黃冬妹 黃惠橋 潘琪妮 何若飛 李彩莉 潘燕飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1 康復(fù)科,2 黨委辦公室,3 護理部,廣西南寧市 530007)

【提要】 選擇適合的工具對老年人口腔健康進行評估,以及時了解老年人口腔健康,有助于護理人員、照護者針對老年人口腔健康情況制訂及實施個性化的口腔護理方案,降低老年人因口腔健康問題導(dǎo)致的肺炎、認知障礙等不良結(jié)局的發(fā)生率。本文對國內(nèi)外用于評估老年人口腔健康的工具進行總結(jié),包括評估工具的主要內(nèi)容、特點、應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性,以期為老年人口腔健康評估工具的開發(fā)及合理化選用提供參考,為完善老年人口腔護理方案提供依據(jù)。

隨著人口老齡化不斷加劇,老年人口腔健康問題日益突出。據(jù)統(tǒng)計,全球約有35.8億人患有口腔疾病[1],我國95.71%的老年人口腔衛(wèi)生情況不理想[2],在65～74歲老年人中,牙周健康率僅為9.3%,恒牙患齲率高達98%[3]。有研究表明,疼痛、進食和咀嚼困難等口腔健康問題,可能對老年人的自尊、幸福感、生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[4-5]。同時,牙周炎等口腔問題也與心血管疾病、糖尿病等疾病有關(guān)[6-7],口腔衛(wèi)生狀況差的老年人容易發(fā)生肺炎[8-10]、認知障礙[11-13]等不良結(jié)局。多年來,我國在口腔疾病防治方面做了許多工作,國民口腔健康水平大幅提高,但老年人口腔健康狀況仍不容樂觀?？茖W(xué)、規(guī)范的口腔護理是維持老年人口腔及整體健康的基礎(chǔ),而采用標準、有效、可靠的口腔評估工具對老年人口腔狀況進行評估,是制訂個性化口腔管理計劃、實施口腔護理的前提。本文就近年來國內(nèi)外老年人口腔健康評估工具的研究進展進行綜述,旨在為相關(guān)研究和臨床工作者合理選用評估工具提供依據(jù),同時為構(gòu)建本土化老年人口腔健康評估工具、完善老年人口腔護理方案提供參考。

1 老年人的口腔健康問題

口腔健康作為衡量人們整體健康和生活質(zhì)量水平的重要指標,已逐漸成為健康老齡化的研究熱點。老年人的口腔健康不僅指牙齒健康,還包括口腔的骨骼、肌肉、神經(jīng)、淋巴、血管、腺體、黏膜和皮膚等的健康[14]。有研究表明,老年人的口腔健康問題以齲齒、牙周炎、唾液流量減少、念珠菌病和口腔黏膜病變等較為常見[15]。

2 老年人口腔健康狀況的評估工具

選擇適合的評估工具評估老年人的口腔健康狀況,及時發(fā)現(xiàn)老年人存在的口腔問題,對制訂有效的應(yīng)對措施、預(yù)防口腔不良結(jié)局的發(fā)生具有重要意義。目前常用的老年人口腔健康評估工具如下。

2.1 口腔評估指南 口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)由 Eilers等[16]開發(fā),包含聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦、牙齒/假牙8個評估類別,每個類別的評分為1～3分,OAG總分為每個類別分數(shù)的總和,得分范圍為8～24分,得分越低表明口腔健康狀況良好。OAG是一種簡單易用的工具,其主要評估口腔病變的嚴重程度,但忽略了口腔疼痛和口腔功能的評估。

2.2 修訂版口腔評估指引 修訂版口腔評估指引(Revised Oral Assessment Guide,ROAG)由瑞典學(xué)者Andersson等[17]對OAG進行修訂而成,目前已被廣泛應(yīng)用于護理領(lǐng)域,是一種具有高靈敏度和高特異度的評估工具[18]。ROAG不僅可以評估聲音、吞咽、舌頭和牙齒/假牙的功能,還能有效評估患者的嘴唇、唾液、黏膜和牙齦有無明顯異常,幫助非牙科健康專業(yè)人員評估老年人口腔健康問題。該量表對聲音和吞咽功能的評估一致性較高,但對牙齒/假牙功能方面的評估一致性較低[18]。該量表總分在8～24分之間,8分提示口腔健康,9～12分提示有輕度至中度口腔健康問題,13～24分提示有嚴重的口腔健康問題。在使用ROAG進行評估之前,護理人員通常需要接受2～4 h的牙科專業(yè)理論培訓(xùn)。臨床研究顯示,使用ROAG進行口腔健康評估還有助于預(yù)測老年患者的誤吸風(fēng)險[19]。

2.3 簡短口腔健康狀況檢查表 簡短口腔健康狀況檢查(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)工具是由Kayser-Jones等[20]于1995年專門為患有中度至重度癡呆的老年人開發(fā)的口腔健康評估工具,具有高度普適性,評估內(nèi)容較OAG更為全面[21]。該量表共10個條目,包括觸診頸部淋巴結(jié)及觀察嘴唇、黏膜、舌頭、牙齦、唾液分泌、是否有天然牙齒、是否有人工牙齒、咀嚼位置、口腔清潔。每個條目均采用 Likert 3級評分法,0分提示健康,1分提示健康改變,2分提示不健康,總分越低表示口腔健康狀況越好。該量表測評內(nèi)容較為全面,具有良好的信效度,Cronbach α系數(shù)為0.873,重測信度為 0.775[22],可供非牙科專業(yè)人員評估認知障礙老年人的口腔健康狀況。但由于該量表條目數(shù)較多,對測評者要求較高,在使用這一工具之前,牙科專業(yè)人員需要對測評者進行現(xiàn)場培訓(xùn)。

2.4 口腔健康評估工具 口腔健康評估工具(Oral Health Assessment Tool,OHAT)是基于BOHSE開發(fā)的評估工具,主要用于評估中度或重度癡呆患者的口腔健康狀況,可供非牙科專業(yè)衛(wèi)生保健人員使用。該量表最初由Kayser-Jones等[20]設(shè)計,隨后由澳大利亞衛(wèi)生和老齡化部進行修改和使用,并由Chalmers等[23]對其內(nèi)容進行簡化,其間總共進行了3次修改調(diào)整,最終形成由8個條目組成的OHAT。OHAT的評估條目包括嘴唇、舌頭、牙齦和組織、唾液、牙齒、義齒、口腔清潔和口腔衛(wèi)生、牙齒疼痛,每個條目得分為0～2分,0分表示沒有疾病,1分表示存在健康變化,但沒有病理變化,2分表示有病理特征。OHAT總分范圍為0～16分,得分越低表明口腔健康狀況越好,其中0～3分表示健康的口腔,需靠平時的護理來維持,4～8分表示需要觀察和監(jiān)測口腔健康狀況,9～16分表示不健康的口腔,需要制訂護理計劃,并應(yīng)向牙科醫(yī)生咨詢專業(yè)意見。王劼瓊等[24]對該量表進行了漢化和信效度檢驗,該量表的 Cronbach α系數(shù)為0.780[25]。相比于BOSHE,OHAT具有條目少且操作簡便的特點,可幫助測評者在短時間內(nèi)較全面地了解老年人的口腔健康狀況,尤其適用于有認知障礙的老年人[26]。此外,OHAT是加拿大腦卒中實踐指南推薦使用的評估工具[27],其是為護理人員量身定制的口腔有效測評工具[28]。

2.5 適用性比較 OAG、ROAG、BOHSE、OHAT等主要測評嘴唇、牙齦、舌頭、唾液、組織、天然/假牙和清潔等方面的口腔健康狀況,可用于評估認知障礙老年人的口腔健康狀況。ROAG還可預(yù)測老年人是否有誤吸風(fēng)險。ROAG、BOHSE對測評者的要求較高,使用前需要接受牙科專業(yè)人員的培訓(xùn)。相比于BOHSE,OHAT的操作更為簡便,專供護理人員為養(yǎng)老院老年人服務(wù)時使用,可短時間內(nèi)識別有口腔健康缺陷的老年人。此外,與ROAG相比,OHAT還可以評估牙齒疼痛情況,且在評估口腔清潔狀態(tài)方面更精確[29]。當以篩查、分診或轉(zhuǎn)診至牙科專業(yè)人員為主要目標時,ROAG和OHAT較為合適,這是因為兩者所包含的口腔健康檢測項目最為完整,且有效性和可靠性較高[18,25]。

3 老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的評估工具

采用老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評估量表綜合評估老年人的口腔狀況對其身體機能、心理和社會功能等的影響,可以為醫(yī)療處理措施及照護干預(yù)措施的制訂、老年人生活質(zhì)量的改善等提供參考依據(jù)。常用的老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評估工具如下。

3.1 一般口腔健康評價指數(shù)量表 一般口腔健康評價指數(shù)(General Oral Health Assessment Index,GOHAI)量表由Atchison等[30]于1990年提出,是一種以問卷為基礎(chǔ)的工具,旨在評估老年人的口腔健康狀況。2003年,我國學(xué)者凌均棨等[31]對GOHAI量表進行漢化,漢化量表的Cronbach α系數(shù)為0.81[32],共包括3個維度、12個條目。生理功能維度(吃飯、說話、吞咽)包含第1～4個條目,總分4～20分;心理社會維度(擔(dān)憂、緊張、表情)包含第6、7、9、10、11個條目,總分5～25分;疼痛或不適維度(藥物、牙齦敏感、咀嚼某些食物時的不適)包含第5、8、12個條目,總分3～15分。9個條目(第1、2、4、6、8、9、10、11、12個條目)為負面提問,3個條目(第3、5、7個條目)為正面提問,均采用Likert 5級評分法(1～5分),按“總是有”“經(jīng)常有”“有些時候有”“很少有”“從來沒有”,負面提問的條目對應(yīng)記1、2、3、4、5分,正面提問的條目則反向記分。GOHAI量表總分在12～60分之間,得分越高表示口腔健康和生活質(zhì)量越好。其中12～50分表示口腔健康和生活質(zhì)量差,51～56分表示口腔健康和生活質(zhì)量中等,57～60分表示口腔健康和生活質(zhì)量好。GOHAI量表是一種國際認可的評估工具,已在中國、法國、瑞典、美國、荷蘭和土耳其得到廣泛應(yīng)用[33-34],適用于認知功能未受損的老年人。

3.2 口腔健康影響程度量表 由于口腔健康影響程度量表(Oral Health Impact Profile,OHIP)在使用過程中受到時間、管理成本和數(shù)據(jù)管理的限制,容易導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)丟失,故Slade等[35]開發(fā)了簡易版OHIP,其Cronbach α系數(shù)為0.93,是衡量老年人口腔健康狀況對日常生活影響的常用工具之一[36]。2006年我國學(xué)者辛蔚妮[37]對該量表進行了漢化。漢化后的量表可分為由口腔疾病引起的身體機能不適、心理不適、獨立能力的減弱、口腔本身的疼痛與不適4個維度,共14個條目。每個條目均采用Likert 5級評分法,0分為沒有,1分為很少,2分為有時,3分為經(jīng)常,4分為總是,總分范圍為0～56分,得分越低表明口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

3.3 適用性比較 目前兩個量表在評估老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量方面均得到廣泛應(yīng)用。相比于OHIP,GOHAI量表能更有效地評估口腔問題對老年人生理功能、社會心理的影響程度[38],且能評價口腔醫(yī)療保健及護理的有效性,對口腔功能的改變更加敏感,但其對認知功能受損老年人的適用性較差。因此,在評估認知功能障礙老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況時,OHIP可能比GOHAI量表更適合。

4 其他工具

4.1 黏膜斑塊評分 黏膜斑塊評分(Mucosal Plaque Score,MPS)只需要評估黏膜炎癥程度、牙周圍或義齒上沉積的菌斑(斑塊)兩個參數(shù),有利于快速全面評價口腔健康狀況和口腔衛(wèi)生狀況[39]。黏膜炎癥程度按外觀正常、輕度炎癥、中度炎癥、重度炎癥依次記為1分、2分、3分、4分,菌斑(斑塊)按不可見斑塊、少量幾乎不可見斑塊、適量斑塊、大量斑塊依次記為1分、2分、3分、4分,總分為2～8分。其中2～4分表示口腔衛(wèi)生狀況可接受,5～6分表示口腔衛(wèi)生狀況不可接受,7～8分表示口腔衛(wèi)生狀況很差。

4.2 日常口腔衛(wèi)生活動 日?？谇恍l(wèi)生活動(Activities of Daily Oral Hygiene,ADOH)可評估口腔自我護理中使用輔助器具的身體操作能力,以及護理干預(yù)和康復(fù)服務(wù)后功能的恢復(fù)情況[40]。ADOH得分范圍為0～4分,其中0分表示完全獨立,可以獨立完成該項任務(wù);1分表示部分依賴,需要一些幫助或指導(dǎo)才能完成該項任務(wù);2分表示中度依賴,需要適當?shù)膸椭椭笇?dǎo)才能完成該項任務(wù);3分表示重度依賴,需要較多的幫助和指導(dǎo)才能完成該項任務(wù);4分表示完全依賴,無法完成該項任務(wù),需要完全依賴他人完成。對于無牙的老年人,刷牙和口腔漱口任務(wù)的總依賴得分為8分,其中0分表示完全獨立,8分表示完全依賴。ADOH適用于意識清醒的老年人。

4.3 口腔衛(wèi)生注冊量表 口腔衛(wèi)生注冊(Dental Hygiene Registration,DHR)量表是由Fjeld等[41]研發(fā)的一種牙科衛(wèi)生評估量表,旨在描述個人的口腔衛(wèi)生狀況,并評價護士在提供口腔衛(wèi)生服務(wù)時的表現(xiàn)。DHR綜合了MPS和ROAG的優(yōu)點和優(yōu)勢,檢查所有牙齒表面是否有可見的牙菌斑,并對其進行評分,以評估口腔衛(wèi)生狀況。此外,DHR還對上頜和下顎功能狀況分別進行評分。該量表總分范圍0～4分,0分表示牙齒無牙菌斑,狀況最佳;1分表示在一顆或多顆牙齒上可見菌斑,患口腔疾病的風(fēng)險增加;2～4分表示超過一半的牙齒上有可見的菌斑,有患口腔疾病的風(fēng)險。

4.4 適用性比較 MPS可作為老年醫(yī)學(xué)評估的一部分;DHR不僅可以評估口腔衛(wèi)生狀況,還可反映口腔護理質(zhì)量,綜合了MPS和ROAG的優(yōu)點和優(yōu)勢;ADOH側(cè)重于自我保健活動,存在較高的主觀性,更適合獨立的老年人。但有研究表明,ADOH得分高并不一定表明良好的口腔健康狀況,特別是對于口腔衛(wèi)生差和口腔健康知識不足的人群[40],因此具有一定局限性。MPS和ADOH口腔健康測量方法質(zhì)量較差,不能全面反映口腔健康。因此,DHR 或可成為非牙科專業(yè)人員用來評估療養(yǎng)院老年人口腔健康的有效且可靠的工具[42]。

5 小 結(jié)

為提高口腔健康評估的方法學(xué)質(zhì)量,促進口腔健康評估的進一步研究,應(yīng)對口腔健康評估進行規(guī)范化。目前國內(nèi)外現(xiàn)有的老年人口腔健康評估工具有利有弊,需要一種更有效、可靠和全面的工具來評估口腔健康,明確口腔健康需求。因此,在進行口腔健康評估時,應(yīng)根據(jù)人群特點及口腔評估的目的,選擇適合的口腔評估工具,并結(jié)合實際情況不斷進行優(yōu)化和改良。同時,還應(yīng)考慮人群的特殊性,科學(xué)地制訂適合老年人口腔健康的評估工具,為老年人的口腔健康管理提供有力支持。