劉靖芳

摘? 要：基于PBL教學(xué)模式，以臨床問題引導(dǎo)學(xué)生思考，結(jié)合教師理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的輔助，逐漸培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力與解決臨床問題的臨床思維模式，近年來已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的主要形式之一。無論是在注重實(shí)踐技能培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后繼續(xù)教育中還是在注重理論學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科教育中，PBL教學(xué)模式相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在提升學(xué)生理論、技能及臨床思維等方面的能力都具有巨大的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：PBL；教學(xué)模式；臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；臨床思維

中圖分類號(hào)：G42 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? 文章編號(hào)：2096-000X（2023）25-0042-04

Abstract： Based on the PBL teaching model， students' thinking is guided by clinical problems， with the assistance of teachers' theoretical knowledge and clinical experience， gradually developing students' independent learning ability and clinical thinking mode to solve clinical problems. The PBL teaching mode has great advantages over traditional teaching modes in enhancing students' theoretical， skills and clinical thinking abilities， both in post-graduation continuing clinical education， which focuses on the cultivation of practical skills， and in undergraduate clinical medicine education， which focuses on theoretical learning.

Keywords： PBL; teaching mode; clinical medicine; medical education; clinical thinking

臨床醫(yī)學(xué)教育是奠定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，構(gòu)建從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的橋梁。臨床思維是指醫(yī)療工作者在對(duì)患者疾病的診斷和治療過程中，經(jīng)過采集詳細(xì)的病史信息、體格檢查、檢查結(jié)果，綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等知識(shí)，結(jié)合權(quán)威的指南或?qū)＜夜沧R(shí)等證據(jù)，對(duì)患者的疾病和健康進(jìn)行批判性的分析、判斷和鑒別診斷，形成可靠的診斷，并給予合理的預(yù)防、治療或康復(fù)的個(gè)性化方案，并在執(zhí)行的過程中不斷根據(jù)新情況修正策略過程?；趩栴}的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）是指在教學(xué)過程中，以問題為教學(xué)的核心，通過以學(xué)生為主體討論教學(xué)問題，以老師為輔助引導(dǎo)解決問題的一種新型教學(xué)模式。近年來，PBL教學(xué)模式已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的主要形式之一。本文通過綜合分析PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中的一些應(yīng)用案例，探索如何更好地利用PBL教學(xué)模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維模式，進(jìn)而為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)作出貢獻(xiàn)。

一? PBL教學(xué)模式的概念、特征及其優(yōu)缺點(diǎn)

PBL教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首創(chuàng)，是指通過設(shè)置一個(gè)問題情境，通過以學(xué)生小組討論，教師引導(dǎo)的方式解決問題，在解決問題的過程中獲取知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式的特征是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體自主探究，以問題為引導(dǎo)，經(jīng)過小組協(xié)作討論、多方收集信息、針對(duì)問題情境提出解決方案，獲得基于問題涉及的知識(shí)及培養(yǎng)自主解決問題的能力。

Barrows教授提出PBL教學(xué)模式主要分為八個(gè)階段：確定事實(shí)，確定問題，產(chǎn)生假設(shè)，列出需要了解的情況，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)，小組討論，反饋?，F(xiàn)在教育學(xué)領(lǐng)域提出在實(shí)施PBL教學(xué)模式時(shí)更多采用的是以下幾個(gè)步驟：第一，教師在熟悉教學(xué)內(nèi)容及充分了解學(xué)生情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置相關(guān)的問題意境，這是PBL教學(xué)模式成功實(shí)施的基礎(chǔ)；第二，充分發(fā)揮學(xué)生主體作用分析問題，通過讓全體同學(xué)分組討論交流，爭(zhēng)取讓每一位同學(xué)都參與到問題討論或者信息收集的過程中；第三，在經(jīng)過各組學(xué)生充分討論之后，針對(duì)教師所設(shè)置問題的解決方案以報(bào)告的形式與全體同學(xué)交流；第四，對(duì)小組的整體表現(xiàn)、解決問題方案的優(yōu)缺點(diǎn)及每一位同學(xué)在解決問題中的貢獻(xiàn)等作出評(píng)價(jià)，包括自我評(píng)價(jià)、小組互評(píng)及教師評(píng)價(jià)等，在這個(gè)過程中引出教學(xué)內(nèi)容。

Ablnaees指出PBL教學(xué)模式具有能夠使學(xué)生保持對(duì)知識(shí)的記憶，能夠?qū)π碌膯栴}進(jìn)行概念遷移，提高學(xué)生綜合能力等優(yōu)點(diǎn)。由此可見，這種教學(xué)模式相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的。第一，相對(duì)于傳統(tǒng)的直接概念灌輸式、教師示范然后學(xué)生模仿的教學(xué)模式來說，PBL教學(xué)模式是以問題為引導(dǎo)的，所設(shè)置的教學(xué)問題更加貼近實(shí)際，這種教學(xué)模式具有能在問題情境中引發(fā)學(xué)生思考的優(yōu)勢(shì)，更有利于培養(yǎng)學(xué)生處理問題的能力，同時(shí)通過逐步探索接觸某一概念或理論，讓學(xué)生更加容易接受一些復(fù)雜的或者乏味的理論知識(shí)。第二，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)過程中由教師解答教學(xué)問題，PBL教學(xué)模式更加注重學(xué)生的主體性，教師在教學(xué)活動(dòng)中更多是起到引導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，首先圍繞問題獲取相關(guān)信息，進(jìn)一步通過交流討論，找到解決問題的方案，這種模式更加有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主解決問題的能力。第三，PBL教學(xué)中的臨床教學(xué)訓(xùn)練，不僅提高學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)， 而且培養(yǎng)學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及團(tuán)隊(duì)合作精神。第四，PBL教學(xué)對(duì)臨床教師提出了更高的要求，教師只有不斷更新教學(xué)理念，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)，才能真正擔(dān)當(dāng)起PBL教學(xué)的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，實(shí)現(xiàn)師生共成長(zhǎng)。

PBL教學(xué)模式相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式有其優(yōu)勢(shì)所在，但是不可否認(rèn)的是，這種教學(xué)模式在教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)化方面有所缺陷，學(xué)生在思考、解決問題的過程中不是都能做到面面俱到，有時(shí)甚至?xí)x教學(xué)內(nèi)容的走向。教學(xué)內(nèi)容所涉及的知識(shí)不是零散的、無序的，但是如果不加以引導(dǎo)，放任學(xué)生天馬行空地想象，學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容還沒有理解就加以討論，無疑會(huì)降低知識(shí)傳播的效率及問題解決的有效性。因此，這對(duì)于教師設(shè)置問題情境的能力，以及對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)方法等都提出了考驗(yàn)。另外，PBL教學(xué)的關(guān)鍵之一是充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，但是中國(guó)的學(xué)生受傳統(tǒng)教育的影響，大多數(shù)習(xí)慣了“滿堂灌”的被動(dòng)接受教學(xué)方法，學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差，對(duì)PBL這種教學(xué)方式接受程度不高，同時(shí)PBL教學(xué)模式需要學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、圖書期刊、實(shí)驗(yàn)室資源等各種渠道收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，而很多高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源往往不能滿足。最后，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教師沒有接受過規(guī)范有效的PBL教學(xué)培訓(xùn)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，使得教學(xué)效果大大降低。

二? PBL結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐案例

PBL教學(xué)模式一開始就是針對(duì)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域提出的，我國(guó)最早開始應(yīng)用PBL教學(xué)模式的領(lǐng)域也是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)是不斷更新的、包羅萬象的龐大系統(tǒng)，人類對(duì)自身及疾病的認(rèn)識(shí)是永無止境的，因此要求臨床醫(yī)生具備自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力，并且能夠在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用知識(shí)來解決錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床問題。因此通過PBL以案例為基礎(chǔ)、以問題為引導(dǎo)的教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生自主探究和協(xié)作解決問題的能力，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特性及PBL的特點(diǎn)，PBL是一種非常適合于應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的教學(xué)模式。

PBL教學(xué)模式在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。根據(jù)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用主要分為臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)和臨床理論教學(xué)兩個(gè)方面。

臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)在我國(guó)大多是指住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等畢業(yè)后繼續(xù)教育，是醫(yī)學(xué)教育中非常重要的一環(huán)，也是醫(yī)學(xué)生獲得和提高臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技能的關(guān)鍵步驟。胡青[1]提出了PBL教學(xué)法能夠從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題和教學(xué)評(píng)價(jià)反饋等方面提升內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的應(yīng)用策略，即教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和臨床實(shí)際提出問題，學(xué)生根據(jù)所提的問題進(jìn)一步查找相關(guān)資料，然后通過分組討論交流解決問題的方案，最后再由教師評(píng)價(jià)反饋方案的合理性。PBL教學(xué)法在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果非常顯著。一項(xiàng)研究顯示[2]在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式，學(xué)員的理論測(cè)試和技能測(cè)試成績(jī)（43.02±6.45，43.46±6.18）高于對(duì)照組（38.46±6.55，37.40±5.40，t=3.176、4.782，p＜0.05），并且應(yīng)用PBL教學(xué)模式的學(xué)員認(rèn)為傳統(tǒng)模式結(jié)合PBL教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量、降低學(xué)習(xí)難度、提高自我學(xué)習(xí)能力。此外，PBL教學(xué)模式聯(lián)合其他教學(xué)方法在規(guī)范化培訓(xùn)中的效果也很顯著，例如，孫思楠等[3]研究表明，在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)模式（Multidisciplinary Team，MDT）理念下，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)模式有利于提高學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握水平和綜合分析病例的能力；周嬌嬌等[4]研究表明PBL教學(xué)模式結(jié)合以循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）為基石的指南，能顯著提高規(guī)培學(xué)員的綜合臨床思維。因此，在臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，PBL教學(xué)法激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生在實(shí)踐中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、研究問題，詳細(xì)觀察患者的癥狀和體征，提取病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，提高學(xué)生解決問題的實(shí)踐能力，有利于醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展。

PBL教學(xué)模式在臨床理論教學(xué)中的應(yīng)用，主要是指在臨床醫(yī)學(xué)本科教育中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。一項(xiàng)觀察性研究表明[5]，與常規(guī)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生臨床理論成績(jī)（88.41±3.12vs92.56±1.58，P＜0.001）及臨床操作成績(jī)（93.35±2.46vs95.62±3.25，P=0.002）方面的效果顯著。一項(xiàng)薈萃分析顯示，接受PBL教學(xué)模式的學(xué)生期末免疫學(xué)成績(jī)及成績(jī)優(yōu)秀率均顯著高于接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生[6]。此外，在臨床理論教學(xué)中PBL聯(lián)合其他教學(xué)模式的應(yīng)用也在探索中，例如，PBL聯(lián)合基于案例的學(xué)習(xí)（Case-based Learning，CBL）和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（Team-based Learning，TBL）的教學(xué)方法對(duì)于提高學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的成績(jī)、自學(xué)能力、分析解決問題的能力和臨床思維能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[7]。慕課教學(xué)法（Massive open online course，MOOC）是以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介與傳統(tǒng)教學(xué)磨合而形成的一種開放式的在線課程，其網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)模式突破了時(shí)空限制，為教育帶來了新的思路和活力，MOOC聯(lián)合PBL教學(xué)法組學(xué)生的理論、技能操作、臨床思維能力及總成績(jī)均高于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)的學(xué)生[8]。本科教育是醫(yī)學(xué)教育的基石，通過PBL教學(xué)有助于培養(yǎng)出臨床技能強(qiáng)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)、具有一定探索精神的醫(yī)學(xué)本科生。

總之，無論是在注重實(shí)踐技能培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育中，還是在注重理論學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科教育中，PBL教學(xué)模式相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在提升學(xué)生理論、技能及臨床思維等方面的能力都具有巨大的優(yōu)勢(shì)。

三? 在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用PBL教學(xué)模式培養(yǎng)臨床思維的展望

臨床問題包羅萬象、千變?nèi)f化，因此臨床醫(yī)學(xué)相對(duì)于其他專業(yè)，更加注重理論與實(shí)際的結(jié)合，通過所學(xué)理論知識(shí)解決臨床應(yīng)用過程中所遇到的問題。而相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后繼續(xù)教育更加注重于培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力的特點(diǎn)，臨床醫(yī)學(xué)本科教育實(shí)際上起著引導(dǎo)學(xué)生從單純理論學(xué)習(xí)向理論與實(shí)踐相結(jié)合的承前啟后的作用，在這個(gè)過程中，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并通過自主學(xué)習(xí)、討論解決問題的能力對(duì)于今后的臨床和科研工作都至關(guān)重要。傳統(tǒng)的以教師為中心的“傳授式”教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足這一要求。因此，探索和嘗試新型醫(yī)學(xué)本科教學(xué)模式對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展非常重要。

臨床思維是在疾病的診斷和治療過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合和判斷等一系列的思維活動(dòng)[1]。臨床思維過程如圖1所示，臨床思維要求醫(yī)生通過采集病史、詳細(xì)的體格檢查、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等多種綜合知識(shí)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，提出并分析臨床問題，經(jīng)過詳細(xì)的邏輯推理，通過鑒別診斷，從而正確地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，得出對(duì)患者診斷、治療、預(yù)防的個(gè)體化方案，并予以執(zhí)行和修正。臨床思維在增強(qiáng)醫(yī)生解決臨床問題的能力及培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力等方面具有很重要的作用。

在臨床醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)該注重對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容，貫穿于醫(yī)學(xué)生臨床訓(xùn)練的整個(gè)過程中，包括如何收集患者信息并歸納病歷資料、如何選擇輔助檢查、如何分析和判斷結(jié)果、如何進(jìn)行鑒別診斷、如何形成假設(shè)診斷和如何最終選擇治療方案等。

通過上述PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用案例發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方面優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，首先有利于培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的習(xí)慣；其次通過正確的邏輯思維過程，將所掌握的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，培養(yǎng)其獨(dú)立的臨床推理和分析問題能力；最后學(xué)生在討論問題、解決問題的過程中，有助于語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高。因此，PBL教學(xué)模式以貼合臨床實(shí)際的問題情境為導(dǎo)引，通過學(xué)生自主的學(xué)習(xí)、交流，從而達(dá)到解決臨床問題、學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、培養(yǎng)面對(duì)臨床問題是如何處理的臨床思維的效果。在部分?？崎_展PBL教學(xué)的案例中表明，PBL教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方面具有優(yōu)勢(shì)，例如，一項(xiàng)回顧性研究顯示，在急性缺血性腦卒中急救教學(xué)中采用PBL自主學(xué)習(xí)模式，可提升學(xué)生臨床思維及臨床實(shí)踐能力[9]；另外有研究表明，在消化內(nèi)科全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教學(xué)中，接受以問題導(dǎo)入為基礎(chǔ)的臨床思維教學(xué)的學(xué)員的臨床思維能力等測(cè)評(píng)指標(biāo)優(yōu)良率均較高[10]。PBL結(jié)合其他教學(xué)方法的教學(xué)效果更顯著，有研究者比較了標(biāo)準(zhǔn)化患者與問題式學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)法和常規(guī)的PBL教學(xué)方法對(duì)學(xué)生口腔正畸臨床綜合能力的影響，結(jié)果顯示在給予不同教學(xué)方法后，接受標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合問題式教學(xué)法的學(xué)生在正畸理論考核的病例分析方面成績(jī)較高。一項(xiàng)在腎臟內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)課中開展的研究表明，PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法能夠提高學(xué)生病例分析的能力[11]；一項(xiàng)基于案例和問題的交互式病理生理教學(xué)效果顯示，PBL教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比可以提高學(xué)生分析和解決問題的能力、臨床思維的能力、自學(xué)與歸納的能力[12]，張佳怡等[13]通過觀察多模態(tài)解剖聯(lián)合案例式問題導(dǎo)向法在超聲診斷實(shí)習(xí)教學(xué)的教學(xué)效果顯示，這種聯(lián)合教學(xué)方法對(duì)于提高學(xué)生的超聲操作能力具有重要的意義。由此可見，在臨床教學(xué)過程中，通過PBL教學(xué)模式或者PBL聯(lián)合其他教學(xué)方法可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

如何更好地發(fā)揮PBL教學(xué)模式培養(yǎng)臨床思維的優(yōu)勢(shì)將是醫(yī)學(xué)教育改革中需要解決的重大問題。目前PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中具有知識(shí)傳播效率低、問題解決有效性低等不足之處，而PBL教學(xué)模式結(jié)合其他教學(xué)方法，如以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Team－based Learning，TBL）、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Case－based Learning，CBL）等可能能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互促進(jìn)，這可能是未來PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中的發(fā)展方向。

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