楊曉風(fēng)，劉苓霜，姜怡，沈麗萍，阮廣欣，郭慧茹，單孟俊，尹菊花

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

癌因性疲乏（CRF）是指腫瘤及腫瘤治療導(dǎo)致的一種主觀的、持續(xù)的乏力感。其無(wú)法通過(guò)休息緩解，隨時(shí)間延長(zhǎng)而改善的效果不明顯，具有潛在致殘性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于CRF 發(fā)病機(jī)制尚不明確，針對(duì)乏力的治療藥物如精神興奮劑、激素等的療效十分有限，且不良反應(yīng)明顯[2]。運(yùn)動(dòng)是經(jīng)一級(jí)證據(jù)支持對(duì)CRF 有效的干預(yù)措施，但目前臨床中尚未形成統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)處方[3]。肺癌術(shù)后CRF 歸屬于中醫(yī)學(xué)積聚、虛勞等范疇。研究顯示，肺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證型分布以虛證為主，肺脾氣虛證最為多見(jiàn)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌患者肺氣素虛，經(jīng)手術(shù)耗傷，加之放、化療耗損脾胃之氣，久病及腎，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟虛損。研究顯示，在國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘教授扶正治癌理論指導(dǎo)下，辨證治療有助于改善肺癌術(shù)后患者的疲勞癥狀[5]。針對(duì)肺癌術(shù)后患者肺脾氣虛、余毒尚存的病機(jī)特點(diǎn)，劉苓霜教授以四君子湯為基礎(chǔ)方自擬益氣健脾補(bǔ)腎方，可調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)，氣血調(diào)暢則正氣得復(fù)，疲乏癥狀得以改善。易筋經(jīng)導(dǎo)引為傳統(tǒng)的中醫(yī)養(yǎng)生術(shù)，可增長(zhǎng)氣力、養(yǎng)生防病。劉苓霜在中藥湯劑治療基礎(chǔ)上，提出“身心同調(diào)”治療肺癌術(shù)后CRF 的理念，觀察易筋經(jīng)導(dǎo)引聯(lián)合益氣健脾補(bǔ)腎方治療肺癌術(shù)后CRF 肺脾氣虛證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①參考文獻(xiàn)[6]，經(jīng)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性支氣管肺癌。TNM 分期為Ⅰa～Ⅲa 期[7]。②參照文獻(xiàn)[8]診斷為CRF。確診為惡性腫瘤的患者，疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間＞2 周，同時(shí)伴有以下癥狀中的5 個(gè)及以上：全身無(wú)力或肢體沉重；不能集中注意力；缺乏激情，情緒低落，興趣減退；失眠或嗜睡；休息后感到精力未能恢復(fù)；活動(dòng)困難；存在負(fù)面的情緒反應(yīng)，如悲傷、挫折感；不能完成原先勝任的日?；顒?dòng)；短期記憶減退；疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9-10]，結(jié)合筆者臨床觀察辨為肺脾氣虛證。癥見(jiàn)神疲乏力，倦怠懶言，胸悶氣短，咳嗽痰多，食少納呆，頭項(xiàng)或四肢沉重，面色少華，自汗，情緒不寧，健忘，多夢(mèng)易醒或嗜睡，大便溏薄或無(wú)力，舌淡胖或有齒印、苔薄白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后未行放化療或已完成術(shù)后放化療1 個(gè)月以上；年齡18～75 歲；體力狀況評(píng)分（PS）≤2 分；無(wú)心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾?。灰庾R(shí)清楚；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期生存期＜6 個(gè)月；妊娠期或哺乳期婦女；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；患有不易控制的精神疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；依從性差，影響研究有效性和安全性評(píng)價(jià)者；在療程未結(jié)束時(shí)退出試驗(yàn)、失訪或死亡者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)在治療過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者；治療期間因病情需要合并使用免疫調(diào)節(jié)制劑等，影響療效觀察者。

1.7 一般資料選取2019年5月—2020年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院治療的76 例肺癌術(shù)后CRF 肺脾氣虛證患者，使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按密閉信封法以1∶1 比例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各38 例。其中2 例（對(duì)照組、治療組各1 例）因治療期間發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進(jìn)行抗腫瘤治療而剔除；6 例（對(duì)照組4 例，治療組2 例）因入組后遵照患者意愿合并使用免疫調(diào)節(jié)制劑，影響療效觀察而剔除；2 例（對(duì)照組1 例，治療組1 例）因依從性較差，未能按時(shí)復(fù)診或完成治療周期而脫落。最終納入治療組34 例，對(duì)照組32 例。治療組男18 例，女16 例；平均年齡（61.97±7.65）歲；病理類型：腺癌30 例，鱗癌4 例；有化療史25 例；有放療史2 例；距末次治療平均時(shí)間（22.47±13.39）個(gè)月。對(duì)照組男15 例，女17 例；平均年齡（61.13±8.93）歲；病理類型：腺癌29 例，鱗癌3 例；有化療史26 例；有放療史3 例；距末次治療平均時(shí)間（19.56±14.71）個(gè)月。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予益氣健脾補(bǔ)腎方治療。處方：生黃芪、石上柏、石見(jiàn)穿各30 g，茯苓、淫羊藿、黃精、白花蛇舌草、山慈菇、雞內(nèi)金各15 g，生白術(shù)、陳皮各9 g。隨癥加減：頭項(xiàng)、四肢沉重者加葛根、金雀根、雞血藤；情緒不寧者加柴胡、白芍、郁金。每天1 劑，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科中藥房統(tǒng)一煎煮，每劑煎取藥汁320 mL，分別于早、晚飯后0.5 h 溫服。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予易筋經(jīng)導(dǎo)引治療。使用新編易筋經(jīng)導(dǎo)引法，包含預(yù)備勢(shì)、韋馱獻(xiàn)杵第一勢(shì)、韋馱獻(xiàn)杵第二勢(shì)、摘星換斗勢(shì)、出爪亮翅勢(shì)、倒拽九牛尾勢(shì)、三盤落地勢(shì)和收勢(shì)共8 個(gè)動(dòng)作?；颊咄瓿? 次集體課程，每周1 次。首次課程時(shí)給予患者易筋經(jīng)相關(guān)學(xué)習(xí)資料（包括動(dòng)作圖譜、同步動(dòng)作示范視頻和動(dòng)作指令音頻）。非集體課程時(shí)，患者每天于合適的場(chǎng)地進(jìn)行30 min 的易筋經(jīng)導(dǎo)引，記錄《易筋經(jīng)導(dǎo)引自評(píng)表》，自評(píng)表在課程結(jié)束后上交。研究過(guò)程中，通過(guò)收集《易筋經(jīng)導(dǎo)引自評(píng)表》，評(píng)估在集體課程中患者對(duì)導(dǎo)引動(dòng)作的熟悉程度，判斷依從性。若每周自評(píng)表中易筋經(jīng)導(dǎo)引完成天數(shù)＜4 d，或缺席集體課程＞2 次，判定為依從性差。

2組均治療2 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疲乏程度。治療前后使用多維度疲乏癥狀量表-簡(jiǎn)表（MFSI-SF）評(píng)估疲乏程度，量表包括一般疲乏、情緒疲乏、身體疲乏、心理疲乏及活力評(píng)分，前4 個(gè)維度得分相加為疲乏總分（0～84 分），分值越高表示疲乏程度越重。活力評(píng)分（0～30 分）越高，表示日常生活中越富活力[11]。②生活質(zhì)量。治療前后使用肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-L）評(píng)估生活質(zhì)量，量表包括生理狀況（PWB）、 社會(huì)/家庭狀況（SWB）、 情感狀況（EWB）、功能狀況（FWB）及肺癌相關(guān)癥狀（LCS）5 個(gè)領(lǐng)域共36 個(gè)條目，每個(gè)條目按一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常5 個(gè)等級(jí)評(píng)分，正向條目計(jì)0～4 分，逆向條目計(jì)4～0 分。將原始分查表轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分越高表明生活質(zhì)量越好[12]。③細(xì)胞免疫功能。治療前后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷細(xì)胞（NK）水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中免疫功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。提高：指標(biāo)水平較治療前升高≥10%，或由異常恢復(fù)到正常；下降：指標(biāo)水平較治療前降低≥10%，或由正常轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓?；穩(wěn)定：指標(biāo)水平較治療前升高或降低＜10%，或維持在正常范圍。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合偏態(tài)分布時(shí)，用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后MFSI-SF 評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療前，2組MFSI-SF 各維度評(píng)分及疲乏總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組一般疲乏、情緒疲乏、身體疲乏、心理疲乏評(píng)分及疲乏總分均較治療前降低，活力評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組一般疲乏、身體疲乏、心理疲乏評(píng)分及疲乏總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），活力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組情緒疲乏評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后MFSI-SF 評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

4.2 2組治療前后FACT-L 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2組FACT-L 各領(lǐng)域評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組PWB、EWB、FWB、LCS 評(píng)分，總分，以及治療組SWB 評(píng)分均較治療前升高，治療組PWB、EWB、FWB、LCS 評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組SWB 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后FACT-L 評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

4.3 2組治療后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。治療后，血清CD3+水平治療組提高率14.71%，對(duì)照組提高率0。CD4+/CD8+值治療組提高率32.35%，對(duì)照組提高率12.50%。血清NK 水平治療組提高率14.71%，對(duì)照組提高率15.63%。治療組血清CD3+水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組CD4+/CD8+值及血清NK 水平改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組治療后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較例（%）

5 討論

根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南定義，CRF 包含軀體、情感、認(rèn)知3 個(gè)方面主觀的疲乏感。對(duì)于肺癌術(shù)后患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后放化療引起的神經(jīng)疼痛、氣促、食欲下降、焦慮及抑郁等生理不適均可誘發(fā)及加重乏力癥狀[13]。CRF 病程長(zhǎng)，易反復(fù)，影響患者的康復(fù)效果甚至治療進(jìn)程。有研究表明，中醫(yī)藥治療可調(diào)補(bǔ)臟腑虛損，改善CRF 患者的疲乏癥狀，提升其生活質(zhì)量[14]。劉苓霜教將非藥物療法與藥物療法有機(jī)結(jié)合，提出“身心同調(diào)”的治療理念，通過(guò)易筋經(jīng)導(dǎo)引聯(lián)合中藥湯劑治療肺癌術(shù)后CRF，旨在進(jìn)一步提高療效。

肺癌術(shù)后CRF 歸屬于中醫(yī)學(xué)積聚、虛勞范疇?！独硖撛b》曰：“治虛有三本，肺、脾、腎是也?！狈伟┗颊哒龤馓澨?，臟腑失和，邪氣乘虛而入，日久形成積聚。又經(jīng)藥毒損耗脾胃之氣，久病及腎，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟虛損，正氣難復(fù)，因病成勞。臨床治療以補(bǔ)肺脾之氣為要，兼顧補(bǔ)益腎氣，先天之氣得充，精血得生，陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)暢，則正氣得復(fù)。手術(shù)及放化療后，余毒尚存，因此臨床治療不應(yīng)一味補(bǔ)虛。金代名醫(yī)張子和有言“邪去而元?dú)庾詮?fù)”。祛邪亦可固護(hù)正氣，防止正氣為邪氣所傷。劉苓霜教授在國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘扶正治癌思想的指導(dǎo)下，擬定益氣健脾補(bǔ)腎方。方以生黃芪為君藥，可益氣、補(bǔ)肺、健脾。生白術(shù)補(bǔ)氣健脾，為臣藥，與生黃芪配伍，益氣健脾之功益彰。茯苓滲濕以助脾之運(yùn)化，與生白術(shù)合用，走守兼?zhèn)?，健脾滲濕。陳皮燥濕化痰，可增益君藥健脾之功，祛脾氣虛所生之痰濕。黃精益氣潤(rùn)肺，補(bǔ)脾之余兼補(bǔ)腎氣；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨。腎陽(yáng)溫煦則脾可健運(yùn)，腎精得水谷精微之濡養(yǎng)則不斷充盈。佐以黃精、淫羊藿，先后天之本同補(bǔ)。佐以雞內(nèi)金消食化積、健運(yùn)脾胃，使全方補(bǔ)而不滯。石上柏、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草、山慈菇清熱解毒，邪去而正安。諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)肺、健脾補(bǔ)腎、清熱解毒之功。肺氣充沛、脾氣健運(yùn)則氣血得以運(yùn)行，水谷精微可以化生，四肢得到濡養(yǎng)，則四肢無(wú)力、虛弱疲乏感得到緩解。情緒不寧者加柴胡、白芍、郁金等疏肝理氣、調(diào)暢情志；頭項(xiàng)、四肢沉重者加葛根、雞血藤、金雀根活血、通經(jīng)、止痛。

導(dǎo)引術(shù)是一種調(diào)和氣息、強(qiáng)筋壯骨的中醫(yī)養(yǎng)生術(shù)。伸筋拔骨、吐故納新、守中和合，身、息、心共調(diào)是易筋經(jīng)的主要特點(diǎn)。新編易筋經(jīng)導(dǎo)引以“古本易筋經(jīng)十二勢(shì)導(dǎo)引法”為范本，依據(jù)2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《古本易筋經(jīng)十二勢(shì)導(dǎo)引法技術(shù)規(guī)范》[15]，在其傳承人嚴(yán)蔚冰的指導(dǎo)下加以編排。選擇以調(diào)暢呼吸、舒經(jīng)活絡(luò)的導(dǎo)引動(dòng)作為主，重視疏導(dǎo)手太陰經(jīng)筋及足太陰經(jīng)筋，并刪減部分對(duì)體力要求較高、難度較大的動(dòng)作以免加重乏力。所選動(dòng)作多要求身體在較大范圍內(nèi)進(jìn)行舒展，使四肢和軀干在各方位進(jìn)行屈伸、外展、內(nèi)旋、舒張，牽拉大小肌群、筋膜、韌帶等組織，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)臟腑與肌肉之效。在導(dǎo)引過(guò)程中，隨著上肢伸展和脊柱運(yùn)動(dòng)，胸廓可有規(guī)律地?cái)U(kuò)大和縮小，配合自然呼吸，有助于刺激呼吸肌群，增加呼吸肌的舒縮力和耐力[16]。導(dǎo)引時(shí)，要求患者注意力集中，關(guān)注自身刻下?tīng)顟B(tài)，意隨身動(dòng)。通過(guò)身體的導(dǎo)引，配合意識(shí)的調(diào)控，有助于放松精神，緩解不良情緒。乏力的產(chǎn)生是多因素互相影響的結(jié)果。易筋經(jīng)導(dǎo)引對(duì)患者體力、呼吸、心理均有積極作用，可有效緩解肺癌術(shù)后患者的氣短、神經(jīng)疼痛、焦慮、抑郁等癥狀。

本研究結(jié)果表明，治療后，治療組一般疲乏、身體疲乏、心理疲乏評(píng)分及疲乏總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），活力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組情緒疲乏評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組PWB、EWB、FWB、LCS 評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組SWB 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示易筋經(jīng)導(dǎo)引聯(lián)合益氣健脾補(bǔ)腎方可有效緩解肺癌術(shù)后CRF 肺脾氣虛證患者的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。肺癌患者的乏力程度與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)。有研究顯示，隨乏力程度的加重，細(xì)胞免疫功能降低，CD3+水平、CD4+/CD8+值與NK 水平降低[17]。提示腫瘤患者免疫功能紊亂與其不良預(yù)后息息相關(guān)。本研究結(jié)果表明，治療后，2組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯下降。治療組血清CD3+水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組。2組CD4+/CD8+值及血清NK 水平改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明益氣健脾補(bǔ)腎方可維持肺癌術(shù)后CRF 患者細(xì)胞免疫功能的平衡穩(wěn)定，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合易筋經(jīng)導(dǎo)引可提升其細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，易筋經(jīng)導(dǎo)引聯(lián)合益氣健脾補(bǔ)腎方治療可有效改善肺癌術(shù)后CRF 肺脾氣虛證患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究存在的不足之處是觀察周期較短，且主要觀察了聯(lián)合療法對(duì)患者臨床癥狀及生活質(zhì)量方面的作用。在未來(lái)研究中，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等客觀指標(biāo)，以制定規(guī)范的肺癌術(shù)后中醫(yī)綜合康復(fù)方案及運(yùn)動(dòng)處方，并深入探討其可能的作用機(jī)制。