周航心

【摘要】? 目的? ? 探析腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)（LFFTEE）用于輸卵管妊娠（ TP）的臨床效果及其對卵巢儲備功能的影響。方法? ? 選取2019年7月—2020年12月期間沈陽二〇四醫(yī)院診療的82例TP患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41例，對照組采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)（LS）治療，觀察組采用LFFTEE治療，對比2組的手術(shù)效果相關(guān)指標、術(shù)后3個月時的各項激素水平及術(shù)后6個月時的卵巢儲備功能。結(jié)果? ? 觀察組的術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異顯著（P<0.05）；術(shù)后3個月時，觀察組的LH、FSH、E2及AMH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個月時，2組的雙側(cè)卵巢體積相比無明顯差異（P>0.05），觀察組患者左側(cè)和右側(cè)的竇卵泡數(shù)量均多于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 相較于LS，給予TP患者LFFTEE治療效果更好，能改善激素水平，對卵巢儲備功能損害較小，減少住院時間，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 輸卵管妊娠；腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)；臨床效果；卵巢儲備功能

中圖分類號：R713.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.008

輸卵管妊娠（TP）是一種急腹癥，臨床發(fā)生率較高，且在異位妊娠（ EP）中所占比例較大，主要發(fā)生原因為輸卵管炎癥及功能發(fā)育異常。據(jù)相關(guān)文獻[1]顯示，TP患者約70％～75％的受精卵著床于壺腹部，少部分著床于峽部，病情危急且發(fā)展較快，如果無法得到及時治療會威脅生命安全。目前異位妊娠的治療方法主要包括外科手術(shù)及藥物治療，對于病情較為危急的急診患者而言，外科手術(shù)是挽救生命的有效措施。近年來，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使TP治療有了較大進步，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，急診腹腔鏡可在短時間內(nèi)完成腹腔探查，縮短保守觀察時間，有利于挽救患者生命及改善預(yù)后。以往的腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)（LS）對患者生理機能損害大，而腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)（LFFTEE）損傷小，不會切除輸卵管，特別適合有生育需求的EP患者[2]。本研究選取82例TP患者，進一步觀察了LFFTEE的臨床應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年7月—2020年12月沈陽二〇四醫(yī)院診療的82例TP患者為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，每組41例。對照組年齡21～36歲，平均年齡（28.61±2.71）歲，停經(jīng)時間40～45 d，平均（42.13±0.73）d；觀察組年齡22～37歲，平均年齡（29.52±2.38）歲，停經(jīng)時間41～46 d，平均（42.35±0.62）d。2組一般資料對比，差異不明顯（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對照組采用LS治療：全身麻醉，建立氣腹，將腹腔鏡及套管針（10 mm）置入，然后將套管針（5 mm）分別置入兩側(cè)下腹部，患者在頭低臀高位下接受治療。清理盆腔積液，對盆腔、輸卵管、子宮等情況進行探查。分離粘連，用雙電極電凝在患側(cè)輸卵管接近子宮的部位進行凝固切斷，輸卵管傘端至宮角部系膜單極電凝切除。結(jié)束以上操作后觀察出血情況，電凝止血。觀察組采用LFFTEE治療：在腹腔鏡下對輸卵管及妊娠腫物進行觀察，使用電鉤在妊娠腫物最突出的位置行直線切口，其長度應(yīng)直達病灶兩端，稍短于妊娠腫物。切口使用分離鉗分開至窗口狀，然后鉗夾出妊娠胚胎，結(jié)束操作后認真清理妊娠物及血塊組織，使用0.9％氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，防止出現(xiàn)絨毛組織殘留，出血點進行電凝止血，使用可吸收線進行縫合。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）術(shù)中出血量、住院時間。（2）各項激素水平，包括血清促黃體生成素（ LH）、促卵泡生成激素（ FSH）、雌二醇（E2）和抗苗勒管激素（ AMH）。（3）術(shù)后6個月檢測卵巢體積、竇卵泡數(shù)量。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)效果相關(guān)指標對比? ? 觀察組的術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組激素水平對比? ? 2組術(shù)前各項激素水平差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后3個月時，觀察組的LH、FSH、E2及AMH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組術(shù)后6個月卵巢體積、竇卵泡數(shù)量對比? ? 術(shù)后6個月時，2組的雙側(cè)卵巢體積相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組患者左側(cè)和右側(cè)的竇卵泡數(shù)量均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

異位妊娠（EP）是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠，一旦發(fā)生，最終都會破裂和流產(chǎn)，孕囊破裂后，妊娠組織流進腹腔引起急腹癥，甚至可因大出血而導(dǎo)致患者死亡，因此必須及時入院接受治療。EP的主要臨床表現(xiàn)為：（1）停經(jīng)：患者常有短期停經(jīng)和月經(jīng)延遲史；（2）腹痛：90％的患者會出現(xiàn)腹部疼痛，可為刺痛、撕裂樣痛；（3）陰道出血：一般量少，呈點滴狀，色暗紅；（4）其他表現(xiàn)：部分患者還可以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、出血性休克、體溫升高等表現(xiàn)。

輸卵管妊娠（TP）占EP的95%以上，由于輸卵管狹長，慢性炎癥可導(dǎo)致管腔通暢性變差，致孕卵不能正常運行至子宮內(nèi)，而停留、著床并發(fā)育在輸卵管內(nèi)，造成TP。同時由于輸卵管空間狹窄且管壁薄，使得胚胎易破壞血管造成大出血，處理不當或救治不及時可危及患者的生命安全。 因此，在確診TP后要緊急救治，終止妊娠，取出胚胎組織。

針對有再次妊娠要求的育齡期女性，目前臨床常用的保守術(shù)式有開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)兩類[3]。開腹手術(shù)術(shù)式的選擇依據(jù)患者妊娠囊著床位置而定，常見有輸卵管切開縫合術(shù)及輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)治療多采取患側(cè)卵管切除，使受孕率下降50%，因此并不適用于有生育要求的女性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下或開腹輸卵管開窗取胚手術(shù)被越來越多地應(yīng)用于TP，尤其是輸卵管未破裂或輸卵管破口不大等情況[4]。

腹腔鏡治療TP的原則與開腹手術(shù)基本相同，但臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情需要和患者意愿采取切除輸卵管亦或保留輸卵管的術(shù)式。對于輸卵管未破裂或輸卵管破裂口不大的TP，通過腹腔鏡手術(shù)切開輸卵管，去除胚胎，然后縫合，保留輸卵管的功能，是現(xiàn)今提倡最好的TP治療方法。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢[5-6]：（1）手術(shù)視野清楚，效果可靠。腹腔鏡除可以檢查盆腔外，還很容易觀察到腹腔的其余部位，發(fā)現(xiàn)并存的其他病變/異常。同時腹腔鏡對局部組織器官放大 20 倍左右，手術(shù)視野更清楚。（2）手術(shù)簡單快捷。腹腔鏡手術(shù)止血和操作簡化，手術(shù)時間短，非常便于搶救休克患者。王文儀等[7]的研究結(jié)果提示：LFFTEE治療TP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，能提高術(shù)后輸卵管再通率、受孕率和生活質(zhì)量。 然而值得注意的是，LFFTEE手術(shù)過程中沖洗孕囊時，可能會發(fā)現(xiàn)孕囊組織侵入輸卵管組織中，兩者融合面積大，出血點多，一方面組織血供豐富，給止血造成了困難，大范圍反復(fù)電凝止血不僅會對正常輸卵管組織造成更大程度的損傷，導(dǎo)致功能障礙；另一方面，LFFTEE可能會存在滋養(yǎng)細胞殘留的情況。因此在孕囊剝離時，應(yīng)首先使用沖洗器反復(fù)沖洗，使妊娠組織與正常輸卵管組織盡可能剝離，待大部分組織剝離后，小心鉗夾殘余組織，目的是為了防止妊娠組織破裂，滋養(yǎng)細胞殘留腹腔，進一步引發(fā)并發(fā)癥的可能性[8]。當術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠組織已經(jīng)侵入輸卵管組織時，應(yīng)果斷更改術(shù)式為輸卵管切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的出血量少于對照組，住院時間短于對照組，激素水平改善情況優(yōu)于對照組，竇卵泡數(shù)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因[9-10]：（1）LFFTEE能夠經(jīng)電視屏幕放大輸卵管，清晰顯示積存在深部的血塊、胚胎組織，手術(shù)操作更加精細，防止手術(shù)操作對機體造成不必要的損傷，失血量少，疼痛程度輕，加快術(shù)后恢復(fù)進程。（2）LFFTEE能夠徹底清除管腔中殘余的絨毛組織，避免輸卵管管腔再次受到阻塞，對正常輸卵管組織損傷較小，促進輸卵管恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，提高術(shù)后輸卵管再通率。（3）LFFTEE能夠在腹腔鏡下對管腔內(nèi)、切口邊緣的出血行雙極電凝止血，防止開腹手術(shù)縫扎止血所致的管腔狹窄，減少或避免發(fā)生輸卵管粘連，防止因開腹手術(shù)所致的瘢痕阻塞輸卵管，提高輸卵管再通率。（4）LFFTEE操作是在封閉的盆腔內(nèi)實施，能避免臟器長時間暴露于空氣中或手套、紗布等刺激，減少或避免輸卵管及周圍組織粘連等情況發(fā)生。（5）LFFTEE從輸卵管系膜對側(cè)入路，盡可能保留輸卵管，維持患者生理結(jié)構(gòu)完整，保障卵巢血供，提高術(shù)后受孕概率。（6）LFFTEE可實現(xiàn)迅速吻合傷口及止血，促進輸卵管較快恢復(fù)至正常形態(tài)，恢復(fù)其血液供應(yīng)，使血流通暢，有利于保持輸卵管平滑肌的正常蠕動功能，保留輸卵管內(nèi)膜纖毛的擺動節(jié)律及功能完整性。因此，對TP患者行LFFTEE，可提高術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，并減少再次EP或繼發(fā)性不孕的發(fā)生。

卵巢體積、竇卵泡數(shù)量是卵巢儲備功能重要的評價指標，隨著月經(jīng)周期、年齡的變化，卵巢體積也會發(fā)生變化。其中血液學(xué)指標有E₂、FSH等，在基礎(chǔ)卵巢水平評估中，通過有效檢測卵泡E₂，能進行準確的評價[11]。AMH為卵母細胞、卵泡發(fā)育潛能的血清標志物，其水平并不會隨著月經(jīng)周期而變化，并且在年齡增加的情況下AMH水平會不斷降低，因此，在卵巢儲備功能評價中其可作為一個重要指標[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的激素水平改善情況優(yōu)于對照組，且竇卵泡數(shù)量多，表明LFFTEE對患者卵巢儲備功能損害較小。

綜上所述，相較于LS，給予TP患者LFFTEE治療，手術(shù)效果好，能改善激素水平，對卵巢儲備功能損害較小，減少住院時間，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2022-10-21）