汪張毅 朱玥 唐肖春 劉夢如 肖露微 王汕珊 龐曉麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是各類心臟疾病進(jìn)行性加重或進(jìn)入終末期的一種表現(xiàn)[1]。隨著社會的發(fā)展，人口老齡化程度的嚴(yán)重加劇，CHF 患者人數(shù)每年以200 萬人次遞增，其中超過70歲的老年人群患者已達(dá)10%[2]。老年CHF 患者在治療和護(hù)理過程中，不僅要承受疾病癥狀自身帶來的痛苦，還要面臨來自家庭等多種壓力，嚴(yán)重加重其心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、自我存在感下降、懼怕死亡等不良情緒，易出現(xiàn)身、心、社、靈整體層面的痛苦。因此，較之于中青年CHF 患者，老年重度CHF 患者更希望獲得精神上寄托、尋找生命的真諦等需求，即靈性照護(hù)需求[3]。國外研究[4-7]表明CHF 患者普遍存在多元化的靈性照護(hù)需求。而國內(nèi)針對CHF 患者靈性照護(hù)需求的研究較少，在研究方法上以質(zhì)性研究為主，在研究內(nèi)容上主要為靈性照護(hù)需求現(xiàn)狀分析，鮮有利用Kano 模型，從定量和定性兩個方面深入挖掘CHF 患者靈性照護(hù)需求屬性的研究。Kano 模型是一種能精準(zhǔn)判斷患者服務(wù)需求屬性的分析模型，現(xiàn)有學(xué)者逐步將其應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，為提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度提供參考[8-9]。因此，本研究以Kano 模型為基礎(chǔ)，對老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并對其屬性進(jìn)行界定、排序、歸類及優(yōu)化分析，為提高醫(yī)院靈性照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021 年12 月—2022 年7 月，選取天津市某三級甲等醫(yī)院的老年重度CHF 住院患者作為調(diào)查對象。由Kano 模型問卷數(shù)原則[10]可知：問卷數(shù)（N）≥問卷條目總數(shù)×10，且大于200，本研究的問卷條目數(shù)共24 個，考慮20%的無效問卷，則樣本量應(yīng)至少為288 例。納入條件：滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥60歲；NYHA 心功能分級為III~IV 級；能有效溝通交流者，能獨立或在幫助下完成問卷。排除條件：患有其他嚴(yán)重疾病無法進(jìn)行調(diào)查；正在參與類似研究的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有患者知情同意并自愿參與研究。

1.2 Kano 模型

在該模型中，服務(wù)質(zhì)量屬性被分為6 類，分別為線性屬性（期望屬性）為“O”，基本屬性（必備屬性）為“M”，驚喜屬性（魅力屬性）為“A”，無關(guān)屬性（無差異性屬性）為“I”，反向?qū)傩裕嫦驅(qū)傩裕椤癛”，有問題的回答為“Q。對問卷的每個條目進(jìn)行正反向問題提問，可供的回答選擇包括：喜歡、理應(yīng)如此、無所謂、能忍受、不喜歡，每位調(diào)查對象均包含5×5 種可能的回答組合。見表1。

表1 Kano 模型屬性分類表

該模型采用以下3 種方法對需求屬性進(jìn)行定性界定、排序、歸類及優(yōu)化分析：①最大頻數(shù)統(tǒng)計法，對需求屬性進(jìn)行界定和排序，即對于O、M、A、I、R、Q 六類屬性，若某屬性的頻數(shù)最大，則其為該條目的Kano 屬性。②重要度-滿意度矩陣分析模型（IPA分析法），對需求屬性的重要度和滿意度進(jìn)行計算歸類，即重要度（DSI）=（M+O）/（A+M+O+I）；滿意度（SI）=（A+O）/（A+M+O+I）。通過構(gòu)建重要度-滿意度象限圖將其分為優(yōu)勢區(qū)I、待改進(jìn)區(qū)II、次要改進(jìn)區(qū)III、保留區(qū)IV。③藍(lán)海戰(zhàn)略分析模型：基于①和②的結(jié)果，對需求屬性進(jìn)行優(yōu)化分析，即鞏固完善基本、線性屬性需求，改造創(chuàng)新驚喜屬性需求，優(yōu)化分析無關(guān)屬性需求。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1） 一般資料調(diào)查表：包括患者的性別、年齡、民族、宗教信仰等14 個人口學(xué)資料和疾病資料。

（2） 患者靈性照護(hù)需求量表（the Nurse Spiritual Therapeutics Scale, NSTS）：原量表由Taylor等[12]編制，謝海燕等[13]于2017 年進(jìn)行漢化，用于評估腫瘤、腦卒中等慢性病患者的靈性照護(hù)需求。量表包括5 個維度共12 個條目，即“分享自我感悟”5條、“幫助思考”3 條、“營造良好氛圍”2 條、“探索精神信仰”1 條及“幫助宗教修行”1 條。采用Likert 4 級評分法，1~4 分代表從“非常不同意”至“非常同意”，總分范圍為12~48 分，12~24 分、25~36 分、37~48 分分別代表輕、中、重度需求。得分越高代表患者靈性照護(hù)需求越高。該量表的總Cronbach’sα系數(shù)為0. 792。

（3）基于Kano 模型的患者靈性照護(hù)需求量表（the Kano model-based the Nurse Spiritual Therapeutics Attributes Scale）：在謝海燕等[13]漢化的患者靈性照護(hù)需求量表基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計，對其12 個條目進(jìn)行正反向配對提問，正式調(diào)查前選取30 例老年重度CHF 住院患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示正向調(diào)查表Cronbach’sα系數(shù)為0.841，反向調(diào)查表Cronbach’sα系數(shù)為0.853。

1.4 調(diào)查方法

于調(diào)查之前取得天津市某三級甲等醫(yī)院的管理層同意，由經(jīng)過培訓(xùn)的5 名研究者向患者說明本次調(diào)查的目的、意義、填寫方式等，于2021 年12 月—2022 年7 月進(jìn)行調(diào)查問卷，填寫困難者由研究者或家屬代為填寫。此次調(diào)查共回收問卷394 份，其中有效問卷381 份，有效率為96.7%。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入并核對，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料符合正態(tài)分布的采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Kano 模型對老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求屬性進(jìn)行分析，即采用最大頻數(shù)統(tǒng)計法，對靈性照護(hù)需求屬性進(jìn)行界定和排序；采用重要度—滿意度矩陣分析模型（IPA 分析法），分析需求屬性的重要度和滿意度，并對其進(jìn)行歸類；采用藍(lán)海戰(zhàn)略分析模型，對需求屬性進(jìn)行優(yōu)化分析。

2 結(jié)果

2.1 老年重度CHF 住院患者一般資料

本次調(diào)查共納入老年重度CHF住院患者381例，患者一般資料見表2。

表2 老年重度CHF 住院患者的一般資料

2.2 老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求得分情況分析

老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求總分為29.75±5.74 分，條目均分為2.48±0.81 分。5 個維度中，條目均分最高的是營造良好氛圍2.93±0.95分，最低的是幫助宗教修行1.71±0.73 分。見表3。

表3 老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求得分情況（n=381）

2.3 老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求條目的Kano 屬性分析

老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求12 個條目中，驚喜屬性為3 條（25.0%），線性屬性為5條（41.7%），基本屬性為2 條（16.7%），無關(guān)屬性為2 條（16.7%）。見表4。

表4 老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求條目的Kano 屬性（n=381）

2.4 老年重度CHF 住院患者的靈性照護(hù)需求矩陣分析

基于IPA 分析法結(jié)果顯示：①位于優(yōu)勢區(qū)I 的有分享自我感悟維度的2 個條目，幫助思考維度的1 個條目，營造良好氛圍維度的1 個條目，4 個所屬條目中3 個（75.0%）為線性屬性；②位于待改進(jìn)區(qū)II 的有分享自我感悟維度的1 個條目，幫助思考維度的1 個條目，探索精神信仰維度的1 個條目，3 個所屬條目中2 個（66.7%）為基本屬性；③位于次要改進(jìn)區(qū)III 的有幫助思考維度的1 個條目，幫助宗教修行維度的1 個條目，2 個所屬條目均為無關(guān)屬性；④位于保留區(qū)IV 的有分享自我感悟維度的2 個條目，營造良好氛圍維度的1 個條目，3 個所屬條目均為驚喜屬性（100.0%）。見圖1。

圖1 基于IPA 分析法的老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求矩陣圖

3 討論

3.1 老年重度慢性CHF 住院患者靈性照護(hù)需求得分現(xiàn)狀

根據(jù)汪張毅等[14]和Wang 等[15]的研究結(jié)果可知，本研究老年重度CHF 住院患者普遍存在靈性照護(hù)需求，且處于中等水平。這與Ayik 等[16]的研究結(jié)果類似。分析原因可能有以下幾點：①老年重度CHF 住院患者由于心力衰竭疾病本身（水腫、呼吸困難等）及治療的不良反應(yīng)等，常常產(chǎn)生焦慮、恐懼等消極情緒，身體和心靈的雙重痛苦使其具有沉重的心理、經(jīng)濟(jì)、社會等負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低；②靈性照護(hù)在我國尚處于起步階段，加之靈性照護(hù)教育模式和體系尚未健全和完善，靈性護(hù)理理念尚未很好地與當(dāng)前臨床護(hù)理相融合，護(hù)士靈性護(hù)理認(rèn)知和能力普遍較低，導(dǎo)致對患者靈性照護(hù)的需求關(guān)注較少[17-18]。但本研究的靈性照護(hù)需求總分低于多項針對癌癥[19-20]、腦卒中[15]患者的研究。分析原因可能是癌癥和腦卒中患者較之于CHF 患者，其病情的反復(fù)和嚴(yán)重使其更易接觸死亡，其焦慮、抑郁等靈性困擾和痛苦更高，更渴望得到家人、朋友等的關(guān)愛，在疾病的治療、康復(fù)過程中尋求精神力量和希望，從而能積極地面對疾病，并接受治療。5 個維度中，得分最高的是“營造良好氛圍”，與Nixon 等[21]的研究結(jié)果類似，表明多數(shù)患者希望有獨處的空間，在安靜、舒適的治療環(huán)境中感受內(nèi)心的平和并尋找生命的價值與真諦。同時，在治療過程中，患者希望醫(yī)護(hù)人員能帶給自己一些幽默和笑話，從而增強(qiáng)疾病治療的信心，使患者內(nèi)心能保持積極向上的態(tài)度。而“幫助宗教修行”維度得分最低，分析原因可能是：在本研究中有約90%的患者無宗教信仰，主要受文化背景等因素的影響。

3.2 老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求屬性現(xiàn)狀

3.2.1 鞏固完善基本、線性屬性靈性照護(hù)需求

由本研究結(jié)果可知，老年重度CHF 住院患者基本、線性屬性靈性照護(hù)需求主要分布在分享自我感悟、營造良好氛圍、幫助思考維度。表明患者希望在生命的最后階段能夠向他人分享自己對人生的思考及感悟，但由于住院期間其與家人及朋友的聯(lián)系減少，因此希望護(hù)士能夠提供條件，使其寄托于“神靈”，以尋求精神的安寧，分享自己的生命意義、價值、目標(biāo)及信念，回顧自己的人生經(jīng)歷與故事，獲得對生命的理解，強(qiáng)化積極事件，肯定自身的價值。同時也希望護(hù)士提供較為安靜、舒適的環(huán)境，盡可能滿足其對獨處的需求，使其能夠平靜的思考信仰、死亡、生命意義等，最終達(dá)到內(nèi)心的安寧、平和，這與高月等[22]的研究結(jié)果類似。基本屬性需求是一種對患者的重要度影響大，但對其滿意度影響較小的需求，是患者最基本的屬性需求，應(yīng)當(dāng)最先得到實現(xiàn)和滿足；線性屬性需求是一種對患者重要度及滿意度均影響較大的需求，也是醫(yī)院提高靈性照護(hù)質(zhì)量和患者滿意度的決定性因素。提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視老年重度CHF 住院患者對于分享自我感悟、營造良好氛圍、幫助思考的需求，鞏固完善其基本、線性屬性需求，在提供靈性照護(hù)時，應(yīng)首先實現(xiàn)和滿足患者此類需求，護(hù)士應(yīng)努力為患者提供安靜和獨處的環(huán)境，做好傾聽角色，善于運用言談藝術(shù)與患者溝通，聆聽其精神顧慮、人生故事和經(jīng)歷等，使其得到良好的休息與放松。

3.2.2 改造創(chuàng)新驚喜屬性靈性照護(hù)需求 由本研究結(jié)果可知，老年重度CHF 住院患者驚喜屬性靈性照護(hù)需求主要集中在分享自我感悟、營造良好氛圍維度。由于CHF 疾病本身（如呼吸困難、水腫等）和治療、預(yù)后過程的“痛苦”，大多患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒，并常常感到自我懷疑和否定，而強(qiáng)化患者的精神力量有助于其應(yīng)對困境[19]。因此患者希望護(hù)士在此過程中，能帶給自己一些幽默與快樂，接觸到積極的事物和他人的鼓勵，忘掉痛苦，并指導(dǎo)自己采取正確的方式面對困境，積極尋找解決措施，減少不良情緒，提高其對生活的控制感，重拾疾病治療的信心，增強(qiáng)其精神力量，從而積極應(yīng)對疾病帶來的痛苦，這與汪張毅等[14]的研究結(jié)果一致。驚喜屬性需求對患者的重要度影響小但對其滿意度影響大，能讓患者感到驚喜和詫異，當(dāng)其得到充足滿足時，則會使患者滿意度得到一定程度的提升，即為醫(yī)院提升靈性照護(hù)質(zhì)量和患者滿意度的優(yōu)勢之處。提示醫(yī)院管理者應(yīng)該重視老年重度CHF住院患者分享自我感悟、營造良好氛圍的需要，改造創(chuàng)新其驚喜屬性需求，加強(qiáng)護(hù)士靈性照護(hù)能力的提升，如在治療過程中，帶給患者一些幽默（如講笑話等），認(rèn)真聆聽患者講述其自身的精神力量，積極提供條件幫助患者以平和的心境思考夢想、應(yīng)對困境、肯定自身生命意義并放松身心。

3.2.3 優(yōu)化分析無關(guān)屬性靈性照護(hù)需求 由本研究結(jié)果可知，老年重度CHF 住院患者無關(guān)屬性靈性照護(hù)需求主要集中在幫助宗教修行、幫助思考維度，分別為“詢問我的宗教習(xí)俗”“如有需要，幫助我進(jìn)行宗教修行”。由于在本研究中，有宗教信仰的患者僅為10%左右，和西方相比之下，東方文化背景下的宗教氛圍尚且不夠濃厚，這與董毅等[23]的研究結(jié)果類似。無關(guān)屬性需求對患者的重要度和滿意度均影響較小，是相對來說無所謂的屬性需求，可根據(jù)醫(yī)院、科室客觀環(huán)境，對其進(jìn)行優(yōu)化分析，使其與患者基本、線性及驚喜屬性需求相輔相成，最大程度地滿足患者靈性照護(hù)需求。提示醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)老年重度CHF 住院患者個體差異實施針對性的靈性照護(hù)；對于有宗教信仰的患者，應(yīng)充分了解其宗教信仰，結(jié)合其自身情況實施相應(yīng)的靈性照護(hù)；對于無宗教信仰的患者可通過尊嚴(yán)療法、意義療法、哀傷輔導(dǎo)等心理干預(yù)來提高其生命意義及價值感，并積極與患者溝通，根據(jù)患者的觀點進(jìn)行針對性優(yōu)化改造[3,7]。

4 小結(jié)

本研究老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求處于中等水平，且其基本、驚喜屬性需求主要集中在營造良好氛圍、分享自我感悟維度，線性屬性需求主要集中在分享自我感悟、幫助思考維度。提示醫(yī)院管理層應(yīng)該重視老年重度CHF 住院患者靈性照護(hù)需求的滿足，應(yīng)鞏固完善基本、線性屬性需求，改造創(chuàng)新驚喜屬性需求，優(yōu)化分析無關(guān)屬性需求，從而提高醫(yī)院靈性照護(hù)質(zhì)量和患者滿意度。本研究的局限性：僅選取天津市某三級甲等醫(yī)院381 例老年重度CHF 住院患者作為研究對象，樣本量較小且代表性不強(qiáng)，建議今后開展大樣本、多中心的研究；本研究所用的量表為漢化版，由于東西方文化的差異和“靈性照護(hù)”概念的抽象，導(dǎo)致結(jié)果可能有一定的偏倚，建議今后采用基于我國特定文化背景編制的工具。