李香萍　連建偉

【摘要】? 本文整理了連建偉教授運(yùn)用仲景方的七則驗(yàn)案，通過(guò)分析驗(yàn)案，體會(huì)了連建偉教授臨床辨證重脈、舌診，診脈尤重關(guān)脈，并總結(jié)了其臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床運(yùn)用仲景方治療疾病提供了思路。

【關(guān)鍵詞】? 仲景方；驗(yàn)案；治療應(yīng)用；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R289.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0095-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.031

連建偉教授，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，第2屆全國(guó)名中醫(yī)，浙江省首批國(guó)醫(yī)名師、博士生導(dǎo)師，第3～6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載，臨床喜用仲景方。筆者有幸跟師臨證，感于連師每個(gè)病案都記錄在冊(cè)的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度，現(xiàn)從中選取驗(yàn)案七則，以饗同道。

1? ? 脅痛案

患者，男，51歲，2016年9月20日初診。主訴：左脅脹痛3 d?，F(xiàn)病史：患者于3 d前出現(xiàn)左脅脹痛，有“膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎”史，大便二、三日一行，偏干，舌苔薄膩，右關(guān)大，左關(guān)弦。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病。治法：和解少陽(yáng)，通腑瀉熱。方選大柴胡湯加減。處方：柴胡12 g，制半夏10 g，黃芩10 g，赤芍15 g，炒枳殼12 g，制大黃10 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，丹參20 g，7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2016年9月27日二診：服上方后左脅脹痛已緩解，大便能日行，或一日二行，舌苔薄膩尖紅，右關(guān)大，左關(guān)弦已趨緩，守方出入。上方加海金沙15 g（包煎），金錢(qián)草30 g，14劑，煎服法同前。2016年10月11日三診：左脅脹痛已明顯緩解，大便日行，舌苔薄膩，右關(guān)大，左關(guān)弦。守上方海金沙改為20 g（包煎），14劑，煎服法同前。

按：本案患者素有膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎史，左關(guān)脈弦，乃肝失疏泄，氣機(jī)不暢，右關(guān)脈大，主實(shí)證，連師憑脈辨證為肝郁氣滯之實(shí)證，左脅脹痛，左關(guān)脈弦均符合少陽(yáng)證，少陽(yáng)證“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”；少陽(yáng)邪氣未解，邪熱入里，腑氣壅滯，故見(jiàn)大便秘結(jié)。脈證相合，連師認(rèn)為證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，故治以大柴胡湯加減。大柴胡湯乃小柴胡湯加減而來(lái)，因有陽(yáng)明里實(shí)，腑氣壅滯，故去甘溫益氣補(bǔ)中之人參、甘草，以免滯效留邪，方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，以治脅痛，為君藥；制大黃、炒枳殼攻下積滯，內(nèi)瀉熱結(jié)，以治大便不解，為臣藥；赤芍緩急止痛，和解少陽(yáng)，助柴胡、黃芩清肝膽，制半夏散痰化飲，和胃降逆，共為佐藥；加郁金行氣解郁，利膽退黃；雞內(nèi)金健脾消食、化堅(jiān)消石；海金沙、金錢(qián)草清熱利濕排石，四金合用利膽排石，此乃連師辨證與辨病相結(jié)合，針對(duì)膽囊結(jié)石而用；丹參活血散瘀止痛。諸藥合用，起到和解少陽(yáng)，通腑瀉熱的功效。

2? ? 痿病案

患者，女，60歲，2017年2月21日初診。主訴：雙下肢不能行走5年余。現(xiàn)病史：患者于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢不能行走，舌苔膩，邊有齒痕，尺脈沉。中醫(yī)診斷：痿病。辨證：腎陽(yáng)不足。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方選腎氣丸加味。處方：生地黃20 g，山藥15 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附子12 g（先煎），懷牛膝12g，炒杜仲12 g，鹿角片12 g，炒當(dāng)歸12 g，肉蓯蓉12 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2017年3月14日二診：雙下肢行走已有好轉(zhuǎn)，舌苔薄，尺脈沉，再補(bǔ)腎氣。上方生地黃改為25 g，炒當(dāng)歸改為當(dāng)歸15 g，加枸杞15 g，14劑，煎服法同前。2017年3月28日三診：雙下肢行走已好轉(zhuǎn)，舌苔薄胖大，尺脈沉，守方出入。上方肉蓯蓉改為15 g，14劑，煎服法同前。2017年4月18日四診：雙下肢行走已好轉(zhuǎn)，大便二、三日一行，舌苔薄，尺脈沉，再守方出入。上方當(dāng)歸改為20 g，14劑，煎服法同前。2017年5月9日五診：雙下肢行走已好轉(zhuǎn)，可不用拐杖走幾步，大便二、三日一行，舌苔薄尖紅，尺脈沉，守方出入。上方制附子改為10 g，加丹參15 g，14劑，煎服法同前。2017年6月6日六診：雙下肢行走已好轉(zhuǎn)，下肢畏寒，大便三、四日一行，舌苔薄尖紅，舌體胖大，尺脈沉，左關(guān)弦，再守方出入。上方肉蓯蓉改為20 g，14劑，煎服法同前。2017年6月27日七診：雙下肢已能輕松上樓，下肢已不畏寒，大便仍三、四日一行，舌苔薄體胖大尖紅，左關(guān)弦，尺脈沉，守方出入。上方制附子改為6 g，桂枝改為6 g，丹參改為20 g，14劑，煎服法同前。

按：本案患者年屆六十，年老體衰，腎氣已虧，久病則腎陽(yáng)不足，尺脈沉，亦主腎陽(yáng)虛，腎主骨生髓，腎陽(yáng)虛則骨枯髓虛，筋脈失于溫養(yǎng)，肌肉隨之不用，故患者雙下肢不能行走，脈癥相合，連師從腎陽(yáng)不足論治，用腎氣丸加味治療。方中重用生地黃滋陰補(bǔ)腎生精；山藥補(bǔ)脾益精；山茱萸補(bǔ)肝腎，澀精氣；三者合用共收蒸精化氣、陰生陽(yáng)長(zhǎng)之功，亦有“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”之義；茯苓健脾滲濕，澤瀉行水瀉腎，茯苓助澤瀉行腎邪之余，兩者相伍為利水除濕要藥；牡丹皮清熱涼血，瀉腎血分實(shí)熱；三瀉藥使補(bǔ)而不滯。附子大辛大熱，溫陽(yáng)補(bǔ)火，乃命門(mén)之藥，桂枝辛甘而溫，溫通陽(yáng)氣，兩藥相合，補(bǔ)腎陽(yáng)，助氣化；加鹿角片溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精補(bǔ)髓；牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸通便。諸藥合用，水火并補(bǔ)，滋陰助陽(yáng)，填精補(bǔ)髓，則邪去正復(fù)，腎陽(yáng)振奮，腎氣自充。經(jīng)4個(gè)月治療，患者已能輕松上樓，療效顯著。

3? ? 汗證案

患者，女，60歲，2018年4月20日初診。主訴：晨起汗出淋漓、夜不安寐1周。現(xiàn)病史：患者于1周前出現(xiàn)晨起汗出淋漓、夜不安寐，舌尖紅，苔薄膩，脈緩。中醫(yī)診斷：汗證。辨證：陰陽(yáng)兩虛，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。治法：調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)。方選桂枝龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝6 g，炒白芍12 g，生姜3片，大棗20 g，炙甘草5 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），黨參20 g，茯苓20 g，陳皮6 g，丹參15 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2018年5月4日二診：服上方后晨起汗出明顯減少，夜不安寐，舌苔薄膩尖有瘀斑，脈緩，再守方加味。上方丹參改為20 g，加生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，14劑，煎服法同前。2018年5月18日三診：晨起汗出已瘥，夜寐漸安，舌苔薄膩，脈緩。守上方，14劑，煎服法同前。

按：本案患者年高體弱，陰陽(yáng)漸虛，陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)不攝陰，陰不潛陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，腠理失固，津液妄泄，故晨起汗出淋漓；陰陽(yáng)不調(diào)，陽(yáng)不入陰，心失所養(yǎng)，故夜不安寐；舌尖紅，苔薄膩，脈緩為陰陽(yáng)兩虛之征象。審證求因，連師認(rèn)為證屬陰陽(yáng)兩虛，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，故治以桂枝龍骨牡蠣湯加味。方中桂枝辛溫散結(jié)，溫通經(jīng)脈，通達(dá)陽(yáng)氣，祛風(fēng)止汗；炒白芍苦寒?dāng)筷帲蜖I(yíng)收汗，桂枝配白芍一散一斂，溫陽(yáng)益陰，斂陰涵陽(yáng)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，斂風(fēng)汗；生姜辛微溫，和肺衛(wèi)；大棗甘溫，補(bǔ)脾胃，養(yǎng)心營(yíng)，姜主衛(wèi)，棗主營(yíng)，姜棗同用亦調(diào)營(yíng)衛(wèi)；炙甘草甘平，和中益氣，補(bǔ)虛解毒，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，和不調(diào)之營(yíng)衛(wèi)，合桂枝辛甘化陽(yáng)，合白芍酸甘化陰；桂枝湯中和中有補(bǔ)，補(bǔ)中有溫，內(nèi)證得之，可交通陰陽(yáng)而守中；佐以煅龍骨、煅牡蠣固攝斂汗，重鎮(zhèn)安神；舌苔薄膩、脈緩多脾虛挾濕，故加黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，健運(yùn)中氣；茯苓益脾和胃，寧心安神；陳皮理氣健脾燥濕；丹參寧心安神。全方配伍，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，陽(yáng)能固攝，陰能內(nèi)守，則諸癥自愈。連師認(rèn)為臨床運(yùn)用該方須審證求因，確認(rèn)是虛證寒證才能用之。

4? ? 咳嗽案

患者，女，41歲，2018年5月22日初診。主訴：咳嗽咳痰1周?，F(xiàn)病史：患者1周前因起居不慎后外感，咳嗽咳痰，痰色黃，伴有氣急，16：00左右發(fā)熱，體溫在38 ℃左右，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，右寸脈浮，右關(guān)脈大，左關(guān)脈弦。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：外感風(fēng)邪，邪熱壅肺。治法：清熱宣肺，止咳平喘。方選麻杏石甘湯加味。處方：炙麻黃3 g，杏仁10 g，生石膏40 g（先煎），甘草6 g，知母6 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮15 g，銀花30 g，連翹15 g，7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。隨訪知服上方1劑即熱退，氣不急，咳嗽明顯減少，7劑后諸癥消失。

按：本案患者起居不慎，外感風(fēng)邪，入里化熱，邪熱壅肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰、痰黃、低熱、氣急；熱盛傷津，故口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃為氣分熱盛，右寸脈浮，右關(guān)脈大為肺熱欲入陽(yáng)明之勢(shì)?？v觀脈癥，連師予以治療肺熱壅盛之麻杏石甘湯加味。方中麻黃味辛，微苦，性溫，宣肺平喘，李時(shí)珍云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，雖為太陽(yáng)發(fā)散之重劑，實(shí)發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也”；大量石膏辛甘大寒，清泄肺熱，麻黃配石膏則為辛涼解熱之劑，目的在于發(fā)泄郁熱，故共為君藥[1]，《傷寒論》原文中石膏用量倍于麻黃，后世醫(yī)家石膏用量一般3～5倍于麻黃，連師尊古而不泥古，該方中石膏用量13倍于麻黃，究因其熱重，重用石膏可制約麻黃，宣肺而不助熱，清寒郁之熱受麻黃制約而不寒凝留邪，兩藥合用，寒熱相制，解表退熱；杏仁苦辛微甘，苦降肺氣，辛可入肺，與麻黃一升一降，宣暢肺氣，止咳平喘；知母苦寒，清瀉肺火，滋陰潤(rùn)燥，與浙貝母合二母散，以清肺化痰止咳；瓜蔞皮清化熱痰，利氣寬胸；銀花、連翹清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥以保胃氣，使石膏大寒不致傷胃，甘草得石膏又能甘寒生津[1]。諸藥合用，方證相合，1劑后肺氣得宣，肺熱得清，熱退氣不急，7劑后邪氣得除，咳嗽自止。

5? ? 血痹病案

患者，女，38歲，2020年10月15日初診。主訴：全身麻木2年余?，F(xiàn)病史：患者于2年前出現(xiàn)全身麻木，在外院西醫(yī)診斷為“周?chē)窠?jīng)病”，經(jīng)西藥治療療效不顯?？滔戮氲》αΓ嗵Ρ“?，脈緩無(wú)力。中醫(yī)診斷：血痹病。辨證：氣虛血弱，瘀血痹阻。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方選黃芪桂枝五物湯加味。處方：紅芪60 g，桂枝10 g，炒白芍12 g，生姜3片，大棗20 g，炒當(dāng)歸10 g，黨參30 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2020年10月29日二診：全身麻木，服上方2劑即覺(jué)倦怠乏力好轉(zhuǎn)，舌苔薄白膩，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，守方出入，上方加茯苓15 g，14劑，煎服法同前。2020年11月12日三診：全身麻木，舌苔薄膩，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，守方出入，上方桂枝改為12 g，14劑，煎服法同前。2020年11月26日四診：全身麻木，舌略有歪斜，舌苔薄，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，再守方出入，上方紅芪改為90 g，14劑，煎服法同前。2020年12月10日五診：全身麻木，舌略有歪斜，大便欠暢，舌苔薄，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，再守方出入，上方炒當(dāng)歸改為15 g，14劑，煎服法同前。2020年12月24日六診：手指麻木感已有好轉(zhuǎn)，舌已不歪斜，舌苔薄膩，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，再守方出入，守上方炒當(dāng)歸改為20 g，14劑，煎服法同前。

按：本案患者全身麻木兩年余，麻木者，中醫(yī)之“不仁”也。連師認(rèn)為麻木病在肌膚，源在氣血，久病必虛，久病多瘀，氣血虧虛為病之本，瘀滯血脈為病之標(biāo)，虛則肌膚不榮，肌肉失養(yǎng)，滯則瘀血痹阻，流通不利，經(jīng)脈失養(yǎng)，血不能到達(dá)肌膚經(jīng)脈，故而出現(xiàn)不仁之證；倦怠乏力，舌苔薄白，脈緩無(wú)力為氣虛血弱之征象。四診合參，連師認(rèn)為證屬氣虛血弱，瘀血痹阻，故治以黃芪桂枝五物湯加味。該方為桂枝湯去壅滯之甘草加黃芪而成，在本方中連師用紅芪替代黃芪，連師認(rèn)為紅芪是黃芪的高品質(zhì)品種，但因價(jià)格偏高，在臨床中僅對(duì)于疑難雜證患者用之以提高療效。方中重用紅芪為君，補(bǔ)虛祛風(fēng)，益氣固表，使氣行血行，血行則脈絡(luò)通，體現(xiàn)了連師注重治病求本；桂枝溫陽(yáng)散寒，溫經(jīng)通脈，紅芪得桂枝固表而不留邪，桂枝得紅芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)，兩者相伍益氣達(dá)表、溫陽(yáng)通經(jīng)，進(jìn)而通行氣血；白芍和營(yíng)理血而通血痹，合桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和表里，并制桂枝辛溫之性，使祛邪不傷正，共為臣藥；生姜辛溫散寒除水濕，外散走表，桂枝得生姜可走竄強(qiáng)衛(wèi)陽(yáng)而行于外，防止紅芪補(bǔ)而不走；大棗補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，助紅芪、白芍之力，與生姜為伍，健脾生津，和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)諸藥，為佐使之藥；加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，此乃活血化瘀良藥，能理血中之氣，活血化瘀而不傷血，并與紅芪合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣生血；加黨參健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)血生津。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之功。二診舌苔薄白膩，故加可滲脾去濕之茯苓以健脾除濕。四診舌略有歪斜，連師認(rèn)為此乃正氣虧虛，不能行血，脈絡(luò)瘀阻所致，故在原方基礎(chǔ)上加大紅芪用量，以加強(qiáng)補(bǔ)益元?dú)庵?。五診大便欠暢，加大當(dāng)歸用量以潤(rùn)腸通便。該案之中，連師始終以補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)為治法之要，選藥精良，配伍得當(dāng)，以重用補(bǔ)氣藥治其本，少量活血藥治其標(biāo)，前者主靜，后者主動(dòng)，遣方用藥補(bǔ)瀉結(jié)合，動(dòng)靜相宜，標(biāo)本兼顧，主次分明，則氣血得補(bǔ)，瘀血自散，脈絡(luò)暢通，諸癥緩解。

6? ? 黃疸案

患者，男，29歲，2021年4月16日初診。主訴：周身黃染，小便黃3 d?，F(xiàn)病史：患者于3 d前出現(xiàn)周身黃染，小便黃，既往“膽囊結(jié)石”史，外院化驗(yàn)結(jié)果示：總膽紅素257.3 μmol/L，直接膽紅素220.9 μmol/L，外院診斷為“膽汁淤積性肝炎”。舌尖紅苔薄膩，左關(guān)弦，右脈緩。中醫(yī)診斷：黃疸。辨證：濕重于熱。治法：清熱利濕退黃。方選茵陳五苓散加減。處方：茵陳30 g，豬苓20 g，茯苓15 g，生白術(shù)12 g，澤瀉15 g，雞內(nèi)金15 g，郁金12g，金錢(qián)草30 g，海金沙20 g（包煎），平地木20 g，車(chē)前子15 g（包煎），米仁30 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2021年4月30日二診：小便已轉(zhuǎn)淡黃，4月29日化驗(yàn)結(jié)果示：總膽紅素190.3 μmol/L，直接膽紅素170.9 μmol/L，較前下降，舌尖紅苔薄膩，左關(guān)弦，右脈緩。再守方出入，上方郁金改為15 g，金錢(qián)草改為40 g，14劑，煎服法同前。2021年5月14日三診：小便已轉(zhuǎn)淡黃，5月13日化驗(yàn)結(jié)果示：總膽紅素132.6 μmol/L，直接膽紅素123.9 μmol/L，較前下降，舌質(zhì)淡苔薄膩，左關(guān)小弦，右脈緩。上方加桂枝6 g，14劑，煎服法同前。2021年5月28日四診：面色已轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，小便黃色已淡，5月27日化驗(yàn)結(jié)果示：總膽紅素58.2 μmol/L，直接膽紅素49.3 μmol/L，較前下降，舌淡苔薄膩，右關(guān)大，左關(guān)弦。守方出入，上方雞內(nèi)金改為20 g，14劑，煎服法同前。2021年6月11日五診：面色已轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，6月10日化驗(yàn)結(jié)果示：直接膽紅素18.9 μmol/L，余均正常，舌淡苔薄膩，右關(guān)尚有力，左關(guān)弦。守上方，14劑，煎服法同前。2021年7月8日六診：7月7日化驗(yàn)結(jié)果示：總膽紅素、直接膽紅素均已正常。

按：本案患者久居江南潮濕之地，濕熱交蒸于膽腑，不能正常調(diào)節(jié)膽汁排泄，故肝功能異常；肝膽疏泄失常，膽汁壅阻，日久聚結(jié)而成石；膽汁不循常道，溢于肌膚，故周身黃染；下注膀胱，故小便黃；舌尖紅苔薄膩，左關(guān)弦，右脈緩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。四診合參，連師認(rèn)為證型當(dāng)屬濕重于熱，故選用茵陳五苓散加減?！督饏T要略·黃疸病》有云：“諸病黃家，但利其小便”，方中五苓散健脾滲濕，化氣利水；初診二診舌尖紅，提示患者上焦有熱，故暫去辛溫之桂枝，三診時(shí)舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，熱勢(shì)有緩，故加用少量之桂枝，取其通陽(yáng)化氣之功，助膀胱氣化以通利小便；茵陳苦寒，量大以清化濕熱、利膽退黃；郁金、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金四金合用利膽排石；平地木清利濕熱、活血退黃，連師治療黃疸常喜用之；車(chē)前子清熱滲濕利尿，助五苓散使?jié)駸嶂皬男”愣?；米仁健脾化濕，除苔薄膩。守方治?個(gè)月余，濕熱去，黃疸退。

7? ? 歷節(jié)病案

患者，女，53歲，2021年7月22日初診。主訴：手關(guān)節(jié)疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)手關(guān)節(jié)疼痛，有灼熱感，在外院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)西藥治療效果不佳。舌苔厚膩邊黯，右關(guān)尚有力，左關(guān)弦。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病。辨證：風(fēng)寒濕邪，化熱傷陰。治法：祛風(fēng)除濕、溫陽(yáng)散寒、滋陰清熱。方選桂枝芍藥知母湯加味。處方：桂枝10 g，赤芍15 g，知母6 g，炙麻黃5 g，生姜3片，炒白術(shù)12 g，制附子10 g（先煎），防風(fēng)10 g，炙甘草5 g，生米仁20 g，炒米仁20 g，茯苓20 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。2021年8月19日二診：手關(guān)節(jié)疼痛有減，有灼熱感，舌苔薄膩邊黯，右關(guān)尚有力，左關(guān)弦，再守方出入，守上方加炒當(dāng)歸6 g，21劑，煎服法同前。2021年9月9日三診：手關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，已無(wú)灼熱感，舌苔薄膩邊黯，右關(guān)有力，左關(guān)弦，守方出入，守上方炒當(dāng)歸改為10 g，28劑，煎服法同前。

按：本案患者病起寒冬季節(jié)，外感風(fēng)寒濕邪，流注于筋脈關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，故手關(guān)節(jié)疼痛；風(fēng)寒濕邪郁久化熱傷陰，故有灼熱感；舌苔厚膩為有濕；舌邊黯為血脈瘀滯不暢；左關(guān)脈弦，弦者主痛，主風(fēng)。審證求因，連師認(rèn)為證屬外感風(fēng)寒濕邪，化熱傷陰，故治以桂枝芍藥知母湯加味。方中桂枝能達(dá)營(yíng)衛(wèi)，解肌而風(fēng)邪去；麻黃善達(dá)肌表，發(fā)汗而寒邪散；白術(shù)性溫而燥，健脾而濕邪除；芍藥與甘草合芍藥甘草湯以柔筋止痛，仲景時(shí)期不分赤芍、白芍，因患者舌邊黯，故連師用赤芍活血涼血止痛；知母滋陰清熱，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)常伴腫脹，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出知母主治“肢體水腫，下水”；附子味辛性熱，燥濕除寒止痛，與白術(shù)相伍乃除寒濕之圣藥；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、舒筋止痛；脾胃主運(yùn)化水濕，故連師加米仁、茯苓健脾以顧護(hù)脾胃，祛邪不忘扶正，并可利水滲濕；生姜、甘草和胃調(diào)中。二診舌苔已轉(zhuǎn)薄膩，說(shuō)明濕邪有退，守方加炒當(dāng)歸以活血止痛、利筋骨。全方寒熱并用，陰陽(yáng)并調(diào)，表里同治，扶正祛邪共施，熔桂枝湯、桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯為一爐，將祛風(fēng)除濕、溫陽(yáng)散寒、滋陰清熱作用發(fā)揮得淋漓盡致。連師認(rèn)為風(fēng)寒濕造成的關(guān)節(jié)腫痛，用該方非常有效。

8? ? 體會(huì)

連師診療疾病四診合參，尤其重視脈、舌診，認(rèn)為脈診雖居四診之末，但在中醫(yī)臨證中具有最重要的地位，有時(shí)主訴所得到的信息可能為假象，真正有臨證意義的是望診和切診。連師診脈尤重關(guān)脈，肝膽為左關(guān)所主，脾胃為右關(guān)所候，肝膽、脾胃是周身氣機(jī)、陰陽(yáng)調(diào)和的重要臟腑，對(duì)于疑難雜證，連師常憑脈辨證，多從治肝、理脾著手取效；連師臨床喜用仲景方，一般在原方基礎(chǔ)上略加減調(diào)整，處方藥味少而精。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 連建偉.連建偉中醫(yī)傳薪錄[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2016：150.（收稿日期：2022-10-18）