伍京 鐘淑維 吳聯(lián)鳳 王娟 王菊華 陳冰飛 謝光平

老年抑郁癥患者以焦慮、情緒低落、軀體不適及孤獨(dú)為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)睡眠障礙、認(rèn)知功能改變，長(zhǎng)期如此易造成老年患者心理狀態(tài)發(fā)生改變，出現(xiàn)諸多情緒問題，更甚者可能會(huì)出現(xiàn)極端行為，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康[1]。目前臨床治療老年抑郁癥主要包括傳統(tǒng)藥物療法、心理療法、物理療法，其中藥物及物理治療雖能控制患者病情，但對(duì)患者心理狀態(tài)改善不甚理想。而心理療法為典型的非藥物治療方法，可根據(jù)患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，以及時(shí)調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)[2]。幸福PERMA（即積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義、成就五個(gè)要素）模式是在積極心理學(xué)基礎(chǔ)上將快樂論與實(shí)現(xiàn)論結(jié)合而來，旨在通過一系列心理干預(yù)使人們達(dá)到持續(xù)幸福的狀態(tài)[3]。其中榜樣激勵(lì)的執(zhí)行者為同樣患有疾病的病友，將其聚集在一起，分享觀念、行為、技能等一類激勵(lì)模式，主要注重護(hù)理及同伴的激勵(lì)融合，幫助患者提高希望水平[4]。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法對(duì)老年抑郁癥患者認(rèn)知功能、自尊水平及歸因方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年8 月—2022 年8 月于醫(yī)院就診的老年抑郁癥患者120 例為研究對(duì)象。納入條件：符合國(guó)際疾病分類（ICD—10）中抑郁癥[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60~75 歲；小學(xué)及以上文化水平；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]評(píng)估為輕度（＜7 分HAMD＜17 分）、重度（17 分≤HAMD ＜24 分）。排除條件：①伴有聽力或語言障礙，無法正常溝通及接受宣教者；②因精神活性物質(zhì)或嚴(yán)重功能障礙所致精神疾病者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④近4 周內(nèi)接受過抑郁治療或其他心理行為治療者。采用組間基本資料均衡可比的原則將其分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。對(duì)照組男35 例，女25 例；病程6個(gè)月~6 年，平均3.58±1.35 年；年齡60~75 歲，平均67.25±3.46 歲。觀察組男33 例，女27 例；病程6 個(gè)月~5 年，平均3.24±1.31 年；年齡60~74歲，平均66.98±3.42 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2021 審（012 號(hào)）]?；颊呒捌浼覍僦椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施抗精神藥物治療及常規(guī)護(hù)理，觀察患者各項(xiàng)生命體征、心理狀態(tài)，并給予用藥指導(dǎo)及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施幸福PERMA模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法。

1.2.2.1 幸福PERMA 模式干預(yù) 組建幸福PERMA 模式干預(yù)小組，小組查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合老年抑郁癥患者病情狀況及特點(diǎn)制訂干預(yù)方案，并由心理學(xué)專家指導(dǎo)進(jìn)行修改，最終完成護(hù)理方案。具體干預(yù)措施如下。

（1）疾病與自我積極認(rèn)知：了解患者對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)及心理，主動(dòng)詢問老人年輕時(shí)候的故事，并耐心傾聽，維持良好的護(hù)患關(guān)系；引導(dǎo)患者說出自身真實(shí)想法，并及時(shí)給予正確引導(dǎo)，促使患者觀察自身積極正向的一面，使患者能夠正視及正確認(rèn)知自身疾病。

（2）積極情緒：鼓勵(lì)老年患者觀察日常生活中的美好事物，使患者對(duì)未來充滿希望；向患者闡述積極、樂觀的情緒對(duì)疾病康復(fù)的重要性；鼓勵(lì)患者肯定自己，增強(qiáng)自信心。

（3）投入活動(dòng)的重要性：鼓勵(lì)患者積極參與家庭及社會(huì)活動(dòng)中，可根據(jù)自身興趣愛好選擇性參加，如看電影、運(yùn)動(dòng)、園藝、手工等。

（4）建立良好人際關(guān)系：告知患者人際關(guān)系的重要性及溝通技巧，并解釋正確人生意義的定義，使患者正確看待人生，改變自身心態(tài)，能夠積極樂觀的應(yīng)對(duì)疾病及困難，促使自身在逆境中不斷成長(zhǎng)。

（5）成就及目標(biāo)：鼓勵(lì)患者設(shè)定治療性項(xiàng)目的目標(biāo)，通過完成目標(biāo)提高患者的成就感。

1.2.2.2 榜樣激勵(lì)療法 對(duì)患者進(jìn)行分組，將病區(qū)老年抑郁癥患者分設(shè)數(shù)組，盡可能將家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度與性格三觀相近的分配在同一小組，每組人數(shù)應(yīng)至少3 人 ，且必須有1 人對(duì)疾病診療呈積極態(tài)度。組員相互配合，在護(hù)理人員主導(dǎo)下，引導(dǎo)組員分別訴說自身對(duì)疾病診療態(tài)度及治療期望值等，以依從性與治療效果最佳的患者作為“榜樣”，述說其診療經(jīng)歷，鼓勵(lì)組員效仿其面對(duì)疾病的做法，對(duì)診療中的精髓經(jīng)驗(yàn)相互分享與傳遞。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抑郁程度：干預(yù)前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）[6]及抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]評(píng)估患者的抑郁程度，HAMD 包含17 個(gè)項(xiàng)目，總分53 分，抑郁程度與評(píng)分呈正比；SDS 共20 個(gè)條目，臨界值為53 分，評(píng)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）認(rèn)知功能：干預(yù)前后采用神經(jīng)心理狀態(tài)評(píng)定量表（RBANS）[8]評(píng)估患者的認(rèn)知功能，共12 個(gè)條目，包括視覺廣度（圖形臨摹、線條定位）、延時(shí)記憶（詞匯回憶、詞匯再識(shí)、故事回憶、圖形回憶）、注意力（數(shù)字廣度、編碼測(cè)驗(yàn)）、言語功能（圖畫命名、語義流暢性）、即刻記憶（詞匯學(xué)習(xí)、故事復(fù)述）5 個(gè)維度，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好。

（3）自尊水平：干預(yù)前后采用自尊量表（SES）[9]評(píng)估，共10 個(gè)條目，5 個(gè)反向計(jì)分，5 個(gè)正向計(jì)分，根據(jù)自尊水平不同分為4 個(gè)級(jí)別，即1~4 級(jí)，記1~4 分，總分10~40 分，得分越高則自尊水平越高。

（4）歸因方式：采用歸因方式問卷（ASQ）[10]評(píng)估患者歸因方式，包括負(fù)性及正性事件兩部分，共12 個(gè)情景，情景得分越高則越傾向于該事件。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMD、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組HAMD、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組HAMD、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD、SDS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后RBANS、SES 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組RBANS、SES 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組RBANS、SES 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者RBANS、SES 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后ASQ 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組正性事件歸因、負(fù)性事件歸因評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組正性事件歸因評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性事件歸因評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ASQ 評(píng)分比較（分）

3 討論

老年抑郁癥患者在應(yīng)對(duì)日常生活及社會(huì)時(shí)，常采取逃避、忍讓、消極的心態(tài)，而長(zhǎng)期受抑郁癥影響，不僅會(huì)造成患者認(rèn)知功能損傷，且極易使患者出現(xiàn)沖動(dòng)及自殺傾向，給患者及其家庭帶來極大傷害[11]。單純的藥物治療對(duì)于老年抑郁癥療效不佳，且長(zhǎng)期服用藥物存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者疾病治療及康復(fù)。因此在常規(guī)的藥物控制治療基礎(chǔ)上仍需給予必要的心理疏導(dǎo)，以更好地緩解患者心理狀況。

3.1 幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善患者心理狀態(tài)

幸福PERMA 模式是在積極心理學(xué)基礎(chǔ)上，將實(shí)現(xiàn)論與快樂論有效結(jié)合，充分考慮主觀及客觀因素，以幫助患者達(dá)到持續(xù)幸福的狀態(tài)，繼而調(diào)節(jié)情緒及心理狀態(tài)[12-13]。榜樣激勵(lì)療法注重護(hù)理及同伴激勵(lì)，通過榜樣患者將深?yuàn)W倫理轉(zhuǎn)化為通俗易懂、簡(jiǎn)單的實(shí)例，以激勵(lì)患者，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)自身疾病，改善焦慮、悲觀情緒[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組HAMD、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，SES 評(píng)分高于對(duì)照組，說明幸福PERMA模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善老年抑郁癥患者心理狀態(tài)，提高自尊水平。分析其原因?yàn)樾腋ERMA模式干預(yù)通過與患者交流引導(dǎo)患者分享自身故事，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身想法，護(hù)理人員根據(jù)患者心理情況積極進(jìn)行正確引導(dǎo)，促使其正視自身疾病，說出自身存在的積極面，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，緩解焦慮、抑郁、悲觀情緒。理性信念的建立能夠使患者意識(shí)到自身消極情緒對(duì)疾病治療的負(fù)面影響，及時(shí)對(duì)自身心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，緩解消極情緒，改善抑郁狀態(tài)[16]。引導(dǎo)患者留意日常生活中美好事物及對(duì)未來美好生活的向往，使患者為了未來美好生活而付出行動(dòng)。告知患者樂觀積極情緒對(duì)疾病康復(fù)治療的重要性，正確認(rèn)識(shí)自身疾病，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我鼓勵(lì)，提高患者自信，改善自尊水平。積極引導(dǎo)患者與家人及朋友溝通，并引導(dǎo)患者積極主動(dòng)回應(yīng)，促使患者逐漸融入家庭及社會(huì)，開放自己。鼓勵(lì)患者設(shè)定治療目標(biāo)，以此幫助提高患者的成就感。榜樣激勵(lì)法則根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況、性格等分組，引導(dǎo)患者傾訴自身對(duì)疾病治療的期望，并以其中治療效果最好的患者作為榜樣，分享自身疾病治療經(jīng)驗(yàn)，以鼓勵(lì)患者更好了解疾病治療方法，在提高對(duì)疾病認(rèn)知及治療信心，消除負(fù)性情緒。兩者聯(lián)合共同對(duì)老年患者進(jìn)行綜合的心理疏導(dǎo)，有效鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)疾病，樹立對(duì)疾病治療的信心，提高自尊水平，改善心理狀態(tài)。

3.2 幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善患者認(rèn)知功能

認(rèn)知功能為高級(jí)中樞神經(jīng)復(fù)雜的一系列活動(dòng)，包含語言功能、記憶力、注意力等諸多方面，認(rèn)知功能損傷則會(huì)加重患者日常功能障礙，而認(rèn)識(shí)功能損害的抑郁癥患者常表現(xiàn)出接受新鮮事物能力差，應(yīng)對(duì)困難能力不足，遇事恐懼等情緒，降低患者的主觀幸福感[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組RBANS 評(píng)分高于對(duì)照組，提示幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善老年抑郁癥患者認(rèn)知功能?？赡芤蛐腋ERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可幫助患者調(diào)整心態(tài)，正確認(rèn)知自身疾病，樹立治療疾病的信心，幫助患者改善抑郁狀態(tài)，從而減少疾病對(duì)中樞神經(jīng)的影響，改善患者認(rèn)知功能，且患者情緒狀態(tài)的調(diào)節(jié)，在一定程度上能夠提高患者的應(yīng)對(duì)能力及語言功能，促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.3 幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善患者歸因方式

抑郁癥患者多缺乏正常人歸因時(shí)自我服務(wù)偏向，常人在歸因時(shí)常傾向于把好事件的原因歸結(jié)為自身的、整體的，把壞事件原因歸結(jié)為暫時(shí)的、他人的，這種偏向于自我欣賞，可提高個(gè)體的自我效能[19-20]。而抑郁癥患者則是好事件與壞事件的歸因度量分值接近，患者的自我效能降低，缺乏常人的自我肯定。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后正性事件歸因評(píng)分高，負(fù)性事件歸因評(píng)分低，提示幸福PERMA模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可調(diào)節(jié)老年抑郁癥患者歸因方式。分析其原因?yàn)樾腋ERMA 模式護(hù)理的實(shí)施，可有效幫助患者緩解焦慮、悲觀情緒，調(diào)整心態(tài)，正確認(rèn)知自身疾病[21-22]，而榜樣激勵(lì)療法能夠?yàn)榛颊邩淞⒅委煹男判?，積極調(diào)整自身心態(tài)應(yīng)對(duì)，正確看待疾病，調(diào)節(jié)患者的歸因方式。

綜上所述，幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法可改善老年患者抑郁程度，提高認(rèn)知功能及自尊水平，改善歸因方式。但本研究受到研究經(jīng)費(fèi)、人力等因素的限制，納入研究樣本量較少，且樣本量均來源于同一醫(yī)院，在樣本方面存在局限，榜樣激勵(lì)療法尚處于發(fā)展階段，在諸多方面不夠成熟，仍需進(jìn)一步完善，并且本研究結(jié)果數(shù)據(jù)多由患者自身填寫，結(jié)果存在主觀性，在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度，故為進(jìn)一步提高研究結(jié)果的真實(shí)性及研究的可信性，在日后研究中應(yīng)進(jìn)行大樣本，多中心的研究，以深入探討幸福PERMA 模式聯(lián)合榜樣激勵(lì)療法對(duì)老年抑郁癥患者的影響。