李俊城

【摘要】? 目的? ? 探討腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水的影像學(xué)特征。方法? ? 選取2019年1月—2021年1月收治的100例腦小血管病患者，根據(jù)是否并發(fā)特發(fā)性腦積水分為腦積水組與非腦積水組。常規(guī)行MRI及相位對(duì)比MRI（PC-MRI）等影像學(xué)檢查，對(duì)比2組患者的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果? ? 2組患者在Fazekas-scale量表分級(jí)中的等級(jí)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腦積水組患者中腦導(dǎo)水管腦脊液（CSF）流空征陽性率為64.71%，高于非腦積水組的15.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，腦積水組患者中腦導(dǎo)水管CSF流速為（24.54±5.64）mL/min，高于非腦積水組的（18.34±4.51）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 腦小血管病變特征在MRI上可以較好地顯示，通過對(duì)白質(zhì)病變范圍的確定可以及時(shí)了解疾病程度，而對(duì)中腦導(dǎo)水管CSF流空征陽性且CSF流速定量檢查水平較高的患者，要警惕特發(fā)性腦積水的發(fā)生，密切關(guān)注病情變化，及時(shí)給予有效診治。

【關(guān)鍵詞】? 腦小血管病變；特發(fā)性腦積水；核磁共振；影像學(xué)特征

Imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with small vessel disease

Li Juncheng. The Chaonan District People's Hospital of Shantou City，Shantou，Guangdong? ? 515140

【Abstract】? Objective? ? To investigate the imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with cerebral small vessel disease.Methods? ? 100 patients with cerebral small vessel disease from January 2019 to January 2021 were selected and divided into hydrocephalus group and non hydrocephalus group according to whether they were complicated with idiopathic hydrocephalus.Routine MRI and phase contrast MRI （PC-MRI） imaging examination were performed， and the imaging characteristics of the two groups were compared.Results? ? There was no significant difference in the grade distribution of Fazekas scale between the two groups （P>0.05）.71% in hydrocephalus group， which was higher than 15. 15% in non hydrocephalus group （P<0.05）.In addition， CSF flow velocity in aqueduct was（24.54±5.64） mL/min in hydrocephalus group， which was higher than the CSF flow rate in the midbrain aqueduct of the non hydrocephalus group （18.34±4.51）mL/min，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions? ? The characteristics of cerebral small vessel lesions can be well displayed on MRI， and the extent of the disease can be timely understood by determining the extent of white matter lesions. For patients with positive CSF flow void sign and high level of CSF flow rate quantitative examination， we should be alert to the occurrence of idiopathic hydrocephalus， pay close attention to the changes of the disease， and give timely and effective diagnosis and treatment.

【Key Words】? Cerebral small vessel disease；Idiopathic hydrocephalus；Nuclear magnetic resonance；Radiologic characteristic

中圖分類號(hào)：R743? ? R445.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.024

作為血管性癡呆最常見的發(fā)病原因之一，腦小血管疾病近年來的發(fā)生率隨著社會(huì)老齡化的加劇而呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，其也是老年患者混合型癡呆的主要原因[1]?；颊咴谠缙诔Ｒ圆煌潭鹊恼J(rèn)知功能障礙為臨床表現(xiàn)，后期伴隨疾病的發(fā)展，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。本病的臨床診斷并不難，影像學(xué)特點(diǎn)以腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松為主，但該病會(huì)使并發(fā)特發(fā)性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加，其為一種病因不明的病變，表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，患者在臨床上常有步態(tài)異常、癡呆以及括約肌功能障礙等癥狀，與腦小血管疾病的臨床癥狀具有一定的重疊性，容易導(dǎo)致誤診和漏診，且目前缺乏公認(rèn)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在MRI診斷中，這兩種疾病都有腦室系統(tǒng)增大和旁白質(zhì)高信號(hào)，患者有認(rèn)知障礙，無論是正常壓力性腦積水還是交通性腦積水，均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。前者的發(fā)生機(jī)制主要是由于第四腦室出口后正常腦脊液通路阻塞和吸收障礙，后者的發(fā)生多是因?yàn)榻煌ㄐ阅X積水以及腦室增大，顱內(nèi)壓常不超過180～200 mm Hg。本研究選取100例腦小血管病患者，旨在探討腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水的影像學(xué)特征。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年1月汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院收治的100例腦小血管病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《外科學(xué)》中腦小血管病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]（2）臨床資料完整，完善相關(guān)頸動(dòng)脈超聲、心電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、MRI、PC-MRI等檢查；（3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦組織、血管其他器質(zhì)性病變；（2）合并水、電解質(zhì)紊亂；（3）合并循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（4）有明確病因的交通性腦積水、阻塞性腦積水或外部性腦積水。根據(jù)MRI檢查結(jié)果以及Gado計(jì)分法[5]，側(cè)腦室輕度擴(kuò)大計(jì)1分，中度擴(kuò)大計(jì)2分，重度擴(kuò)大計(jì)3分，三腦室擴(kuò)大計(jì)2分，腦溝擴(kuò)大計(jì)2分，以總分>3分為特發(fā)性腦積水。本研究中共有34例并發(fā)特發(fā)性腦積水，納入腦積水組，余66例納入非腦積水組。腦積水組中男12例，女22例，年齡55～81歲，平均年齡（66.5±7.6）歲。非腦積水組中男30例，女36例，年齡56～80歲，平均年齡（67.3±8.2）歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行MRI和相位對(duì)比MRI（PC-MRI）檢查，使用GE 1.5T SIGNA Creator磁共振儀進(jìn)行，具體掃描序列及相關(guān)參數(shù)：T1WI：TE 20 ms，TR 2 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 800；T₂WI：TE 80 ms，TR 3 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 800；FLAIR：TE 120 ms，TR 11 000 ms，矩陣230×184，層厚6 mm，NSA 1，IR 2 800。PC-MRI成像掃描序列及參數(shù)：2D-QFLOW：TE 3.5 ms，TR 25 ms，矩陣256×256，層厚5 mm，NSA 1，IR 800。

讀片由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成，三人意見一致方可確診。

1.3? ? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ? 根據(jù)腦白質(zhì)損害評(píng)定量表（Fazekas-scale）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]將所有病例分為4級(jí)，0級(jí)為無腦白質(zhì)異常高信號(hào)（WMH）病變信號(hào)斑點(diǎn)；1級(jí)為有多個(gè)散在病變信號(hào)斑點(diǎn)；2級(jí)為開始有“橋”形態(tài)的融合病灶；3級(jí)為有較大的融合病灶。觀察中腦導(dǎo)水管情況，以該區(qū)域T₂信號(hào)缺失為中腦導(dǎo)水管腦脊液（CSF）流空征陽性。并用PC-MRI記錄中腦導(dǎo)水管CSF流速。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組腦白質(zhì)損害評(píng)定量表比較? ? 2組患者在Fazekas-scale量表分級(jí)中的等級(jí)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組中腦導(dǎo)水管CSF情況比較? ? 腦積水組患者中腦導(dǎo)水管CSF流空征陽性率為64.71%（22/34），高于非腦積水組的15.15%（10/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=7.324，P=0.005）。此外，腦積水組患者中腦導(dǎo)水管CSF流速為（24.54±5.64）mL/min，高于非腦積水組的（18.34±4.51）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.970，P<0.001）。

3? ? 討論

腦小血管疾病是因顱內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的腦白質(zhì)和深部灰質(zhì)腦組織損傷的一類疾病，患者往往表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能障礙，這種認(rèn)知障礙具有“執(zhí)行障礙”的特點(diǎn)，可使患者發(fā)生失衡、情緒障礙、排尿障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅，也給家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。由于本病的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制較為復(fù)雜，目前對(duì)于其神經(jīng)影像學(xué)改變和神經(jīng)病理學(xué)特征的認(rèn)知仍有很大的深入研究空間[7]。腦小血管的范疇目前公認(rèn)的包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管以及小靜脈，但在臨床工作中，學(xué)者更多地將本病與小動(dòng)脈和微動(dòng)脈血管病導(dǎo)致的損害相聯(lián)系。目前最新的研究結(jié)果顯示，有學(xué)者通過對(duì)受損腦白質(zhì)進(jìn)行微觀結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)小血管相關(guān)的纖維束微觀結(jié)構(gòu)受損極有可能與患者的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。但關(guān)于腦小血管疾病的更進(jìn)一步微觀生物學(xué)改變?nèi)孕杼剿鱗8]。

筆者在對(duì)腦小血管疾病患者的診療過程中發(fā)現(xiàn)，本病患者有一定概率并發(fā)特發(fā)性腦積水，其為一種病因不明的病變，表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，患者在臨床上常有步態(tài)異常、癡呆以及括約肌功能障礙的癥狀，與腦小血管疾病的臨床癥狀具有一定的重疊性，容易導(dǎo)致誤診和漏診。但伴隨腦室的不斷擴(kuò)大，患者會(huì)相繼出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)缺血加重，神經(jīng)細(xì)胞功能抑制，腦脊液空間分布改變等病理變化，不利于預(yù)后。因此，針對(duì)此類并發(fā)特發(fā)性腦積水的患者進(jìn)行早期有效診斷和干預(yù)，意義重大。壓力性腦積水明顯高于交通性腦積水，因此，該指標(biāo)有助于腦積水和腦血管疾病的鑒別診斷。造成這種情況的原因與“湍流理論”有關(guān)，該理論認(rèn)為，在正常收縮過程中，腦組織的擴(kuò)張和體積增加可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)逐漸向腦室和顱骨板移動(dòng)，使皮質(zhì)靜脈血和腦室腦脊液流出。這種機(jī)制有效地確保了恒定的顱內(nèi)壓。交通性腦積水的病理學(xué)表現(xiàn)為心室血管、蛛網(wǎng)膜下腔和腦組織的順應(yīng)性顯著降低，在心臟放松期間，隨著皮質(zhì)靜脈的逐漸壓縮，心臟收縮期間產(chǎn)生的擴(kuò)張阻礙了顱骨板的運(yùn)動(dòng)，并增強(qiáng)心室的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腦脊液通過導(dǎo)管的高動(dòng)態(tài)性能，并增加了搏出量。

由于目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦小血管疾病并發(fā)特發(fā)性腦積水進(jìn)行評(píng)價(jià)，本文選取了常用的Fazekas-scale分級(jí)量表以及中腦導(dǎo)水管CSF情況進(jìn)行分析。Fazekas-scale分級(jí)量表是目前神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域最常用的評(píng)價(jià)量表之一，通過對(duì)腦室旁和深部白質(zhì)病變進(jìn)行拆分量化評(píng)價(jià)，能夠較為客觀地反映腦組織病變情況[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦積水組和非腦積水組患者的Fazekas-scale分級(jí)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示Fazekas-scale分級(jí)量表可能無法較為準(zhǔn)確地反映腦小血管疾病患者的腦積水進(jìn)展情況。近年來，有國外學(xué)者提出中腦導(dǎo)水管CSF流空征陽性具有診斷特發(fā)性腦積水的積極價(jià)值[10]，本研究中腦積水組患者中腦導(dǎo)水管CSF流空征陽性率顯著高于非腦積水組（P<0.05），與其研究結(jié)果基本相符。此外，在探索特發(fā)性腦積水定量研究的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，使用PC-MRI能夠較好地反映CSF流速，而腦積水組中腦導(dǎo)水管CSF流速更高（P<0.05）。這一結(jié)果也提示該項(xiàng)檢查對(duì)于腦小血管疾病并發(fā)特發(fā)性腦積水的早期診斷具有一定意義。

此外，還有報(bào)道稱腰椎蛛網(wǎng)膜下腔壓力檢測(cè)也有助于此類患者的診斷，監(jiān)測(cè)時(shí)間一般為12～24 h，主要在夜間進(jìn)行。大多數(shù)研究監(jiān)測(cè)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔壓力，以及腦室內(nèi)壓力和硬膜外壓力，監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括基本壓力、壓力波和脈搏壓力。一些研究表明，B波的發(fā)生率越高，分流后見效的可能性就越大。但也有一些關(guān)于B波的研究得到了負(fù)面的結(jié)果[11]。一般認(rèn)為，雖然iNPH的顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，但顱內(nèi)壓維持在正常值的高水平，可能說明分流的效果好。在一項(xiàng)關(guān)于腦脊液引流的試驗(yàn)研究中，結(jié)合顱內(nèi)壓>150 mm H2O后預(yù)測(cè)有效分流的敏感性增加。該方向可能為腦小血管病患者并發(fā)特發(fā)性腦積水提供一定的輔助診斷價(jià)值，其與影像學(xué)結(jié)果的相關(guān)性有待于進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腦小血管病變特征在MRI上可以較好地顯示，通過對(duì)白質(zhì)病變范圍的確定可以及時(shí)了解疾病程度，而對(duì)中腦導(dǎo)水管CSF流空征陽性且CSF流速定量檢查水平較高的患者，要警惕特發(fā)性腦積水的發(fā)生，密切關(guān)注病情變化，及時(shí)給予有效診治。

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（收稿日期：2022-10-18）