷，結(jié)合大劑量黨參、黃芪補(bǔ)氣升陽，標(biāo)本兼治。本研究觀察四妙散加味聯(lián)合電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⒆C的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。小腹下墜隱痛，陰道口有物脫出，持重、站立則脫出加重，臥床休息可縮復(fù)還納。盆腔器官脫垂定量分度法分度標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸下垂至坐骨棘平面之下為Ⅰ度，子宮頸下垂至陰道口但宮頸與處女膜緣距離＜1 cm 為Ⅱ度[5]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中陰挺的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為濕熱下注證。主癥：小腹下墜感，陰道有物脫出；次癥：黃水淋漓，小便短黃、灼熱刺痛；舌脈象：舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45 歲；產(chǎn)后42 d 入院復(fù)查時(shí)確診；單胎妊娠；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)先天性宮頸延長等生殖、泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常；產(chǎn)后陰道持續(xù)出血、惡露未凈；合并陰道急性炎癥、宮頸潰瘍；合并心腦血管、造血系統(tǒng)等功能障礙；有神經(jīng)、精神疾病史；產(chǎn)前存在子宮脫垂。

1.5 一般資料選取2021年6月—2022年6月在鄭州市婦幼保健院治療的104 例產(chǎn)后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⒆C患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52 例。觀察組年齡23～42 歲，平均（30.58±4.07）歲；初產(chǎn)28 例，經(jīng)產(chǎn)24 例；經(jīng)陰道分娩45 例，剖宮產(chǎn)7 例；孕期體質(zhì)量增加＞12.5 kg 者27 例；產(chǎn)后42 d 體質(zhì)量指數(shù)＞25 者14 例；第二產(chǎn)程延長4 例，巨大兒4 例，產(chǎn)后出血3 例；Ⅰ度脫垂39 例，Ⅱ度脫垂13 例。對照組年齡22～41 歲，平均（29.75±3.92）歲；初產(chǎn)26 例，經(jīng)產(chǎn)26 例；經(jīng)陰道分娩47 例，剖宮產(chǎn)5 例；孕期體質(zhì)量增加＞12.5 kg 者25 例；產(chǎn)后42 d 體質(zhì)量指數(shù)＞25 者13 例；第二產(chǎn)程延長6 例，巨大兒3 例，產(chǎn)后出血4 例；Ⅰ度脫垂42 例，Ⅱ度脫垂10 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予電刺激生物反饋療法治療。選擇神經(jīng)肌肉刺激治療儀（法國PHENIX，型號USB4），治療前囑患者排空膀胱，暴露外陰部，常規(guī)消毒后將電極置于陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)脈沖寬度為320～740 μs，頻率為8～33 Hz，使盆底肌肉被動收縮，誘導(dǎo)盆底肌肉神經(jīng)反射，每次20 min，每周2 次，3 周為1 個(gè)療程，月經(jīng)期停止治療，共治療3 個(gè)療程。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙散加味治療。處方：黨參、黃芪各60 g，馬齒莧、蒲公英各30 g，懷牛膝、薏苡仁、升麻、柴胡各15 g，蒼術(shù)、黃柏、知母、地榆各12 g。每天1 劑，水煎至400 mL，分早晚2 次服用，每次200 mL。隨癥加減：尿潴留者加覆盆子、桑螵蛸；胸脅脹悶者加延胡索、三七。3 周為1 個(gè)療程，月經(jīng)期停止治療，治療3 個(gè)療程，每個(gè)療程治療結(jié)束后復(fù)診調(diào)整處方。

2組治療后均隨訪6 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前后進(jìn)行計(jì)分。小腹下墜感：無計(jì)0 分，偶有發(fā)生計(jì)1 分，時(shí)有發(fā)生計(jì)2 分，頻繁發(fā)生計(jì)3 分；陰道有物脫出：無計(jì)0 分，劇烈運(yùn)動時(shí)感到陰道內(nèi)有物下墜計(jì)1 分，持續(xù)行走時(shí)感到陰道內(nèi)有物下墜計(jì)2 分，站立時(shí)感到陰道內(nèi)有物下墜計(jì)3 分；黃水淋漓：無計(jì)0 分，微黃、微稠計(jì)1 分，色黃、質(zhì)稠計(jì)2 分，色黃如膿計(jì)3 分；小便短黃：無計(jì)0 分，稍短、微黃計(jì)1 分，量少、色黃計(jì)2 分，點(diǎn)滴棕黃計(jì)3 分；小便灼熱刺痛：無計(jì)0 分，稍有不適計(jì)1 分，可以忍受計(jì)2 分，難以忍受計(jì)3 分。各項(xiàng)癥狀積分之和為中醫(yī)證候總分，分值范圍0～15 分。③盆底肌肌力及盆底肌電壓。治療前后采用Oxford 骨盆底肌力評分評估盆底肌肌力，分為0、1、2、3、4、5 級，其中0 級為無任何收縮，5 級為較強(qiáng)且有力的收縮[7]。指導(dǎo)患者做提肛及收縮陰道動作，通過神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測盆底肌電壓變化，電壓越高提示肌張力越強(qiáng)，記錄盆底肌電壓最大值及平均值。④不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄治療期間陰道腫脹、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療后隨訪6 個(gè)月，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。治愈：小腹下墜感、黃水淋漓、小便短黃、小便灼熱刺痛等癥狀消失，子宮恢復(fù)正常位置，6 個(gè)月未復(fù)發(fā)；有效：上述癥狀緩解，子宮向上回納但未回納至正常位置；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組臨床療效總有效率100%，高于對照組88.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2組小腹下墜感、陰道有物脫出、黃水淋漓、小便短黃、小便灼熱刺痛積分及中醫(yī)證候總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組小腹下墜感、陰道有物脫出、黃水淋漓、小便短黃、小便灼熱刺痛積分及中醫(yī)證候總分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組上述5 項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P 值0.338＜0.0010.245＜0.0010.322＜0.0010.444＜0.0010.542＜0.0010.218＜0.001項(xiàng)目小腹下墜感陰道有物脫出黃水淋漓小便短黃小便灼熱刺痛總分時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（例數(shù)=52）1.87±0.350.62±0.13①1.69±0.300.58±0.11①1.09±0.210.34±0.06①1.24±0.280.45±0.10①1.11±0.260.41±0.08①7.01±1.102.40±0.58①對照組（例數(shù)=52）1.80±0.391.05±0.21①1.62±0.311.04±0.20①1.05±0.200.61±0.12①1.20±0.250.75±0.14①1.08±0.240.66±0.13①6.75±1.044.11±0.97①t 值0.96312.5551.17014.5330.99514.5120.76812.5740.61111.8101.23910.911

4.4 2組治療前后盆底肌肌力及盆底肌電壓比較見表3。治療前，2組盆底肌肌力、盆底肌電壓最大值及盆底肌電壓平均值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組盆底肌肌力、盆底肌電壓最大值及盆底肌電壓平均值均較治療前升高（P＜0.05），觀察組盆底肌肌力、盆底肌電壓最大值及盆底肌電壓平均值均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后盆底肌肌力及盆底肌電壓比較（±s）

表3 2組治療前后盆底肌肌力及盆底肌電壓比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)5252盆底肌肌力（級）治療前0.98±0.181.03±0.191.3780.171治療后18.21±2.96①13.49±2.24①9.169＜0.001治療后3.91±0.61①3.02±0.57①7.687＜0.001盆底肌電壓最大值（μV）治療前7.15±1.057.36±1.170.9630.338治療后26.30±4.19①18.22±3.36①10.849＜0.001盆底肌電壓平均值（μV）治療前3.30±0.673.51±0.701.5630.121

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，觀察組出現(xiàn)1 例陰道腫脹、3 例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%（4/52），對照組出現(xiàn)2 例陰道腫脹，不良反應(yīng)發(fā)生率3.85%（2/52）。2組不良反應(yīng)均未經(jīng)特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.674＞0.05）。

5 討論

西醫(yī)臨床治療子宮脫垂的常用療法有手術(shù)、盆底肌肉訓(xùn)練、電刺激生物反饋等。其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大，一般用于Ⅲ度及以上的子宮脫垂。電刺激生物反饋療法能通過電流刺激盆底肌肉群，提高神經(jīng)肌肉興奮性，增加盆底肌肉群血液循環(huán)，將電刺激生物反饋療法用于子宮脫垂術(shù)后患者，可促使盆底盡快恢復(fù)承托功能，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，療效良好且安全性高[8]。近年來，中醫(yī)藥治療子宮脫垂、盆底功能障礙等疾病的效果已得到臨床認(rèn)可[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生產(chǎn)損傷或產(chǎn)后過勞，氣血大傷，脾氣虛損，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕留滯體內(nèi)，濕邪郁久化熱，循經(jīng)下擾，則下焦?jié)駸幔掳}不利。子宮脫垂于陰道口外，濕熱邪毒易入侵，蘊(yùn)結(jié)于下。故氣虛下陷、濕熱下注均為陰挺的重要病機(jī)。四妙散是治療下焦?jié)駸嶙C的常用方劑，方中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，善清下焦?jié)駸幔n術(shù)燥濕健脾，薏苡仁清熱利濕，懷牛膝補(bǔ)肝腎、逐瘀通經(jīng)。本研究針對陰挺濕熱下注證的病因病機(jī)，加味知母清熱瀉火，馬齒莧、蒲公英清熱解毒、利尿通淋，地榆解毒涼血，以增強(qiáng)四妙散清熱解毒之功。又因產(chǎn)后元?dú)獯髠獮闅庵?，氣虛久而營血虧，故重用黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，使全方清濕熱又不傷氣血，還可補(bǔ)氣升陽；加柴胡、升麻升陽舉陷，以提升下陷之中氣。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏清熱利濕、補(bǔ)氣升陷之功。藥理學(xué)研究表明：鈣離子濃度升高是肌肉收縮的必備條件，馬齒莧中的馬齒莧多糖可增加細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，促進(jìn)肌肉收縮，利于子宮脫垂恢復(fù)[10]；黃芪水提液有抗氧化作用，可增強(qiáng)骨骼肌收縮力，減輕疲勞[11]；黨參能興奮大鼠結(jié)腸肌，增強(qiáng)肌緊張[12]；升麻中含有的三萜皂苷具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌等藥理作用，可增強(qiáng)大鼠離體子宮興奮性，促進(jìn)子宮收縮[13]；懷牛膝能顯著興奮未孕大鼠子宮平滑肌峰電活動，發(fā)揮類似于催產(chǎn)素的作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對照組。提示四妙散加味聯(lián)合電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⒆C，可有效緩解患者的臨床癥狀，臨床療效較好。有研究顯示，盆底肌肌力減弱、不能托舉子宮是形成子宮脫垂的根本原因[15]。治療后，觀察組盆底肌肌力、盆底肌電壓最大值及盆底肌電壓平均值均高于對照組。提示在電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⒆C基礎(chǔ)上加用四妙散加味，能進(jìn)一步增強(qiáng)盆底肌肌力，促進(jìn)子宮回納。治療期間，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示本研究所用療法安全性良好。

綜上所述，四妙散加味聯(lián)合電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⒆C效果顯著，可提升患者的盆底肌肌力，促進(jìn)子宮回納，不良反應(yīng)少。