任萌

【摘要】? 目的? ? 分析卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯(lián)用藥方案治療產(chǎn)后出血（ PPH）的臨床效果，為臨床醫(yī)師選擇合理用藥方案提供參考。方法? ? 選擇2019年7月—2020年6月期間沈陽(yáng)安聯(lián)婦嬰醫(yī)院治療的222例PPH產(chǎn)婦，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各111例。對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組選擇三聯(lián)方案，即縮宮素+米索前列醇+卡前列素氨丁三醇。比較2組的臨床治療總有效率、血流動(dòng)力學(xué)水平、產(chǎn)后24 h出血量及產(chǎn)后持續(xù)出血時(shí)間。結(jié)果? ? 觀察組的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者血壓、心率均比對(duì)照組更優(yōu)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；相比對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間更少，具明顯差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯(lián)用藥方案治療PPH的臨床效果顯著，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少出血量，保證產(chǎn)婦生命安全。

【關(guān)鍵詞】? 產(chǎn)后出血；卡前列素氨丁三醇；米索前列醇；縮宮素；臨床療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.46+1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.016

產(chǎn)后出血（ PPH）是指自然分娩產(chǎn)婦胎兒娩出后24 h陰道流血量超過(guò)500 mL或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦超過(guò)1 000 mL，包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前、胎盤(pán)娩出后至產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后2 h至24 h三個(gè)時(shí)期，出血多發(fā)生在前兩期，且80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。晚期PPH是指分娩24 h以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見(jiàn)于產(chǎn)后1～2周[1]。PPH是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，在我國(guó)是產(chǎn)婦死亡的第一位因素，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[2]?？s宮素是臨床上治療PPH的最常用藥物，米索前列醇臨床應(yīng)用較多，主要用于子宮機(jī)能不全引起的PPH（即宮縮乏力性PPH）。卡前列素氨丁三醇是一種防治PPH的新型藥物，但臨床應(yīng)用較少[3-4]。本研究旨在探究卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯(lián)用藥方案治療PPH的臨床效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年7月—2020年6月期間在沈陽(yáng)安聯(lián)婦嬰醫(yī)院有限公司分娩并發(fā)生PPH的222例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組111例。對(duì)照組年齡20～40歲，平均年齡（29.80±1.00）歲；剖宮產(chǎn)53例，陰道分娩58例；經(jīng)產(chǎn)婦38例，初產(chǎn)婦73例。觀察組年齡18～38歲，平均年齡（29.90±1.10）歲；剖宮產(chǎn)52例，陰道分娩59例；經(jīng)產(chǎn)婦39例，初產(chǎn)婦72例。2組一般資料差異不顯著（P>0.05）。本次研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為PPH，24 h內(nèi)出血≥500 mL，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血≥200 mL；（2）明確診斷為子宮機(jī)能不全的PPH，如產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水過(guò)多、既往產(chǎn)后乏力、多胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診剖宮產(chǎn)；（2）有研究藥物禁忌證，發(fā)熱、胃腸道癥狀以及凝血功能、肝腎功能障礙等。

1.2? ? 方法? ? ?（1）對(duì)照組采用常規(guī)治療：如果產(chǎn)婦分娩正常，可選擇20 U劑量的縮宮素（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021615，規(guī)格：1 mL/10 U）肌肉注射給藥。如果產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出后立即給予靜脈注射縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850）20 U，同時(shí)在宮體肌壁注射縮宮素20 U，出血量小于100 mL后1 d可停藥。（2）觀察組采用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯(lián)用藥方案：其中縮宮素方法與對(duì)照組一致；產(chǎn)婦接受250 U卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL/250μg）宮內(nèi)注射；對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦，可口服米索前列醇（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：200 μg）400 μg。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，肛塞米索前列醇400 μg，出血量小于100 mL后1 d可停藥。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組的臨床治療總有效率、血流動(dòng)力學(xué)水平、產(chǎn)后24 h出血量及產(chǎn)后持續(xù)出血時(shí)間。其中，臨床治療效果分為顯效、有效和無(wú)效三種，顯效：治療20 min內(nèi)，產(chǎn)婦子宮收縮能力明顯提高，陰道流血量顯著減少；有效：在治療40 min內(nèi)，產(chǎn)婦子宮收縮改善，陰道流血減少；無(wú)效：治療后產(chǎn)婦身體狀況沒(méi)有好轉(zhuǎn)，陰道流血量沒(méi)有減少。臨床治療總有效率為顯效率與有效之和。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 通過(guò)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床治療總有效率對(duì)比? ? 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.89%，明顯高于對(duì)照組的63.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比? ? 觀察組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率、收縮壓、舒張壓）均優(yōu)于對(duì)照組，存在顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間對(duì)比? ? 觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其四大誘發(fā)因素包括子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素及母體凝血機(jī)制障礙，其中子宮收縮乏力是PPH最為常見(jiàn)的原因。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，胎盤(pán)未剝離、血竇未開(kāi)放時(shí)尚不致發(fā)生出血，若胎盤(pán)有部分剝離或剝離排出后，宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部子宮壁血竇而致血流不止，是PPH的首位原因。軟產(chǎn)道損傷包括會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷及子宮破裂，以會(huì)陰裂傷最常見(jiàn)。胎盤(pán)因素包括胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)剝離后滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)和（或）胎膜殘留。凝血功能障礙為PPH較少見(jiàn)的原因，當(dāng)有胎盤(pán)早剝、死胎、敗血癥、子癲前期、HELLP綜合征、原發(fā)性血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）及急性脂肪肝等發(fā)生時(shí)，母體可能發(fā)生凝血功能障礙[5]。在多次懷孕、刮宮、流產(chǎn)后，子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞，供血不足導(dǎo)致精子和卵子在進(jìn)入蛻膜時(shí)不斷增大并遷移到子宮底部。剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮底部組織結(jié)構(gòu)減弱，收縮能力異常，胎盤(pán)未完全分離，最終發(fā)生PPH。臨床實(shí)踐證實(shí)[6]，子宮收縮弱、凝血機(jī)制受損和軟產(chǎn)道損傷都是誘發(fā)PPH的重要因素，如不及時(shí)阻止，彌散性血管內(nèi)凝血可導(dǎo)致休克甚至死亡。

目前，PPH的治療方法主要有子宮填塞、手術(shù)和縮宮藥物治療。臨床上用于防治PPH的藥物包括縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡前列甲酯（卡孕栓）、米索前列醇等。縮宮素是由下丘腦視上核、室旁核合成經(jīng)垂體后葉分泌釋放入血的一種神經(jīng)肽，與體內(nèi)縮宮素受體結(jié)合發(fā)揮作用，主要的靶器官是子宮，通過(guò)結(jié)合縮宮素受體促進(jìn)宮頸成熟，誘發(fā)和加強(qiáng)宮縮。其與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，使肌細(xì)胞動(dòng)作電位下降，細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促使子宮平滑肌興奮收縮?？s宮素作用于子宮上段肌層受體，可通過(guò)磷酸肌醇信號(hào)系統(tǒng)誘導(dǎo)Ca2+濃度升高和花生四烯酸釋放，從而引起子宮強(qiáng)烈收縮壓迫血管而止血。縮宮素使用簡(jiǎn)便、安全，起效快、代謝快，是目前預(yù)防和治療PPH的首選藥物[7]。米索前列醇為前列腺素-E1（PGE1）的衍生物，進(jìn)入體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝物米索前列酸，具有抑酸、保護(hù)胃黏膜作用，最初作為胃藥上市，后來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)于各期的子宮平滑肌均有增加收縮頻率和強(qiáng)度的作用，30 min血液濃度達(dá)到最高，血漿藥物清除半衰期為1.5 h，其用法為200～600 mg 口服、含服或直腸塞入，起效時(shí)間 10～15 min，持續(xù)時(shí)間3 h，與縮宮素有協(xié)同作用，其效果好，不良反應(yīng)少，安全簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道激惹現(xiàn)象及寒戰(zhàn)等。米索前列醇被人體吸收后，能夠逐漸轉(zhuǎn)化為米索前列醇酸，對(duì)子宮肌層產(chǎn)生興奮，且隨著給藥劑量的不斷增多，子宮收縮力不斷增強(qiáng)[8]?？ㄇ傲兴匕倍∪际呛铣傻那傲邢偎谾2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，是卡前列素與氨丁三醇1∶1的化合物，為一種鈣離子載體，能使鈣離子透過(guò)細(xì)胞膜的反流量增加，同時(shí)促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)儲(chǔ)存鈣離子的釋放，增加肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，對(duì)妊娠期子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，能明顯增加生物活性水平。其機(jī)制是通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶，直接刺激縫隙鏈接形成等機(jī)制增加子宮平滑肌張力。該藥作用特點(diǎn)是強(qiáng)有力的全子宮收縮，為PPH預(yù)防/治療用藥[9]。

在臨床實(shí)踐中，縮宮素是最常用的治療PPH藥物，具有明確的療效，但其半衰期不長(zhǎng)，因此單次肌肉注射后藥效持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，限制了在預(yù)防和治療子宮機(jī)能不全引起的PPH中的應(yīng)用?？ㄇ傲兴匕倍∪甲鳛殁}離子載體，能有效抑制腺苷酸環(huán)化酶，刺激間隙鏈接形成，導(dǎo)致子宮平滑肌協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈收縮。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，卡前列素氨丁三醇不僅具有促進(jìn)子宮收縮的作用，還能軟化宮頸，縮小宮頸直徑，促進(jìn)宮頸成熟。縮宮素聯(lián)合米索前列醇、卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，不僅可以增強(qiáng)子宮收縮作用，而且可以增加機(jī)體吸收率，提高藥效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率、收縮壓、舒張壓高于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組，產(chǎn)后持續(xù)出血時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素在PPH產(chǎn)婦的臨床治療過(guò)程中聯(lián)合使用，效果優(yōu)于單用縮宮素[11]?？ㄇ傲兴匕倍∪纪ㄟ^(guò)子宮頸注射可以迅速起效，引起子宮平滑肌纖維收縮，增加宮腔內(nèi)壓力，達(dá)到止血的目的。同時(shí)，其能起到與前列腺素類(lèi)似的作用，增強(qiáng)血管收縮，誘導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)大量凝血因子的釋放，形成血栓，從而達(dá)到止血目的[12]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯(lián)用藥方案治療PPH的臨床效果顯著，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少出血量，保證產(chǎn)婦生命安全。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 林子?jì)?，吳舜彬，林潔如，?米索前列醇、卡前列素氨丁三醇分別聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床效果[J].黑龍江醫(yī)藥，2021，34（2）：357-359.

[2]? ? 陳雙東，王毓彬.卡前列素氨丁三醇、米索前列醇聯(lián)合縮宮素治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（13）：116-117.

[3]? ? 葉雪琴，黃雪晃.產(chǎn)后出血患者應(yīng)用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素聯(lián)合治療的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（1）：169-171.

[4]? ? 林海玉.分析卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素、米索前列醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果[J].中外醫(yī)療，2020，39（24）：87-89.

[5]? ? 白艷芬.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素與米索前列醇預(yù)防陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2020，32（24）：55-57.

[6]? ? 寇美銀.卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用防治產(chǎn)后出血作用分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（6）：1076-1078.

[7]? ? 岳俊云.產(chǎn)后出血臨床卡前列素氨丁三醇、米索前列醇以及縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（16）：19-21.

[8]? ? 郭柳容.卡前列素氨丁三醇、米索前列醇與縮宮素在產(chǎn)后出血中應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（15）：92-93.

[9]? ? 黃益輝，李萍，曾玲.縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防性治療產(chǎn)后出血療效觀察[J].內(nèi)科，2019，14（2）：174-176.

[10]? ? 李莉，張艷琴.卡前列素氨丁三醇、米索前列醇及縮宮素聯(lián)合應(yīng)用治療產(chǎn)后出血的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（32）：153-154.

[11]? ? 杜麗娟.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇及縮宮素治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2019，31（24）：64-66.

[12]? ? 柴新蕾，楊少維.卡前列素氨丁三醇注射液+米索前列醇片治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（36）：169-171，174.

（收稿日期：2022-10-08）