楊曉亞 陸群峰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科,上海市 200063)

【提要】 機械通氣作為搶救危重癥患者的重要呼吸支持手段,主要用于救治自主呼吸受損和/或氧合障礙的患者。為提高機械通氣的連續(xù)性和療效,臨床上會對患者進行鎮(zhèn)靜和約束處理。但長時間的鎮(zhèn)靜和約束會降低患者機體活動、新陳代謝率及抑制生長發(fā)育等,從而導致ICU獲得性衰弱、ICU獲得性譫妄等獲得性疾病的發(fā)生。早期活動是指在住院期間盡早開展身體活動,以增加患者的肺通氣量、循環(huán)灌注量和肌肉代謝率,預防ICU獲得性疾病的發(fā)生。目前早期活動在機械通氣成人患者中得到廣泛應(yīng)用,其安全性和有效性已得到證實,但在兒童群體中開展的相關(guān)研究較少。因此,本文對機械通氣患兒早期活動的相關(guān)研究進行綜述,闡述早期活動的起源和發(fā)展,總結(jié)早期活動在機械通氣患兒中的應(yīng)用情況和效果,分析在機械通氣患兒中開展早期活動的障礙,以期為國內(nèi)開展相關(guān)臨床實踐提供參考。

機械通氣是指當多種因素導致患者發(fā)生自主呼吸和/或氧合功能障礙時,需要利用呼吸機代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式[1]。隨著危重癥患兒搶救技術(shù)的不斷發(fā)展,機械通氣作為呼吸支持的重要手段被廣泛應(yīng)用于急性呼吸功能障礙、危重型重癥手足口病等兒科危重癥的救治[2-3]。在機械通氣治療過程中,為了確保治療的安全性和連續(xù)性,醫(yī)護人員會對患者實施鎮(zhèn)靜和約束制動,但這也導致患者機械通氣時間延長,增加ICU獲得性衰弱、ICU獲得性譫妄等ICU獲得性疾病的發(fā)生風險[4]。研究表明,在兒科ICU(pediatric ICU,PICU)中ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為1.7%～30.0%[5]。ICU獲得性衰弱不僅影響患兒的疾病預后,對患兒存活后的生活質(zhì)量造成短期或長期影響[6-7]。在PICU中ICU獲得性譫妄的發(fā)生率高達25%～66%[8-9]。而譫妄的發(fā)生可增加患兒導管移位率、機械通氣時間、ICU住院時間及費用,同時也可導致患兒認知功能下降[10]。早期活動是指在住院期間盡早地開展身體活動,以增加患者的肺通氣量、循環(huán)灌注壓和肌肉代謝[11]。研究顯示,早期活動可以預防ICU獲得性疾病的發(fā)生[12],改善危重癥患者的預后。目前,關(guān)于探討早期活動在機械通氣患兒中的研究較少。因此,本文就國內(nèi)外關(guān)于機械通氣患兒早期活動的研究現(xiàn)狀進行綜述,以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 早期活動的起源和發(fā)展

醫(yī)學的早期活動最早被應(yīng)用于手術(shù)后患者的恢復,其能縮短術(shù)后臥床時間,減少肌肉無力等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。2011年美國Ely教授團隊提出內(nèi)容為“A”每日喚醒試驗(awakening trials)、“B”自主呼吸試驗(breathing trials)、“C”鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇(choice of analgesia and sedation)、“D”譫妄評估及預防(delirium assessment and prevention)、“E”早期活動(early exercise)的“ABCDE”集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略[14]。2015年美國重癥醫(yī)學會將“ABCDE”集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略作為危重癥護理的核心,并將其納入ICU日常護理治療。2017年美國危重癥患者機械通氣脫機指南推薦對ICU機械通氣患者實施早期活動[15]。目前,早期活動在危重癥成人患者中取得了良好的應(yīng)用效果,但在兒科領(lǐng)域還處于起步的階段。一項多中心研究結(jié)果顯示,有9.5%的PICU患兒接受了機體功能的鍛煉,但僅限于呼吸系統(tǒng)功能的鍛煉,且存在延遲實施的現(xiàn)象,且鍛煉僅針對使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物的患兒[16]。此外,多數(shù)研究表明,在機械通氣患兒中早期活動的實施過程是安全可行的[17-21]。但是目前的臨床研究樣本量小,因而早期活動對改善機械通氣患兒結(jié)局的有效性仍缺乏數(shù)據(jù)支持。

2 早期活動在機械通氣患兒中的應(yīng)用情況

2.1 機械通氣患兒開始進行早期活動的時間選擇 目前關(guān)于開展早期活動的開始時間仍存在爭議?，F(xiàn)有的研究建議PICU患兒進行早期活動的時間為入住PICU后72 h內(nèi)[11]。也有學者將早期活動時間定為入住PICU 48 h內(nèi)[22]。劉美華等[23]則將早期活動開始時間定為入住PICU 24 h內(nèi)。由此可見,若機械通氣患兒符合準入標準,可在入院PICU 48 h內(nèi)甚至更早開始進行早期活動。

2.2 早期活動在機械通氣患兒中的準入標準和中止指征 Van Damme等[24]提出,在對機械通氣患兒實施早期活動前需要通過評估患兒的呼吸功能狀態(tài)、血流動力學穩(wěn)定狀況、精神狀態(tài)及鎮(zhèn)靜情況,來判斷患兒是否可以接受早期活動。此外,Wieczorek等[19]依據(jù)患兒氧合指數(shù)、鎮(zhèn)靜評分、支持治療情況3個方面將患兒分為1～3級,再根據(jù)患兒級別開展相應(yīng)的活動。

在機械通氣患兒早期活動的中止指征方面,Parchem等[25]的研究結(jié)果顯示,在早期活動的過程中,需要評估患兒心率、血壓、呼吸、動脈血氧飽和度、氧濃度和/或呼氣末二氧化碳的改變是否超過基線的20%,同時需要評估患兒是否出現(xiàn)人機對抗、心律失常、精神狀態(tài)改變,以及管路是否松脫。如果患兒出現(xiàn)上述任一情況,則應(yīng)立即中止活動,并實施相應(yīng)的救治措施。

2.3 機械通氣患兒的早期活動方案 (1)分級活動水平系統(tǒng):Wieczorek等[19]依據(jù)呼吸機參數(shù)、氣道情況、管路情況、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物使用情況將患兒分為1～3級,實施與患兒分級相適應(yīng)的早期活動,每3 d邀請物理治療師、作業(yè)治療師參與患兒身體機能的評估,并制訂活動方案,指導患兒進行相應(yīng)的活動。此外,劉美華等[23]構(gòu)建了一種四級機械通氣患兒的早期活動方案,根據(jù)患兒Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表評分、意識狀態(tài)及肌力制訂對應(yīng)的活動方案。一級活動以被動運動為主;二級活動以主動運動為主,輔以被動運動;三級活動是在二級活動的基礎(chǔ)上進行床邊坐位及抗阻力活動;四級活動則在三級活動的基礎(chǔ)上進行床旁站立及病房內(nèi)行走活動。對機械通氣患兒實施四級早期活動,可提高患兒肌力,降低患兒譫妄發(fā)生率,縮短患兒機械通氣時間及ICU住院時間。(2) 床上自行車:Choong等[26]使用專為兒童設(shè)計的床上功率自行車對機械通氣患兒實施床上自行車運動,結(jié)果顯示,每天運動30 min、每周運動5 d可以提高患兒肌力,改善患兒預后。(3)任天堂Wii虛擬游戲:Abdulsatar等[27]采用交互式虛擬游戲的方式對8例入住PICU時間超過48 h的患兒實施早期活動,其間無不良事件發(fā)生。此外,Choong等[26]對30例入住PICU的患兒實施功率自行車聯(lián)合交互式虛擬游戲的早期活動方案,在研究過程中未發(fā)生不良事件。以上兩項研究均表明在PICU患兒中開展早期活動的安全性較高,但任天堂Wii虛擬游戲?qū)純杭×臀樟Φ挠绊戇€缺乏數(shù)據(jù)支持,未來還需要更多的研究去驗證。(4) 神經(jīng)肌肉電刺激:對于缺乏警覺性和合作性的機械通氣患兒,有學者建議使用神經(jīng)肌肉電刺激[28-29]開展早期活動,但是具體的頻率、強度和持續(xù)時間目前尚無定論。Choong等[30]建議對機械通氣患兒實施神經(jīng)肌肉電刺激時,應(yīng)根據(jù)患兒的意識水平個性化設(shè)定頻率和持續(xù)時間等參數(shù)。(5)早期目標導向運動:近年來國外專家提出早期目標導向運動,組建由物理治療師、醫(yī)生、護士構(gòu)成的治療團隊,由治療團隊共同制訂遞進的、可行的、安全的每日活動目標,并讓患者每日按照上述目標導向進行活動,以達到患者能承受的最高活動水平[31]。Tsuboi等[32]對肝移植術(shù)后進行機械通氣的患兒進行自身對照研究,其成立了多學科合作團隊,并且開展教學培訓確保護士、醫(yī)生、物理治療師掌握早期活動康復技能。然后,每日由團隊成員根據(jù)患兒病情共同制訂活動計劃目標,包括由物理治療師實施的被動運動、主動關(guān)節(jié)活動度訓練及水平移動(床邊坐、床旁站、病房內(nèi)行走等)在內(nèi)的活動方式。該研究結(jié)果顯示,開展早期目標導向運動可以縮短患兒的術(shù)后機械通氣時間、住院時間、恢復水平行走所需時間。以上研究表明機械通氣患兒早期活動的方案并不統(tǒng)一,臨床上可根據(jù)患兒情況制訂安全、有效的個性化方案。

3 早期活動在機械通氣患兒中的應(yīng)用效果

對于早期活動在機械通氣患兒中的應(yīng)用效果,既往的研究主要通過機械通氣時間、PICU住院時間、ICU獲得性疾病這3個指標進行評估[18,33]。

3.1 早期活動可以縮短機械通氣時間和PICU住院時間 Choong等[26]的研究表明,早期開展床上自行車活動可以縮短機械通氣患兒的PICU住院時間。Ista等[34]發(fā)現(xiàn),在機械通氣患兒中開展早期活動可以縮短PICU住院時間及總住院時間,且機械通氣時間與床外早期活動呈負相關(guān)。劉美華等[23]的研究表明,早期活動可改善機械通氣患兒的肌力,降低譫妄發(fā)生率,縮短機械通氣時間和入住PICU時間,有助于促進患兒康復。

3.2 早期活動可以有效預防ICU獲得性疾病 研究表明,早期活動有助于增強機械通氣患兒的機體功能,縮短PICU住院時間和機械通氣時間,有效降低譫妄發(fā)生率,改善睡眠周期,減少住院費用,提高患兒家屬滿意度[35]。研究表明,在PICU中實施漸進式早期活動方案、譫妄和鎮(zhèn)靜管理,可以降低患兒譫妄的發(fā)生率[36]。

4 在機械通氣患兒中實施早期活動的障礙

4.1 實施者因素 (1)實施者的理念:能否順利對機械通氣患兒開展早期活動干預,與PICU醫(yī)護人員的理念有著密切關(guān)系[5]。開展早期活動的關(guān)鍵在于建立適度鎮(zhèn)靜的理念[24]?；純喊踩怯绊憣嵤┱呃砟钭钪饕囊蛩?對氣管插管等導管的意外滑脫[21,32]、跌倒墜床等風險的擔憂,使得實施者不敢對機械通氣患兒實施早期活動[37]。因此,臨床上可通過構(gòu)建有效可行的早期活動方案,建立多學科合作團隊,并開展相關(guān)培訓以提高實施者對早期活動的認知水平和操作技能,從而改變實施者對開展早期活動的觀念。(2)實施者的技能:由于缺少可指導臨床操作的科學證據(jù)和指南[30],可供臨床實施者參考的標準化早期活動方案,以及早期活動相關(guān)培訓,早期活動在PICU中的開展受到阻礙[37]。因此,應(yīng)正確認識早期活動的重要性,將相關(guān)培訓納入新護士的崗前培訓和PICU護士的在職教育,以促進早期活動在臨床中的開展。(3) 實施資源的限制:Hanna等[37]發(fā)現(xiàn),在PICU中開展早期活動的最大障礙是專科人員及設(shè)備的缺乏。?？迫藛T的缺乏是早期活動開展受阻的一個原因,多學科團隊之間合作及協(xié)調(diào)困難也是障礙之一[18,38]。Parchem等[25]研究認為,成立多學科團隊并從中獲得支持和幫助,是成功實施早期活動的關(guān)鍵。Herbsman等[22]成立了一個跨學科小組,小組由醫(yī)生、護士、患兒護理技術(shù)人員、物理治療師、作業(yè)治療師、語言病理學家、呼吸治療師、兒童生活治療師和高級家庭顧問組成。在該研究中,機械通氣患兒的早期活動率提高了42%,患兒的PICU住院時間得以縮短。多學科團隊的建立有助于在機械通氣患兒中安全有效地實施早期活動。但是由于工作環(huán)境、人員意識等原因,醫(yī)生、護士、呼吸治療師、康復師、理療師等多學科技術(shù)人員的協(xié)作還無法在國內(nèi)PICU普及,臨床醫(yī)生也無法全天在床旁進行評估,因此,以床旁護士為主導的早期活動方案被廣泛應(yīng)用于機械通氣成人患者[1]。在劉美華等[23]的研究中,護士主導實施機械通氣患兒的分級早期活動方案,在研究過程中未有不良事件報告。

4.2 患兒因素 (1)年齡:研究表明,臨床工作人員更愿意對年齡較大的患兒實施早期活動,因為他們的認知功能更成熟,能配合進行早期活動,且實施過程的安全性更高[26,39]。既往研究表明,進行早期活動的危重癥患兒年齡為31 d至18歲[32,36]。Munkwitz等[39]認為8 歲以上的患兒更適合開展早期活動,因為他們可以理解和配合指令。Herbsman等[22]將開展早期活動患兒的最低年齡定為18個月,其認為18個月時大多數(shù)兒童都能聽懂指令和配合,而且對于≥18個月兒童來說80%的早期活動內(nèi)容是合理的。(2)患兒疾病情況:患兒的病情、鎮(zhèn)靜狀態(tài)是醫(yī)護人員開展早期活動首要評估的指標。病情不穩(wěn)定、過度鎮(zhèn)靜、意識不清、疼痛、營養(yǎng)狀況等均是阻礙早期活動的因素[11,26,40]。(3)患兒及其父母的認知:有研究顯示,部分患兒及其父母由于缺乏早期活動的相關(guān)知識,質(zhì)疑早期活動的有效性,以及考慮到安全的問題,而拒絕進行早期活動[26]。Parisien等[41]對參與機械通氣患兒早期活動的父母進行了面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談,通過訪談總結(jié)出影響早期活動開展的主要因素包括環(huán)境因素、對早期活動的認知、與醫(yī)護人員的溝通、早期活動的參與度,并且發(fā)現(xiàn)患兒及其父母會對早期活動中儀器的報警聲感到緊張和害怕,且對早期活動實施的安全性持懷疑態(tài)度。

4.3 醫(yī)療設(shè)備因素 (1)輔助設(shè)備的缺乏:實施早期活動有可能會使用神經(jīng)手術(shù)椅、傾斜工作臺、翻滾式背帶、喂食椅、助行器/站立架、便攜式呼吸機等,而這些設(shè)備的缺乏也是阻礙臨床開展早期活動的原因之一[17,41]。(2)環(huán)境局限:病房設(shè)計、病床之間距離等因素限制了患兒進行步行等床下主動活動的區(qū)域范圍[31]。

5 小結(jié)和展望

在機械通氣患兒中開展早期活動是安全、可行的,并且對患兒的預后可產(chǎn)生近期和遠期的有利影響。對于18個月以上的機械通氣患兒,可在入院后48 h內(nèi)評估其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)情況,從而判斷其是否適合開展早期活動。開展早期活動有助于改善患兒肌力,縮短機械通氣時間和PICU住院時間,降低譫妄發(fā)生率,降低ICU住院費用。目前尚未有針對機械通氣患兒早期活動的實踐指南及統(tǒng)一方案。未來可開展相關(guān)研究,針對早期活動的障礙因素,構(gòu)建個性化機械通氣患兒早期活動方案并實施于臨床,以提高機械通氣患兒的生存質(zhì)量,同時鼓勵家長參與機械通氣患兒的早期活動,提高患兒及家長的參與度,提升護理服務(wù)質(zhì)量。