朱樂，張亞茹，袁蘇云，王理槐，張紅

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

根據(jù) Globocan 2020所公布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)新增的癌癥患者約為 1929萬，死亡病例約996萬。其中，肺癌的新發(fā)病例約有220萬例（約占11.4%），死亡人數(shù)約 179 萬（約占 18.0%），當(dāng)之無愧是世界頭號“腫瘤殺手”[1]。而中國作為世界人口第一大國，毫無爭議地成為了世界癌癥發(fā)病和死亡排名第一位的大國。2022年全國癌癥報(bào)告顯示：肺癌在我國的發(fā)病率和病死率均處在首位[2]，平均每年的肺癌新發(fā)患者高達(dá)82.8萬，占到了全國新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)的20%以上，而肺癌患者的總體5年生存率僅為19.7%[3-4]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前醫(yī)療技術(shù)水平下，提高肺癌患者生存率，降低病死率的唯一途徑。但作為慢性疾病，肺癌往往起病隱匿，早期難以察覺，因此大部分的肺癌患者在確診后就已處于晚期，喪失了手術(shù)的治療先機(jī)，與此同時，在臨床治療過程中，眾多患者也因難以忍受不良反應(yīng)以致無法或者拒絕繼續(xù)治療。中醫(yī)中藥運(yùn)用辨證論治法則，能夠使患者在長期生存上獲益[5]，《醫(yī)林改錯》自刊本以來，爭議頗多，業(yè)界人士對其褒貶不一，但客觀而言，其中所包涵的學(xué)術(shù)思想具有極高的學(xué)術(shù)價值，為后世醫(yī)家臨床診治疾患拓寬了新視野。本文基于其重視辨臟腑、辨氣血及以血瘀辨證的特點(diǎn)淺議《醫(yī)林改錯》學(xué)術(shù)思想在肺癌診療中的應(yīng)用。

肺癌的中醫(yī)病因病機(jī)

因古代醫(yī)家對疾病的命名多以主癥或體征為主，故中醫(yī)古籍中并無“肺癌”這一病名的記述，但有不少與肺癌相似癥狀的疾病記載，如《圣濟(jì)總錄》中有“治肺積息賁氣脹滿，咳嗽涕唾膿血”，其描述的臨床癥狀體征與肺癌類似。諸如此類，可將肺癌歸屬在古代醫(yī)書中的咳嗽、咯血、胸痛、息賁、肺積、虛勞等范疇。對于肺癌的病因病機(jī)，眾說紛紜，目前還尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識，然其形成終歸緊緊圍繞虛、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，是這些因素相互夾雜、交融的一個漫長的動態(tài)演變過程[6]。即在人體臟腑正氣虧損、陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)之上，或外受六淫邪毒侵襲；或內(nèi)傷于七情；又或飲食恣肆，嗜好煙酒，致使肺的宣發(fā)肅降失司，津液輸布異常，內(nèi)結(jié)為痰濕，痰凝一阻則氣血瘀滯，長此痰瘀交阻，相互博結(jié)，終成癌毒[6-7]。

《醫(yī)林改錯》學(xué)術(shù)思想對肺癌診療的意義

1 診病當(dāng)先明臟腑

王清任，出生于乾隆三十三年，卒于道光十一年，他所處的乾嘉期間考據(jù)學(xué)大盛，本著慎重求證的治學(xué)態(tài)度，清代學(xué)者對于傳統(tǒng)文化典籍進(jìn)行了大范圍清理總結(jié)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域自然也不例外，如《醫(yī)宗金鑒》對于《傷寒》《金匱》的訂正。在此風(fēng)氣之下，王清任敢于疑古，追本溯源，深入研究考據(jù)了大量的醫(yī)學(xué)古籍，發(fā)現(xiàn)先人典籍關(guān)于臟腑的記載存在不少自相矛盾之處。王清任認(rèn)為了解臟腑為診治疾病的根本，根本一錯則萬慮皆失，故診病應(yīng)該先明臟腑。為了解臟腑的確切形態(tài)及部位，他不僅向施刑者求教，對動物進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn)，更敢冒天下之大不韙，在墳地與刑場進(jìn)行實(shí)地觀察，從乾隆五十二年至道光九年，孜孜以求訪驗(yàn)臟腑四十二載，并于道光十年著成《醫(yī)林改錯》，為中醫(yī)從以陰陽五行為綱領(lǐng)、五臟為中心的功能身體觀[8]到通過實(shí)體解剖途徑認(rèn)識人體的開創(chuàng)作出了里程碑式貢獻(xiàn)。

關(guān)于肺的論述中，他在《醫(yī)林改錯臟腑改錯記敘》中提及“肺下無透竅”與“肺中有二十四孔”的矛盾之處，其中“肺下無透竅”的說法在其出處《醫(yī)貫》中指的是肺除氣管外再無其余孔竅與外界相通，這與客觀實(shí)際是一致的，當(dāng)是王清任存在理解錯誤。但他觀察到人的肺為兩葉，改正了前人“肺有六葉兩耳二十四管”的說法，發(fā)現(xiàn)了肺的肋面、肺小舌、肺泡液等結(jié)構(gòu)的存在，并且在書中提出肺管下分兩杈，兩杈入肺葉，又分中杈，中杈下分小杈，小杈上長小枝的樹狀結(jié)構(gòu)，意識到了肺管及其逐級分支，對應(yīng)了現(xiàn)代解剖學(xué)中氣管、左右主支氣管以及支氣管的各級分級。

為了解膈膜的形態(tài)位置，王清任三赴法場探究膈膜無果，最終在恒敬公講解下得以明確?！队H見改正臟腑圖》中描述了人的體腔由隔膜分為上下兩界，上面為心肺和左右氣門，其余臟器皆處于膈膜以下，并在書中將膈膜以上稱為“血府”。受限于時代和技術(shù)，王清任并未能真正地進(jìn)行過正規(guī)的人體解剖，他的觀察僅僅局限于死尸的臟腑，其中關(guān)于“隔膜以上滿腔皆血，故名曰血府”的說法，是王清任錯將人死后胸腔積血認(rèn)為是生理現(xiàn)象，但他將人體在外分頭面四肢、周身血管，在內(nèi)由膈膜分上與下兩段，并立血府逐瘀湯專治胸中血府血瘀之癥。這與現(xiàn)代解剖學(xué)將膈膜作為分界線分為胸腔、腹腔的理論是相符的。心、肺屬于人體循環(huán)系統(tǒng)，參與“肺循環(huán)”，其中肺部是進(jìn)行血液與氣體的交換的場所。心主血脈，肺朝百脈，一旦瘀血阻滯，心無法正常行血，肺行氣功能受影響，以致氣血的循環(huán)交換出現(xiàn)障礙。

血府逐瘀湯中以活血化瘀之品搭配行氣寬胸之藥來治療胸中血瘀，在基于肺的解剖生理注意宣暢氣機(jī)的同時，又配以引經(jīng)藥物載藥上行，助化瘀藥直達(dá)病所，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。這種根據(jù)疾病部位來選擇治療原則，充分利用不同藥物升、降、浮、沉的特性，借助于引經(jīng)藥的趨向性，將活血化瘀藥的藥力分達(dá)于各部位，來消除不同部位的瘀血，從而達(dá)到因勢攻邪的目的[9]。將活血化瘀藥與具有病位靶向作用的藥物結(jié)合應(yīng)用，對于指導(dǎo)肺癌的中醫(yī)靶向治療有著及其重要的指導(dǎo)意義。

2 外感內(nèi)傷傷人何物

在臨床診療過程中，王清任十分重視氣血，《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中有言：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物……所傷者無非氣血。”他認(rèn)為疾病之初，先受邪的是氣血，所以治療也當(dāng)從氣血入手。氣血理論作為構(gòu)建中醫(yī)理論體系的基礎(chǔ)概念之一，歷朝歷代的醫(yī)家皆有闡述，最早可追溯至先秦時期?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中就有“人之所有者，血與氣耳”的記載，說明古人很早就已經(jīng)認(rèn)識到氣血對于構(gòu)建機(jī)體和支撐生命正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要性。氣與血，一屬陽一屬陰，一動一靜，氣為血之帥，能生血、行血、攝血；血為氣之母，可化氣、載氣，二者密不可分，共生共榮。

肺主氣司呼吸，通過肺的吸清呼濁，吐故納新，與外界進(jìn)行氣體交換?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》中說：“肺者，氣之本”。由肺吸納入體的自然界清氣與由脾胃運(yùn)化生成的水谷精微物質(zhì)相互結(jié)合生成宗氣，積聚在胸中“氣?！碧?，一方面上出息道推動呼吸，影響人的呼吸、語言、聲音；另一方面通過貫注心脈來鼓動血液運(yùn)轉(zhuǎn)，影響氣血的運(yùn)行、心搏的強(qiáng)弱節(jié)律；還可以借助三焦作為通道自上而下來資補(bǔ)先天的元?dú)?，關(guān)系到機(jī)體一身之氣的盛與衰。同時肺還能通過呼吸節(jié)律來影響氣體的升降出入，從而對全身氣機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)。肺朝百脈，主治節(jié)，疾病傷及肺氣使其虛弱或者雍聚后，輔心行血的功能受到影響，導(dǎo)致血液的運(yùn)行瘀滯不暢。反過來血液運(yùn)行不利也會反過來影響肺氣的宣降功能。

肺癌病位在肺，其病性整體屬虛、局部屬實(shí)[10]，其發(fā)病機(jī)制主要可歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。肺氣旺盛，血行流利，二者調(diào)和則生命活動得以有序進(jìn)行。一旦在人體內(nèi)外各種致瘤因素的作用下，氣血生成運(yùn)行失司，血?dú)獠缓?，又與其他病理因素相合，久之阻塞肺絡(luò)而成有形之塊，癌腫乃生?！爸尾∏蟊?，本于陰陽”，從氣血理論出發(fā)，肺癌的虛以氣虛、血虛為主，實(shí)以氣滯、瘀血為多，因此在肺癌的臨證之時，首先應(yīng)當(dāng)在氣血的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治，通過調(diào)節(jié)氣與血之間的關(guān)系，使其恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡來治療[11]。

3 有余不足是何形狀

王清任初為武庠生，后改而行醫(yī)，受醫(yī)武同修影響，對于瘀血多有體會；又因其解剖經(jīng)歷，所解剖者并非新鮮尸體，所見的尸體皆拋于荒野已久，血液自然凝結(jié)，故在他看來“諸病之因，皆由血瘀”。雖認(rèn)識有失偏頗，但這一主張打破了既往只有“有形有物的積塊”才是血瘀的觀點(diǎn)，極大地拓展了血瘀的辨證范圍。在關(guān)于血瘀的辨證上，他還認(rèn)為“久病多瘀”“怪病多瘀”“久治無效多為血瘀”[12]，使后來人在“百病皆生于氣”“百病多由痰作祟”之外又多了一種中醫(yī)治療疑難雜癥的新思路。氣有虛有實(shí)，邪氣盛則氣實(shí)，正氣虧則氣虛；血有虧有瘀，耗血失血則血虧，血行滯澀不暢則血瘀。氣行則血行，氣滯阻礙血液流動出現(xiàn)血瘀；正氣虧虛同樣也會導(dǎo)致血瘀，因氣虛則血液生成減少，血液運(yùn)行的推動也乏力，使得血液流動變緩從而致瘀。而血瘀一成則氣不走，二者互為因果，相互致病。此便是王清任的“瘀血理論”。

現(xiàn)代研究表明，惡性腫瘤患者常因腫瘤釋放促凝物質(zhì)、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血小板聚集以及改變凝血機(jī)制導(dǎo)致體內(nèi)血液呈現(xiàn)一種以血漿D-二聚體和纖維蛋白原等升高為主要表現(xiàn)的血液高凝狀態(tài)[13-16]。在這種高凝狀態(tài)下癌癥患者容易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥和彌散性血管內(nèi)凝血[17]。其中靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓的形成和肺血栓栓塞癥，是僅次于癌癥本身，導(dǎo)致癌癥患者死亡的第二大原因[18]。且相比于其他癌種，靜脈血栓栓塞癥在肺癌的發(fā)病率更高[19]，因此血液高凝狀態(tài)嚴(yán)重威脅到肺癌患者生命。

肺癌血液高凝狀態(tài)主要體現(xiàn)為血液黏稠度的增高、局部微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)的異常[20]，是指血液運(yùn)行不暢或者瘀滯不通的病理狀態(tài)[21]，常會有局部刺痛、肌膚甲錯、唇舌爪甲紫暗、脈象或結(jié)或澀等癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)的“血瘀證”范疇。肺氣血受損，血液流通不暢，與多重病理因素交融，久則形成癌腫，腫瘤日久，又不斷耗傷人體氣血，血瘀凝滯不散，如此惡性循環(huán)，故而血瘀貫穿于肺癌發(fā)病的始終，“活血化瘀”也成為肺癌的主要治則。諸多藥理研究也表明活血化瘀類藥物除了能降低血液黏稠度和改善局部微循環(huán)，還在增強(qiáng)機(jī)體免疫、延緩腫瘤耐藥、抑制腫瘤血管生成、加速腫瘤細(xì)胞凋亡等方面都起著積極的作用[22]?！夺t(yī)林改錯》中，共涵蓋了50余種血瘀證，25首化瘀方中包含了通竅活血、攻下逐瘀、理氣活血、益氣活血、溫陽活血、滋陰化瘀、解毒活血、通痹逐瘀等多種活血化瘀治法，可作為肺癌血瘀證臨床診療重要的參考書籍。

小 結(jié)

無論是在西方發(fā)達(dá)國家還是中國，肺癌的發(fā)病率和病死率均處于惡性腫瘤的前列，防控形勢嚴(yán)峻。王清任有膽有識，勇于疑古，所著《醫(yī)林改錯》一書在沖破權(quán)威禁錮的同時，不忘倡導(dǎo)后來人積極革新補(bǔ)缺，稱得上是一本開創(chuàng)性著作。書中以解剖生理的創(chuàng)新性認(rèn)知作為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐，依據(jù)病患的癥狀體征，按上中下三部位進(jìn)行定位診療；同時王清任在學(xué)習(xí)前人氣血理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為無論是外感還是內(nèi)傷，皆存在氣血受損，治病的關(guān)鍵還當(dāng)回歸氣血。行醫(yī)處方以氣血為綱，詳述血瘀證，不僅充實(shí)完善了中醫(yī)的血瘀學(xué)說和活血化瘀的治法，更提供了許多值得信賴、療效甚佳的方藥，自成一派。王清任《醫(yī)林改錯》的學(xué)術(shù)思想在肺癌領(lǐng)域的診療大有可為，值得我們深入研習(xí)推敲。