冉 宏 邱 紅

(云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科,云南省昆明市 650000)

【提要】 下肢靜脈曲張術(shù)后中遠期復(fù)發(fā)率較高,嚴重影響患者生活質(zhì)量,加重醫(yī)療壓力和患者的經(jīng)濟負擔。目前,對于靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因、發(fā)展、預(yù)防處理措施等,學(xué)界尚未達成共識。本文對術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病因、手術(shù)方法REVAS的發(fā)生情況及REVAS治療方法的研究進展進行綜述,以期為相關(guān)臨床研究提供參考。

下肢淺靜脈曲張是由多種不同病因引起的臨床表現(xiàn),在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量,后期會使患者喪失部分勞動能力,同時消耗大量的醫(yī)療資源。隨著靜脈曲張微創(chuàng)介入治療技術(shù)的逐漸成熟,如靜脈內(nèi)激光消融術(shù)(endovenous laser ablation,EVLA)、靜脈內(nèi)熱射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法(ultrasound-guided foam sclerotherapy,UGFS)、透光直視旋切術(shù)等,藥物療法聯(lián)合壓力治療和微創(chuàng)介入治療已成為治療靜脈曲張的新趨勢[1]。然而,盡管下肢靜脈曲張的手術(shù)治療已取得不錯的進展,但其遠期治療效果似乎并不理想,部分患者在治療后數(shù)年仍會重新出現(xiàn)下肢靜脈曲張癥狀。因此,近年來有越來越多的學(xué)者開始關(guān)注術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張(recurrent varices after surgery,REVAS)。REVAS即下肢靜脈曲張手術(shù)治療后一定時間內(nèi),因新生血管形成、術(shù)中殘留功能不全的靜脈、靜脈疾病進展等因素在原手術(shù)區(qū)域形成新的靜脈曲張[2]。有研究表明,REVAS的發(fā)生率為20%～80%,遠期(5～10年)發(fā)生率可達48%,約10%的患者在接受靜脈內(nèi)消融術(shù)治療后1年內(nèi)即出現(xiàn)新的靜脈曲張,有超過三分之一的REVAS患者在5年后需要再次進行治療[3]。一直以來,學(xué)界在REVAS的病因、術(shù)前評估、分類、治療方法和隨訪時間等方面缺乏共識。本文針對近年來REVAS的病因、手術(shù)方法REVAS的發(fā)生情況及REVAS治療方法的研究進展進行綜述,以期為相關(guān)臨床研究提供參考。

1 REVAS的病因

1.1 術(shù)前檢查評估不充分,手術(shù)處理不徹底 B?hler[4]發(fā)現(xiàn),術(shù)前未能識別所有功能不全的靜脈,對股隱靜脈交界處的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的影響認識不足,特別是未能正確識別大隱靜脈的兩支主要側(cè)支靜脈即前副隱靜脈(anterior accessory saphenous vein,AASV)和后副隱靜脈(posterior accessory saphenous vein,PASV),未能正確評估隱股靜脈功能不全并伴AASV反流,在初次治療時未能對隱股靜脈交界區(qū)(sapheno-femoral junction,SFJ)所有分支進行充分處理而使AASV、PASV等分支始終處于開放狀態(tài),均可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)功能不全靜脈殘留,從而發(fā)生REVAS。

1.2 靜脈疾病進展過程中出現(xiàn)新的反流 近心端靜脈相關(guān)疾病如髂靜脈壓迫綜合征、髂靜脈狹窄(阻塞)、布加綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征、盆腔靜脈病變、深靜脈血栓后綜合征等可導(dǎo)致下肢靜脈流出道阻塞和高壓,慢性靜脈曲張過程中持續(xù)存在的靜脈高壓狀態(tài)會引起下肢毛細血管床的組織學(xué)改變,而由于右心負荷過重,下腔靜脈壓增高,可導(dǎo)致靜脈回流障礙,這些均是造成REVAS的潛在因素。患者的遺傳易感性和其他相關(guān)因素,如體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2、年齡>30歲、女性、術(shù)前大隱靜脈直徑≥5.5 mm等,亦可導(dǎo)致REVAS的發(fā)生[5]。

1.3 新生血管形成 研究表明,術(shù)后新生血管形成是引起REVAS最常見的原因[6]。在原已結(jié)扎的股隱靜脈殘端出現(xiàn)新發(fā)的迂曲靜脈并存在反流,這種現(xiàn)象被定義為“由新生血管生長而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)”[7]。臨床上,新生血管表現(xiàn)為術(shù)后腹股溝區(qū)出現(xiàn)迂曲靜脈團并通過SFJ進入股總靜脈。新生血管的形成分為兩級:Ⅰ級為腹股溝區(qū)直徑<4 mm的小靜脈;Ⅱ級為SFJ處直徑≥4 mm的迂曲靜脈直接與大腿段回流支或AASV連接。這些再生的靜脈在一定時間內(nèi)通過重新連接術(shù)后殘余靜脈,形成病理性靜脈回流,從而使大腿段或小腿段功能不全的靜脈發(fā)展成為新的靜脈曲張。如果這一過程繼續(xù)沿著被剝離的隱靜脈主干生長,則被視為帶狀束血運重建[8]。研究發(fā)現(xiàn),在REVAS患者的近心端靜脈中可觀察到內(nèi)啡肽等血管生成相關(guān)標志物的持續(xù)高水平表達,導(dǎo)致血管生成素增多;而大隱靜脈結(jié)扎處的血管內(nèi)膜作為關(guān)鍵啟動因子,在組織缺氧的刺激下,可激活血管內(nèi)皮細胞釋放血管生成因子;血管生成因子、基質(zhì)金屬蛋白酶和血管生成素的共同作用促進新生血管的形成[9]。而大隱靜脈的末端區(qū)域如足踝部(足靴區(qū))或下肢穿靜脈結(jié)扎部位的靜脈壓力更高,后期是否會形成新生血管,還需要進一步研究證實。

1.4 穿靜脈功能不全 穿靜脈是穿過深筋膜連接下肢淺靜脈與深靜脈和肌肉靜脈的靜脈血管,在維持深淺靜脈之間的動態(tài)平衡方面起著重要作用,穿靜脈內(nèi)徑>3.5 mm且反流時間>0.5 s則提示穿靜脈功能不全。Dillavou等[10]發(fā)現(xiàn),穿靜脈出現(xiàn)功能不全后如未能及時治療,靜脈的瓣膜-肌泵功能將受到破壞,導(dǎo)致深靜脈壓力增加,持續(xù)性靜脈高壓狀態(tài)容易誘發(fā)病理性穿靜脈形成,而病理性穿靜脈是引起靜脈反流和REVAS的原因。Santler等[11]的研究顯示,穿靜脈功能不全如未加干預(yù),隨著病情進展,發(fā)生病變的穿靜脈數(shù)量會逐漸增多,靜脈內(nèi)徑逐漸增寬,從而促使REVAS的發(fā)生。靜脈曲張術(shù)后,原有未發(fā)生病變的穿靜脈的功能和狀態(tài)是否會受手術(shù)影響而發(fā)生變化,以及發(fā)生什么改變,尚需深入研究。

2 不同手術(shù)方法的REVAS發(fā)生情況

2.1 大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)作為治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式已流行近百年,盡管該術(shù)式的療效確切,但其亦存在不少的缺點,如手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥較多,患者術(shù)后恢復(fù)期長,術(shù)后中長期(5年)REVAS的發(fā)生率可達48%[12]。目前普遍認為開放手術(shù)后腹股溝區(qū)形成新生血管歸因于大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)的創(chuàng)傷和血液循環(huán)障礙,而并非初始結(jié)扎不充分所致[13]。牛鹿原等[14]提出,大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)后,血液凝血狀態(tài)改變和靜脈血栓形成對整個下肢深淺靜脈的血流動力學(xué)會產(chǎn)生較大的影響,在SFJ結(jié)扎殘端易形成靜脈側(cè)支而發(fā)生REVAS。謝宏等[15]發(fā)現(xiàn),當大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)術(shù)后腿部靜脈總負荷減少時,一些原來未出現(xiàn)病變的靜脈(如穿靜脈和深靜脈)內(nèi)的血流會發(fā)生逆轉(zhuǎn),這可導(dǎo)致靜脈功能不全而引起新的反流,手術(shù)中看似健康的靜脈可能會隨著時間的推移發(fā)生新的靜脈曲張。一些學(xué)者試圖通過改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)來減少REVAS的發(fā)生。例如,Yamamoto等[16]提出在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中同時結(jié)扎SFJ內(nèi)股靜脈的任何分支;Kokubo等[17]在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中廣泛結(jié)扎隱股靜脈二級分支并同時處理AASV;De Maeseneer等[18]在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中使用靜脈補片阻止SFJ內(nèi)細小靜脈分支生長。這些改良技術(shù)有望成為預(yù)防REVAS的其他選擇,但由于存在方法學(xué)問題,它們目前尚未能納入外科實踐標準[19],至于是否值得應(yīng)用推廣,還需要開展進一步研究加以論證。當前,臨床上多采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合點式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張。朱軍華等[20]發(fā)現(xiàn),大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合點式剝脫術(shù)能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和血液高凝反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,術(shù)后并發(fā)癥及1年內(nèi)REVAS發(fā)生率均低于傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù),但其中遠期臨床療效缺乏有效的證據(jù)支持,亦需進一步觀察研究。

2.2 EVLA 自21世紀初開始,最小通路靜脈內(nèi)熱消融術(shù)逐漸流行,2015年歐洲血管外科學(xué)會推薦以EVLA或靜脈內(nèi)RFA作為癥狀性淺靜脈功能不全的一線治療手段[21]。研究表明,EVLA在消融病變隱靜脈方面具有較高的安全性和有效性,相較于開放手術(shù),其術(shù)后所需的額外治療更少,患者疼痛減輕,能更早恢復(fù)活動,并保持較高的生活質(zhì)量水平[22]。EVLA后患者體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的免疫反應(yīng)性較低,毛細血管含量較少,采用傳統(tǒng)手術(shù)配合熱消融術(shù)可減少術(shù)后新生血管的形成[23]。以上研究為支持EVLA作為癥狀性淺靜脈功能不全的主要干預(yù)措施提供了依據(jù),表明EVLA可能是一種便捷的、微創(chuàng)的預(yù)防REVAS的方法。然而,Wallace等[24]的研究顯示,單純使用EVLA治療下肢靜脈曲張,術(shù)后新生血管形成甚至比傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)更為常見。目前多采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合EVLA治療下肢靜脈曲張,術(shù)后并發(fā)癥較少,患者滿意度較高,但遠期REVAS發(fā)生率還有待進一步探究。

2.3 靜脈內(nèi)RFA 靜脈內(nèi)RFA已被證實對大隱靜脈曲張組織創(chuàng)傷較小,患者疼痛明顯減輕,有利于患者術(shù)后更快地回歸日常生活和工作中,獲得更好的生活質(zhì)量[25]。Enta等[26]報告,靜脈內(nèi)RFA治療REVAS耗費時間較長,但早期效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。Subramonia等[27]開展的針對靜脈內(nèi)RFA與常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)的大型隊列研究顯示,兩種術(shù)式的中遠期(5年)REVAS發(fā)生率相當,并且在接受靜脈內(nèi)RFA治療的下肢靜脈曲張患者中,有約三分之一患者在靜脈內(nèi)RFA治療后5年內(nèi)因REVAS需要再次治療,但靜脈內(nèi)RFA與常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)兩種術(shù)式的中遠期REVAS發(fā)生率及接受再治療次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 UGFS UGFS是現(xiàn)有下肢靜脈曲張治療手段中恢復(fù)最快的方法,在促進患者短期恢復(fù)方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。此外,UGFS相較前文提及的幾種治療措施更容易操作,也是REVAS患者再治療時可優(yōu)先選擇的治療方法,其可顯著改善患者的靜脈臨床危重程度和生活質(zhì)量[28]。但與其他治療方法比較,患者接受UGFS治療后的2～5年內(nèi),因殘留的大隱靜脈出現(xiàn)反流而發(fā)生REVAS的比例更高[29]。

3 REVAS的治療

迄今為止,似乎尚無有效的干預(yù)措施可以阻止慢性靜脈疾病的復(fù)發(fā)[30]。在治療靜脈疾病過程中出現(xiàn)REVAS是不可避免的,只能通過更精細的手術(shù)或改良性手術(shù)來減少靜脈殘留因素導(dǎo)致的REVAS,而病變進展性因素引起的REVAS則可以通過一些干預(yù)措施來加以預(yù)防[31]。吳夢濤等[32]發(fā)現(xiàn),穿靜脈功能不全、深靜脈病變和復(fù)發(fā)時間是REVAS發(fā)生的獨立危險因素,年齡因素是REVAS發(fā)生的保護因素。

對于REVAS的治療,有學(xué)者建議只對有癥狀的REVAS患者進行治療,同時應(yīng)充分考慮諸如血管的解剖結(jié)構(gòu)、患者要求等因素,可選擇EVLA、靜脈內(nèi)RFA、UGFS或靜脈切除術(shù)等方法。但也有學(xué)者不建議將開放手術(shù)作為再次干預(yù)REVAS的首選手段,因為再次手術(shù)比初次手術(shù)難度更大,且更易發(fā)生如感覺異常、出血、感染、傷口瘢痕等手術(shù)并發(fā)癥。大多數(shù)的現(xiàn)有研究表明UGFS是一種安全有效、更經(jīng)濟、可重復(fù)使用的治療方法,是適合REVAS患者的治療選擇。然而,對于靜脈直徑>6 mm且伴有靜脈功能不全的患者,不推薦其采用UGFS進行治療[33]。

4 結(jié) 語

預(yù)防和減少REVAS發(fā)生的關(guān)鍵是實施更精細化的手術(shù),準確處理靜脈分支和病變穿靜脈,以及傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)介入治療和壓迫治療等多技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。目前,學(xué)界對于REVAS的定義、術(shù)前評估、治療方法、隨訪等尚未形成共識,亦未制訂相關(guān)指南來進一步指導(dǎo)REVAS的預(yù)防及治療,并且一些針對REVAS的改良術(shù)式由于方法學(xué)問題還需要進一步研究論證,今后可開展更大樣本的臨床研究以隨訪評估。