張津鋮 孫小梅 陽優(yōu)戰(zhàn) 程志強(qiáng)

中醫(yī)藥理論源于人們在長期實踐中對天地自然現(xiàn)象和臨床觀察的總結(jié)和感悟,近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥理論并非只能用于指導(dǎo)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的診療手段,而是能同時兼容中國本土歷來不曾存在的診療手段。現(xiàn)如今中醫(yī)藥理論已在外來天然產(chǎn)物“中藥化”[1]、西藥化學(xué)藥[2]和醫(yī)療設(shè)備的中醫(yī)辨證應(yīng)用等方面得到延伸,對中西醫(yī)結(jié)合臨床的推進(jìn)產(chǎn)生了重要作用?；熥鳛楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤的主力軍也不例外,已有許多學(xué)者針對腫瘤患者在接受化療后中醫(yī)證候的轉(zhuǎn)變展開探討,希望能總結(jié)出化療方案的中醫(yī)特性以使中藥的介入更具針對性,但化療后的中醫(yī)證候類型錯綜復(fù)雜,當(dāng)前相關(guān)研究多各執(zhí)己見,并未以規(guī)范的理論體系推導(dǎo)出較為公認(rèn)的理論構(gòu)架。

胃腸惡性腫瘤(gastrointestinal malignancies,GM)是最常見的惡性腫瘤之一,主要包括胃癌和腸癌。胃癌和腸癌的發(fā)病率分居我國惡性腫瘤第2位和第3位,死亡率居癌癥相關(guān)死亡第3位和第5位[3]。癌癥晚期的惡液質(zhì)和多器官損害是腫瘤病人死亡的主要因素,目前晚期胃腸惡性腫瘤仍以化學(xué)治療作為主要方案。在中國,晚期胃腸惡性腫瘤在化療用藥上相似性極高,常用方案多包含氟尿嘧啶類和鉑類藥物,如替吉奧、卡培他濱和奧沙利鉑等。筆者認(rèn)為,化療方案既可以是如替吉奧、卡培他濱之類的單藥維持治療方案,也可以是如XELOX、FOLFOX、SOX之類的聯(lián)合治療方案,這恰如中藥方劑中的單味藥方和復(fù)方,顯然單藥在不同的“配伍”之后理應(yīng)產(chǎn)生不同的中醫(yī)特性。為梳理化療方案的中醫(yī)特性,本文遵循控制變量的原則,以化療用藥相似性極高的晚期胃腸惡性腫瘤為例,從對比不同化療方案和不同癌種這一縱一橫兩個方面入手,依據(jù)化療后的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變展開論述。

1 癌毒的發(fā)生和發(fā)展特點因癌種而異

在論述化療方案的中醫(yī)特性之前,首先要明晰癌毒邪氣形成、氤氳、凝結(jié)和發(fā)展的特點。

1.1 癌毒發(fā)生之前臟腑的虛損類型存在差異

正所謂“兩虛相得,乃客其形”,癌毒內(nèi)生首先基于人體的正氣虛損,而正氣虧虛常由于脾失健運(yùn),正如《靈樞》曰“脾堅,則臟安難傷”,若脾虛導(dǎo)致正氣無力維護(hù)陰平陽秘,久之則五臟蓄毒不流,蘊(yùn)生癌毒。但癌毒常常不會泛發(fā),而是聚集于某臟腑,凝結(jié)成瘤發(fā)為癌腫,早在《靈樞》中就有“皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷……邪氣稍至,積留止,大聚乃起”的論述,可見在整體正氣不足的前提下,局部的臟腑虛損給予了癌毒可乘之機(jī)。

胃腸惡性腫瘤亦不例外,許多研究表明脾虛證是貫穿胃腸惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展全過程的重要證候[4]。脾虛則其化生和布散飲食精微物質(zhì)的功能失常,胃腸作為水谷運(yùn)化的通道往往首當(dāng)其沖,若陰液不能正常敷布則導(dǎo)致胃陰虛和腸燥證,若陰液不能正常周流則導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,久而易使陽氣郁閉,若陽熱不能正常布達(dá)則導(dǎo)致胃內(nèi)五谷不化,腸中虛寒滑利。然而,癌毒并非只在陰陽俱虛之臟腑伺機(jī)積留,有研究表明胃癌前病變患者整體證候以氣虛和陰虛為主[5],內(nèi)鏡下征象亦多見胃陰虛表現(xiàn)[6],而陽虛體質(zhì)人群則更易出現(xiàn)大腸癌[7],大腸息肉患者亦以陽虛證居多[8],可見在胃與腸發(fā)生癌變之前,臟腑的虛損類型就早有分別,即胃癌易感者多陰虛,腸癌易感者多陽虛。結(jié)合黃元御“土樞四象”的觀點,即陰陽的產(chǎn)生源于中氣的升降變化,脾胃升降失常是陰虛和陽虛的本質(zhì),“胃土不降,金水失收藏之政,君相二火泄露而升炎,心液消耗,則上熱而病陰虛”“脾土不升,木火失生長之政一陽淪陷,腎氣漸亡,則下寒而病陽虛”,可知胃腸惡性腫瘤雖病同在脾胃,但胃癌易感者當(dāng)更多地責(zé)之于胃土不降,而腸癌易感者當(dāng)更多地責(zé)之于脾土不升。

1.2 癌毒發(fā)展之時兼夾的其他邪實存在差異

癌毒峻猛,具有與一般病理產(chǎn)物膠結(jié)難解、相兼轉(zhuǎn)化的特性。研究表明[9,10]晚期胃癌患者在化療前多表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證,而晚期腸癌患者在化療前多表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。脾虛狀態(tài)下水液運(yùn)轉(zhuǎn)不利,導(dǎo)致水液異常停聚,在胃癌易感者中,陰虛化生內(nèi)熱,邪熱煉液為痰,灼血生瘀,正如《金匱翼》“凡痰飲停凝……久而不去”和《素問》“血?dú)饣舨坏眯?故宿昔而成積矣”之論,這些痰瘀等病理產(chǎn)物堆積引起氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失暢,導(dǎo)致邪毒化生呈現(xiàn)惡性循環(huán)的態(tài)勢;在腸癌易感者中,水液同樣會異常停聚,但腸腑位深,回環(huán)迭積,陽氣不足使得濕性重濁趨下,聚于腸腑久久不散則化生邪熱,正如《濕熱病篇》謂“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫……濕熱兩合,其病重而速”,濕熱膠結(jié)更不易解。同時,胃腸惡性腫瘤患者多恣意進(jìn)食辛辣肥甘之品,加之整體的脾虛狀態(tài)不能得到改善,這些痰濕瘀熱等病理產(chǎn)物便長期蓄積,久之則醞釀癌毒,并與之凝結(jié),變?yōu)榘┠[。但值得注意的是,腸癌邪毒內(nèi)生較胃癌更早,許多研究表明腸癌前病變時的中醫(yī)證型便已以濕熱蘊(yùn)結(jié)、濁毒內(nèi)生為主[11,12],大抵是“陽化氣,陰成形”,陽氣不足使腸腑運(yùn)化較胃腑更加無力,濁毒在體內(nèi)停留氤氳的時間更長。

2 中醫(yī)證候是推測化療方案中藥藥性的關(guān)鍵

2.1 推測化療藥性主要依靠中醫(yī)證候

近年來對中醫(yī)藥理論傳承和應(yīng)用方面的創(chuàng)新性研究開展得如火如荼,筆者依據(jù)現(xiàn)有的賦予非傳統(tǒng)中藥以中藥藥性的方法來嘗試對化療方案的藥性進(jìn)行評估:①外來天然產(chǎn)物“中藥化”采取“四步法”[1],即通過文獻(xiàn)檢索的方法掌握有效成分及常見適應(yīng)癥,然后依據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行理論探討以反推藥物的性味歸經(jīng),并結(jié)合動物實驗和臨床實踐進(jìn)行藥性驗證。但化療方案中化學(xué)成分的藥理和毒理作用已經(jīng)在基礎(chǔ)和臨床層面得到了明確的驗證,且其適應(yīng)癥又常常包含多個癌種因而難以歸經(jīng)。若直接籠統(tǒng)地根據(jù)其“使結(jié)聚腫物消散”“殺傷增殖活躍的細(xì)胞”的作用推測所有化療方案的藥性均為咸(咸能軟堅散結(jié))、辛(辛能散能行)、寒(抑制機(jī)體活躍的功能活動[13]而又不能長期使用)則顯然與臨床不符,因此僅能參照“四步法”中結(jié)合臨床實踐的方法予以藥性論證;②西藥的中醫(yī)辨證應(yīng)用多基于細(xì)胞中藥學(xué)的方法[2],即根據(jù)細(xì)胞在藥后的增殖情況來辨別西藥的寒熱藥性,但由于這一研究方法的媒介通常為腫瘤細(xì)胞,并不適合化療方案的藥性判別;③醫(yī)療設(shè)備的中醫(yī)辨證應(yīng)用基本依賴臨床觀察,例如面青身冷、手撒尿遺的病?；颊叱３Ｔ谑褂煤粑鼨C(jī)、體外人工臟器等搶救設(shè)備后得到了生命體征上的明顯改善,則這些搶救設(shè)備常被認(rèn)為具有回陽救逆、補(bǔ)正固脫的功效,又如腸癌患者在放療后常出現(xiàn)以里急后重、便膿血為主要癥狀的放射性腸炎,則射線常被認(rèn)為是“熱毒”。

綜上所述,目前判別化療方案藥性的可行方法也許仍然要依賴于用藥后患者的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變。在當(dāng)下,已有許多研究依據(jù)化療后證候反推出了化療方案的藥性,但大多僅限于縱向研究,即在同一癌種中研究不同化療方案的藥性寒熱:例如在腸癌中,陳子佳等[14]的研究根據(jù)患者的中醫(yī)證候推斷副作用為手足綜合征的化療方案多為“熱毒”,治療初期應(yīng)以清熱解毒為大法,李丹[15]的研究結(jié)果表明XELOX方案灼傷陰液,易導(dǎo)致肝腎陰虛證,而冉昌陽[9]研究認(rèn)為FOLFOX方案性寒涼,能使脾腎陽虛患者占比增加;在胃癌中,張莉萍等[16]的研究認(rèn)為SOX方案性溫?zé)?能使虛寒證患者占比減少,陰虛證患者占比增加等。

2.2 依證候反推化療藥性具有局限性

藥物的寒熱屬性本應(yīng)固定,但筆者發(fā)現(xiàn)若橫向?qū)Ρ葋砜?在不同癌種中針對同一化療方案研究所得出的結(jié)論有時會大相徑庭:如熊小梅[17]根據(jù)晚期腸癌化療后的中醫(yī)證候推斷XELOX和SOX方案性寒,FOLFOX方案性熱,而李沫函[18]的證候統(tǒng)計結(jié)果則提示XELOX方案性熱,其他學(xué)者[10,19,20]對于晚期胃癌的研究則表明上述3種化療方案均為熱性?？梢姀幕熀笾嗅t(yī)證候直接反推化療方案藥性寒熱的方法并不足夠合理,這樣的方法僅能在同一癌種中邏輯自洽,并不能推及到其他癌種當(dāng)中去。因此,筆者認(rèn)為晚期胃腸惡性腫瘤化療后的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變應(yīng)當(dāng)是由包含化療藥性寒熱在內(nèi)的綜合因素共同導(dǎo)致的。

若控制化療方案類似,即在不對化療藥物分層的情況下重新審視晚期胃腸惡性腫瘤患者的證候轉(zhuǎn)變,筆者發(fā)現(xiàn)其證候轉(zhuǎn)變的特點因疾病而異,即晚期胃癌患者[10,19,20]化療后胃熱陰傷證者的占比明顯增加,而晚期腸癌患者化療后[9,21]脾腎陽虛證者的占比明顯增加。為何在化療方案類似的前提下,晚期胃癌患者普遍更易傷陰,而晚期腸癌患者普遍更易損陽?顯然,若僅依靠前文所述的化療藥性寒熱的觀點并不能解釋這種現(xiàn)象。值得注意的是,晚期胃腸惡性腫瘤患者的證候轉(zhuǎn)變似乎與胃腸惡性腫瘤易感者的臟腑虛損類型一致,故而筆者基于臨床實踐提出假設(shè):晚期胃腸惡性腫瘤患者化療方案的中醫(yī)特性是由化療方案的藥性寒熱和化療方案的攻邪特性共同組成的。

3 化療方案廣泛攻邪且只攻不補(bǔ)

3.1 化療方案廣泛攻邪而非針對癌毒

一般認(rèn)為化療攻伐的是癌毒,但許多研究表明[9,10]胃癌和腸癌患者在化療后不僅腫瘤(癌毒)縮小,其中醫(yī)證候也普遍由實證向虛證轉(zhuǎn)變,即無論化療前患者是痰瘀、濕熱還是寒濕證,化療之后無不表現(xiàn)為氣血陰陽俱損之態(tài)。因此,筆者認(rèn)為化療“藥毒”具有廣泛攻邪的全能屬性,即能清除癌毒及與癌毒膠結(jié)在一起的任意病理產(chǎn)物。中醫(yī)攻伐癌毒多用“以毒攻毒”之法,如太一神明陷冰丸、蜥蜴丸和蟾酥丸之類,此治法化用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞,亦無殞”的觀點[22],認(rèn)為有毒中藥“用之當(dāng)不當(dāng),不必問其毒不毒……用之得當(dāng),即有毒亦化為無毒”,但化療“藥毒”彪悍,并不遵循“有故無殞,亦無殞”的中醫(yī)辨治特點,即縱使化療療程在腫瘤損其七八時便止,患者仍多會出現(xiàn)味覺下降、手足綜合征、胃腸黏膜損傷等強(qiáng)烈不良反應(yīng),這大抵就是化療“藥毒”與中藥偏性不同,能廣泛攻邪而不能專精某一邪氣的證明。

3.2 化療方案只攻不補(bǔ)顯露本源證候

正如《醫(yī)宗必讀·積聚》“病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺……病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘”所言,胃腸惡性腫瘤患者的正氣隨著病情的發(fā)展會被日益耗竭,研究表明[23,24]胃腸惡性腫瘤患者在疾病進(jìn)展期的脾虛程度高于疾病初期。而化療“藥毒”會損傷正氣的觀點已成為中醫(yī)界的共識,其在廣泛攻邪的同時并不能起到補(bǔ)益作用,反而會使脾虛狀態(tài)愈加明顯。脾為氣血生化之源,“中氣旺,則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病”,氣血不能生化則會呈現(xiàn)邪去正不能復(fù)的狀態(tài)。

在胃癌患者中,化療“藥毒”表現(xiàn)出強(qiáng)烈的燥濕化痰和活血祛瘀功效,性屬苦燥辛散,痰去但津液不復(fù),瘀除但新血不生,異常的陰液被清除但正常的陰液無從補(bǔ)充;在腸癌患者中,化療“藥毒”表現(xiàn)出強(qiáng)烈的清熱燥濕功效,性屬苦寒燥烈,濕熱得以消解,但正如《溫?zé)嵴摗贰皾駸嵋蝗?陽亦衰微也”之論,陽氣進(jìn)一步被耗傷。如此,邪實消去,但脾虛不能填補(bǔ)虛損,則使得患者的本源虛損證候顯露。由于胃腸發(fā)生癌變之前早已存在不同類型的臟腑虛損,故而晚期胃腸惡性腫瘤患者在化療后呈現(xiàn)不同的證候表現(xiàn)。綜上所述,在橫向研究中,化療方案在不同癌種中導(dǎo)致的證候轉(zhuǎn)變的主要原因并非是化療藥的寒熱藥性選擇性地?fù)p傷了不同臟腑的陰或陽,而是其在脾虛不能調(diào)和陰陽的狀態(tài)下,通過廣泛的攻邪特性顯露出了患者的本源證候。模式圖見圖1。

圖1 化療方案的攻邪特性對晚期胃腸惡性腫瘤患者中醫(yī)證候影響的模式圖

4 中醫(yī)辨治胃腸惡性腫瘤應(yīng)有陰陽偏重

根據(jù)癌毒發(fā)生發(fā)展的特點和化療方案的攻邪特性可知,“脾虛+陰陽失調(diào)”貫穿胃腸惡性腫瘤患者的整個病程,因此臨證要時時顧護(hù)脾氣,運(yùn)用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等藥調(diào)補(bǔ)整體正氣,同時,對于胃癌應(yīng)重視胃陰,運(yùn)用北沙參、麥冬、生地黃、五味子等藥潤燥養(yǎng)胃,對于腸癌應(yīng)重視脾腎陽氣,運(yùn)用附子、肉桂、干姜、補(bǔ)骨脂等藥溫陽安腸。此法應(yīng)用得當(dāng),能逆轉(zhuǎn)癌前病變,防止炎—癌轉(zhuǎn)化,延緩疾病進(jìn)展,截斷惡化之勢,預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。但臨證使用不可拘泥,一是不可只辨病而妄補(bǔ)陰陽,正所謂“間者并行,甚者獨(dú)行”,應(yīng)當(dāng)“謹(jǐn)查間甚,以意調(diào)之”“形虛病盛先扶正,形證俱實去病急”,如若病已嘔吐痰涎,再滋胃陰則為誤治;二是也要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,胃腸腺瘤、早癌應(yīng)及時切除,依照診療指南規(guī)范治療方案[25,26];三是要“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,本文所探討的“胃癌多陰虛,腸癌多陽虛”觀點雖有臨床證據(jù)支撐,但并不能涵蓋所有患者的證候類型,唯辨證論治方不失中醫(yī)思維的內(nèi)涵。

筆者團(tuán)隊經(jīng)多年研究和實踐認(rèn)為,在化療期使用藥食同源中藥進(jìn)行調(diào)養(yǎng)具有獨(dú)特優(yōu)勢[27],并依據(jù)化療方案的中醫(yī)特性,參照“脾虛+陰陽失調(diào)”理念創(chuàng)立“調(diào)脾安腸方”,方由黃芪、黨參、茯苓、生薏米、炒山藥、蓮子肉、砂仁、佛手、香櫞、馬齒莧、炒白扁豆、炒山楂、枸杞子、黃精、沙棘、炒雞內(nèi)金、炙甘草和大棗共18味藥食同源中藥組成,方中黃芪、黨參、茯苓、炒山藥、蓮子肉、炒白扁豆、炙甘草、大棗溫補(bǔ)脾氣,砂仁、佛手、香櫞理氣解郁,炒雞內(nèi)金、炒山楂活血消食,生薏米、馬齒莧清利濕熱,枸杞子、黃精、沙棘填陰益腎。本方應(yīng)用視病情酌情調(diào)整劑量,以增強(qiáng)正氣、調(diào)和陰陽為主,以疏利病理產(chǎn)物為輔,力求以更高的安全性、可及性和依從性充分發(fā)揮中醫(yī)藥聯(lián)合治療的優(yōu)勢。

5 結(jié)語

近年來中醫(yī)界逐漸發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的干預(yù)下患者的中醫(yī)證候也會發(fā)生轉(zhuǎn)變,因此越來越多的學(xué)者創(chuàng)新地提出從中醫(yī)視角重新審視西藥和醫(yī)療設(shè)備,認(rèn)為西藥用藥后的不良反應(yīng)常能體現(xiàn)出西藥本身的寒熱藥性,而呼吸機(jī)等搶救設(shè)備則具有補(bǔ)氣、溫陽的功效等。臨床中XELOX化療后常見的手足綜合征和口腔潰瘍以及順鉑化療后常見的熱結(jié)便秘,均強(qiáng)烈地提示了化療的寒熱藥性,但相關(guān)學(xué)者對不同癌種患者在相同的化療方案下所呈現(xiàn)的具有明顯差異的中醫(yī)證候表現(xiàn)卻未予重視。

中醫(yī)藥理論源于臨床實踐并在歷史進(jìn)程中不斷地更新和完善,本文結(jié)合文獻(xiàn)檢索和臨床實際,以晚期胃腸惡性腫瘤為例進(jìn)行理論探討,認(rèn)為化療方案的中醫(yī)特性是一個綜合屬性,是由化療方案的藥性寒熱和化療方案的攻邪特性共同組成的:從縱向而言,同一癌種的患者化療后的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變由化療藥性寒熱主導(dǎo),而從橫向而言,不同癌種的患者化療后的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變由化療方案廣泛攻邪和只攻不補(bǔ)的特點以及癌毒所留結(jié)臟腑的虛損類型主導(dǎo),即當(dāng)脾虛不能恢復(fù)陰陽氣血平衡時,化療“藥毒”清除癌毒及與癌毒膠結(jié)在一起的任意邪氣之后,患者的本源證候便顯現(xiàn)出來,這一論點亦從癌癥易感人群和癌前病變的證候統(tǒng)計中得到印證。

化療后的中醫(yī)證候紛繁復(fù)雜,但總結(jié)疾病的共性,能使中醫(yī)臨床診療化繁為簡,臨證時對于晚期胃癌應(yīng)首先重視潤燥養(yǎng)胃,對于晚期腸癌則應(yīng)首先重視溫陽安腸,然后再配以精妙的辨證論治,方能提高診療的效率。不過,在一些小樣本研究中,不對化療方案分層的證候統(tǒng)計結(jié)果與本文論述并不完全一致[28],期待未來能有更恰當(dāng)?shù)淖C候判別標(biāo)準(zhǔn)和更大樣本的臨床研究。