胡婉玲，謝冰，譚潔

〔摘要〕 目的 觀察電針透刺和Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術治療輕中度膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthfitis， KOA）的臨床療效，探尋安全有效的中西醫(yī)結合治療方案。方法 將90例來自長沙市中心醫(yī)院的輕中度KOA患者隨機分為電針透刺組、關節(jié)松動組和聯(lián)合組，每組30例。電針透刺組即在透刺基礎上連接電針儀，關節(jié)松動組采用Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術治療，聯(lián)合組即電針透刺結合Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術。各組均每天治療1次，每周治療5次，共治療6周。在治療前及治療6周后，通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index， WOMAC）、Lysholm膝關節(jié)功能評估量表、膝關節(jié)最大主動關節(jié)活動度（active range of motion， AROM）、髕上囊積液及關節(jié)間隙角等指標綜合評定療效。結果 治療后，3組患者的VAS、WOMAC評分較治療前均有下降，Lysholm評分、AROM較治療前均有提高，關節(jié)間隙角較治療前減小，髕上囊積液量較治療前減少（P＜0.05）；聯(lián)合組的上述指標較電針透刺組、關節(jié)松動組改善更明顯（P＜0.05）；電針透刺組在減少髕上囊積液方面優(yōu)于關節(jié)松動組（P＜0.05）；關節(jié)松動組在增加膝關節(jié)AROM、縮小關節(jié)間隙角方面優(yōu)于電針透刺組（P＜0.05）。結論 電針透刺及Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術均能不同程度緩解輕中度KOA患者疼痛癥狀，降低髕上囊積液量，縮小關節(jié)間隙角，改善膝關節(jié)整體功能，且二者聯(lián)合療效更佳。

〔關鍵詞〕 膝骨關節(jié)炎；電針透刺；Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術；膝關節(jié)功能；關節(jié)活動度；髕上囊積液；關節(jié)間隙角

〔中圖分類號〕R245.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.022

Combination therapy of electroacupuncture with acupoint-to-acupoint penetration needling and Mulligan mobilization with movement for

mild-to-moderate knee osteoarthritis： A randomized controlled study

HU Wanling1，2， XIE Bing3， TAN Jie1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Changsha Central Hospital，

Changsha， Hunan 410004， China; 3. The First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture with acupoint-to-acupoint penetration needling （EAAAPN） and Mulligan mobilization with movement （MWM） on mild-to-moderate knee osteoarthfitis （KOA）， so as to explore the safe and effective regimens of integrated Chinese and western medicine. Methods A total of 90 patients with mild-to-moderate KOA from Changsha Central Hospital were randomly divided into EAAAPN group （n=30）， MWM group （n=30）， and combination group （n=30）. EAAAPN group was treated with acupoint-to-acupoint penetration needling and then an electric acupuncture apparatus was connected to the needles， MWM group was treated with Mulligan MWM， and the combination group was given both therapies above. Each group was treated once a day， 5 times a week， for a total of 6 weeks. Before treatment and after 6 weeks of treatment， the curative efficacy was comprehensively evaluated by indicators such as visual analogue scale （VAS）， Western Ontario and McMaster Universities arthritis index （WOMAC）， Lysholm knee scoring scale， maximum active range of motion （AROM）， suprapatellar bursa effusion， and joint space angle. Results After treatment， VAS and WOMAC scores in 3 groups were lower than those before treatment， while Lysholm and AROM scores were higher than those before treatment. Meanwhile， the joint space angle was narrower than that before treatment， and the amount of suprapatellar bursa effusion decreased compared with that before treatment （P<0.05）. Moreover， the above indexes in the combination group were more significantly improved than those in EAAAPN group and MWM group （P<0.05）. EAAAPN group was superior to MWM group in reducing suprapatellar bursa effusion， while MWM group overmatched EAAAPN group in increasing AROM and reducing joint space angle （P<0.05）. Conclusion Both EAAAPN and Mulligan MWM can relieve pain symptoms in patients with mild-to-moderate KOA to varying degrees， through reducing the amount of suprapatellar bursa effusion， narrowing the joint space angle， and improving the overall function of knee joint. Furthermore， the combination of the two therapies can achieve better effects.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 knee osteoarthritis; electroacupuncture with acupoint-to-acupoint penetration needling; Mulligan mobilization with movement; knee joint function; active range of motion; suprapatellar bursa effusion; joint space angle

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種中老年人群高發(fā)的，以關節(jié)軟骨受損、骨質增生為病理變化，以關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至運動功能障礙為主要癥狀的慢性退行性疾病[1]。隨著我國人口老齡化日益加劇、肥胖人數(shù)增多及行為習慣改變，KOA發(fā)病率也隨之不斷上升。調查顯示，我國KOA患病率高達18%，癥狀性KOA患病率超過8%[2]。目前，臨床治療KOA的主流方法為藥物和手術，但存在藥物毒副作用較大、手術費用昂貴、遠期療效不佳等局限性[3]。

多種臨床實踐指南推薦電針治療KOA，簡便效廉且安全性高[4-5]。透刺針法即一針透多穴，具有取穴精簡、針感強、易于擴散傳導、迅速激發(fā)經(jīng)絡功能等特征。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)針刺相比，透刺針法治療KOA療效更佳，可加快癥狀消除，臨床可行性較高[6]。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術（mobilization with movement， MWM）是在生物力學及神經(jīng)生理學理論指導下，以借助患者自身主動運動為特點，以無痛、即時變化、持久為原則的手法技術。目前，Mulligan技術治療退行性骨關節(jié)炎引起的疼痛和功能障礙的安全有效性已被證實[7]?；诖?，本研究觀察電針透刺與Mulligan MWM治療輕中度KOA患者的單獨及聯(lián)合療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2022年1月至2023年1月長沙市中心醫(yī)院康復科、骨科、疼痛科收治的KOA患者100例。根據(jù)就診順序，采用隨機數(shù)字表法隨機分為電針透刺組（33 例）、關節(jié)松動組（33例）及聯(lián)合組（34例）。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2020-S0062）。由于不耐疼痛、工作變動、外地探親等因素，治療過程共脫落和剔除患者10例。其中，電針透刺組3例，關節(jié)松動組3例，聯(lián)合組4例，最終共90例患者完成本次試驗，每組30例。各組患者性別、年齡、病程、影像分級一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05），詳見表1。

1.2? 病例入組標準

1.2.1? 診斷標準? 參考中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》（2018年版）中的KOA診斷標準[8]。病情的輕重度參照Kellgren-Lawrence影像分級方法[9]。

1.2.2? 納入標準? （1）符合上述診斷標準；（2）年齡在50～80歲；（3）KOA分期為早、中期，X線顯示符合Ⅰ～Ⅲ級改變，屬輕中度病變；（4）患者依從性好，簽署知情同意書。

1.2.3? 排除標準? （1）Ⅳ級重度KOA患者；（2）膝關節(jié)合并結核、腫瘤等其他疾病患者；（3）伴重要組織器官損傷及嚴重感染性疾病患者；（4）有電針治療禁忌證的患者；（5）合并認知障礙及精神疾病者。

1.2.4? 病例剔除和脫落標準? （1）試驗過程中出現(xiàn)針刺不耐受或不良反應，不宜繼續(xù)治療者；（2）病情加重需要采取其他治療方式而無法完成試驗者；（3）依從性差，不能堅持完成治療而中途退出者，或加用其他治療，影響療效判斷者。

1.3? 治療方法

各組患者均進行指南推薦的常規(guī)康復治療，包括對患者進行同等的健康教育指導、體重管理、物理因子治療、關節(jié)活動訓練等[10]。

1.3.1? 電針透刺組? 患者取仰臥位，屈曲患側膝關節(jié)，在腘窩部墊適當大小的枕頭，取穴為梁丘、血海、鶴頂、膝陽關、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×75 mm一次性針灸針，予以梁丘透刺血海、陽陵泉透刺陰陵泉、內/外膝眼穴向膝關節(jié)腔透刺，進針深度1.5～2寸；其他穴位選用0.3 mm×40 mm一次性針灸針直刺，深度為1～1.2寸。均以局部酸脹得氣為度，再選取梁丘與鶴頂、足三里與陽陵泉、內膝眼與外膝眼各為一組，接通電針儀，選用疏密波，頻率為2 Hz/10 Hz，強度以患者耐受為宜，留針30 min。

1.3.2? 關節(jié)松動組? 患者予以Mulligan MWM手法治療。（1）患者取端坐位，治療師先對患側膝關節(jié)周圍肌肉及韌帶進行放松手法按摩，約3 min；（2）長軸牽引：將軟墊置于患者腘窩下，治療師握住腳踝上處的脛骨遠端，將其往足側緩慢、柔和、持續(xù)牽拉，每次約1 min，進行1～2次；（3）滑動手法：患者取俯臥位，治療師將MWM專用松動帶一端系于自身腰部，另一端系于患腿脛骨近端關節(jié)處，指導患者主動屈曲膝關節(jié)，借助松動帶進行內外側滑動。每次持續(xù)時間約10 s，進行5～7次；（4）旋轉手法：患者取仰臥位，治療師握住小腿中上部，指導患者主動屈曲膝關節(jié)大于90°，輔助患者屈曲時做脛骨內旋動作，伸展時做外旋動作；（5）治療師運用松動4級手法上下、左右滑動髕骨，每個方向手法持續(xù)15～20 s。手法治療每次約30 min，完成后予以患側膝關節(jié)冷敷10 min。

1.3.3? 聯(lián)合組? 即電針透刺聯(lián)合Mulligan MWM治療，具體操作方法同前。

1.3.4? 療程? 以上治療均由具有10年以上臨床經(jīng)驗的針灸醫(yī)師和康復治療師完成，每天1次，每周持續(xù)治療5 d、間斷2 d為1個療程，共治療6個療程。

1.4? 療效觀察

入組患者在治療前和治療6周后，由未參與分組和治療的康復醫(yī)師和治療師采用如下指標進行臨床療效評估。

1.4.1? 量表評估? （1）疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[11]：分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）；由患者根據(jù)自身疼痛程度判定分值，分值越高，疼痛越明顯。（2）西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index， WOMAC）[12]：包括膝關節(jié)僵硬（8分）、疼痛（20分）和日常活動難度（68分），總分96分，從僵硬、疼痛和功能3個方面評價膝關節(jié)的結構和功能情況，分值越高，膝關節(jié)炎病情越重。（3）Lysholm膝關節(jié)功能評估量表[13]：包括跛行（5分）、下蹲（5分）、支撐（5分）、大腿萎縮（5分）、走跑跳（70分）、上下樓梯（10分），滿分100分，分值與膝關節(jié)功能呈正比。

1.4.2? 客觀指標檢測? （1）最大主動關節(jié)活動度（active range of motion， AROM）：囑患者在無痛范圍內做膝關節(jié)最大屈伸動作，運用量角器測量其活動度，度數(shù)越高代表膝關節(jié)恢復越好。（2）髕上囊積液：采用DC-N3S彩色多普勒關節(jié)超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）對患側膝關節(jié)髕上囊進行探查，以積液的縱軸最大前后徑評定積液量。（3）關節(jié)間隙角：患者臥位拍攝膝關節(jié)Ｘ線正位片，應用量角矩（精確度0.5°），測量脛骨近端關節(jié)面連線與股骨遠端關節(jié)面的夾角，夾角向外為正、向內為負。

1.4.3? 療效評定? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用尼莫地平評分法計算WOMAC膝關節(jié)評分總評分的改善率[14]。療效指數(shù)=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100％。療效評價標準如下，臨床痊愈：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動不受限，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：疼痛等癥狀大幅減輕，關節(jié)活動輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。所有計量資料用“ｘ±s”表示，符合正態(tài)分布的組內比較，進行配對樣本ｔ檢驗，組間比較使用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布和方差齊性，則采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方分析，等級資料采用秩和檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 3組患者治療前后VAS評分比較

治療前，3組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組VAS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組治療后VAS評分均低于電針透刺組與關節(jié)松動組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2? 3組患者治療前后WOMAC和Lysholm評分比較

治療前，3組WOMAC和Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組WOMAC評分均較治療前明顯降低，Lysholm評分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組在改善WOMAC和Lysholm評分均優(yōu)于電針透刺組和關節(jié)松動組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3? 3組患者AROM、關節(jié)間隙角比較

治療前，3組AROM、關節(jié)間隙角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組AROM角度均較治療前明顯增加，關節(jié)間隙角均較治療前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中，關節(jié)松動組上述指標改善均優(yōu)于電針透刺組（P＜0.05），而聯(lián)合組均優(yōu)于其余兩組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 3組患者髕上囊積液量比較

治療前，3組髕上囊積液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組髕上囊積液量均較治療前明顯減少（P＜0.05）；其中，電針透刺組低于關節(jié)松動組（P＜0.05），而聯(lián)合組均低于其余兩組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5? 3組患者療效比較

治療后，聯(lián)合治療組總有效率為93.3%，明顯高于電針透刺組的83.3%及關節(jié)松動組的80.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討論

KOA具有患病率高、易復發(fā)、遷延難愈的特點，且發(fā)展至后期癥狀嚴重時，常規(guī)保守療法效果欠佳。因此，臨床治療關鍵在于盡早緩解相應癥狀，促進軟組織修復，延緩關節(jié)退化，改善膝關節(jié)活動度及運動功能，提高患者日常行動能力和生活質量[15]。KOA屬于中醫(yī)學“痹病”“骨痹”“筋痹”范疇。其病位在筋骨，病因多為風寒濕等病邪侵犯經(jīng)絡，導致經(jīng)脈不通則痛；亦能滯留關節(jié)，造成氣血凝阻，筋骨失養(yǎng)則衰，久而成痹，功能失常。故治療以祛邪止痛、疏經(jīng)通絡、強筋健骨、滑利關節(jié)為準則[16]。

《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)絡者……濡筋骨利關節(jié)者也?！北狙芯孔裱半蜓ㄋ凇⒅髦嗡啊边x穴規(guī)律并參考相關文獻[17]，選用膝關節(jié)局部穴位，多穴合用，協(xié)同增效，意取行氣活血、消腫止痛、舒筋通絡之功。透刺針法擅長治療病情頑固反復、癥狀多樣而病程日久的疾患。透刺治療KOA旨在透筋達骨，增強刺激量及針感，氣至病所，力宏而效專。諸多研究表明，透刺患膝周圍諸穴，針向深層次肌腱、韌帶及關節(jié)囊，既能加快局部血液循環(huán)及炎性物質代謝，促進積液吸收，改善關節(jié)內環(huán)境，又可以激發(fā)更多膝周神經(jīng)末梢感受器，促使神經(jīng)生物電大量釋放和廣泛傳遞，調節(jié)相關疼痛受體表達，進而增強鎮(zhèn)痛功效[18-19]。透刺基礎上結合電針，亦是基于前人相關研究結果：疏密波電針治療KOA能促進關節(jié)軟骨生長因子釋放、減少炎性因子產生及抑制感覺神經(jīng)傳導，兼顧修復軟骨組織和鎮(zhèn)痛的作用，且持續(xù)效應長，有效改善膝關節(jié)疼痛、腫脹和不穩(wěn)定等癥狀[20-22]。

Mulligan MWM注重持續(xù)滑動與關節(jié)生理運動相結合，兼有被動活動和主動訓練的雙重優(yōu)勢。研究顯示，Mulligan技術治療KOA一方面可通過牽伸膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶，緩解軟組織緊張或痙攣狀態(tài)，松解粘連組織，糾正關節(jié)錯位，調整生物力學結構，從而增加膝關節(jié)無痛活動范圍；另一方面也能刺激關節(jié)的力學感受器和本體感受器，抑制脊髓和腦干致痛物質的釋放，提高痛閾[23]。同時，手法使滑膜壁產生輕微運動，繼而促使滑膜液分泌和流動，滋養(yǎng)關節(jié)軟骨，最終達到筋柔骨正、整體修復的療效[24]。

膝關節(jié)病理性積液是KOA最常見的并發(fā)癥之一，而過度增多的積液又會加重患者關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀。髕上囊是膝關節(jié)最大的滑囊，生理狀態(tài)下的髕上囊與膝關節(jié)腔廣泛通聯(lián)。因此，臨床多以髕上囊積液量來評判膝關節(jié)積液量。研究表明，膝關節(jié)髕上囊積液面積與KOA輕重程度呈正相關，是評估預后的重要指征[25]。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，下肢生物力學異常與KOA的發(fā)生發(fā)展密切相關，患者下肢生物力線改變的X線主要表現(xiàn)為關節(jié)對線不良，其中關節(jié)間隙角明顯增大，與正常組之間存在顯著差異[26]。有學者認為，關節(jié)間隙角是KOA臨床分期的獨立影響因素，與WOMAC評分的相關度最高[27]?；谝陨险撌?，本研究運用電針透刺療法及Mulligan MWM，選用髕上囊積液和關節(jié)間隙角等客觀指標，再結合針對KOA最常用的VAS、WOMAC和Lysholm評分量表[28]，較為細節(jié)、全面、客觀反映各組療效。

本研究結果顯示，3組治療后以上各項指標較治療前均有大幅改善，聯(lián)合組在緩解疼痛、提高活動度、改善膝關節(jié)功能及總有效率等方面均明顯優(yōu)于其余兩組。其中，在增加膝關節(jié)AROM、縮小關節(jié)間隙角方面，單獨Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術優(yōu)于單獨電針透刺，而電針透刺在促進積液吸收、減少髕上囊積液量方面比動態(tài)關節(jié)松動更有優(yōu)勢，說明兩種療法治療KOA各有所長，可能與上述各自不同的治療機制相關，且聯(lián)合效應突顯，較大程度實現(xiàn)了優(yōu)勢互補。電針透刺聯(lián)合Mulligan MWM治療KOA的整體療效頗佳，且安全無毒副作用，值得臨床推廣應用，但二者深層次的協(xié)同作用機制，有待于進一步研究。

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（本文編輯? 匡靜之）