周鎮(zhèn)威　成珊珊

【摘要】? 目的? ? 對比Gamma 3釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法? ? 選取2014年6月—2021年4月至廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院接受治療的股骨粗隆間骨折患者61例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為GAM組（n=30例）和PFNA組（n=31例），GAM組實施Gamma 3釘治療，PFNA組實施PFNA治療。對比2組治療前及治療后3 d、7 d、14 d的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間），治療后髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）、骨折愈合優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 2組患者Harris評分、骨折愈合優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療3 d、7 d、14 d后2組患者VAS評分均出現(xiàn)明顯下降，且PFNA組均低于GAM組（P<0.05）。PFNA組患者手術(shù)時間短于GAM組，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低于GAM組，但骨折愈合時間明顯長于GAM組（P<0.05）。結(jié)論? ? PFNA與Gamma 3釘治療股骨粗隆間骨折療效及促進髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果相當(dāng)，但PFNA可以縮短手術(shù)時長，改善術(shù)后疼痛，降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥風(fēng)險；而Gamma 3釘在促進骨折快速愈合方面更具有優(yōu)勢，需根據(jù)患者實際情況選擇。

【關(guān)鍵詞】? 股骨粗隆間骨折；Gamma 3釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；療效對比

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.018

股骨粗隆間骨折是一種老年高發(fā)疾病 ，近年來，隨著我國社會老齡化進程加快，其發(fā)病率逐年增長[1]。針對合并癥較多、身體狀態(tài)較差的老年患者，臨床一般推薦保守治療。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)逐漸成為主要治療手段，其中髓內(nèi)固定系統(tǒng)屬于常用手術(shù)類型，相較于髓外固定系統(tǒng)更能滿足快速康復(fù)外科需求，更穩(wěn)定，且更符合股骨生物力學(xué)特點，能有效承擔(dān)應(yīng)力，提高抗折彎能力。Gamma釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）屬于臨床常見髓內(nèi)固定系統(tǒng)，且各具優(yōu)勢[2]。Gamma釘適應(yīng)較廣，可以較好地傳遞關(guān)節(jié)應(yīng)力，降低內(nèi)固定失效風(fēng)險，但應(yīng)力過于集中；而PFNA可以有效避免應(yīng)力集中于釘尾部分，但存在防旋螺絲釘退出后易影響骨折穩(wěn)定性等局限性[3]。目前臨床對于Gamma 3釘及PFNA釘治療股骨粗隆間骨折的效果及安全性仍存在較大爭議。本研究對Gamma 3釘及PFNA釘治療股骨粗隆間骨折患者的臨床療效進行了對比，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2014年6月—2021年4月至廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院接受治療的股骨粗隆間骨折患者61例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為GAM組（n=30例）和PFNA組（n=31例）。GAM組中男14例，女16例，年齡65～89歲，平均年齡（77.23±11.77）歲，病因：交通意外12例，跌倒墜落18例；PFNA組中男15例，女16例，年齡66～88歲，平均年齡（77.36±10.64）歲，病因：交通意外12例，跌倒墜落19例。2組患者的年齡、性別、骨折原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比。本研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者均為自愿參與。

1.1.1? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）滿足GAM或PFNA治療適應(yīng)證；（2）參照《骨折的診斷與防治》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出不同程度的髖部疼痛和腫脹；經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查后證實為股骨粗隆間骨折。

1.1.2? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）合并其他骨折患者；（2）病理性、陳舊性骨折；（3）存在語言溝通及意識障礙，無法配合研究調(diào)查者。

1.2? ? 方法? ? 患者均于入院后2～7 d內(nèi)進行手術(shù)。GAM組采用Gamma 3釘內(nèi)固定術(shù)治療：患者取仰臥位，實施硬膜外麻醉后在C臂機下對其骨折處進行復(fù)位。在股骨粗隆上方C臂5 cm左右縱切口，使粗隆頂部充分暴露；經(jīng)頂端內(nèi)側(cè)做空心錐形切口并擴髓，將Gamma 3釘釘入髓腔。經(jīng)C臂機引導(dǎo)將導(dǎo)針置入髓腔，沿導(dǎo)針插入Gamma釘，直至拉力螺釘孔中軸線位于股骨頸下1/3處，經(jīng)同心圓導(dǎo)針定位器鉆入加壓螺釘導(dǎo)針并擴孔后，擰入拉力螺釘至股骨頭軟骨下，然后擰緊固定釘；拆除導(dǎo)向器等設(shè)備后擰緊釘帽，并經(jīng)C臂機觀察是否固定完畢，將術(shù)口清洗干凈常規(guī)消毒后予以縫合。PFNA組采用PFNA釘內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉及骨折復(fù)位方法同GAM組，經(jīng)股骨粗隆頂端做6 cm左右外側(cè)切口，將導(dǎo)針從頂部外側(cè)插入，C臂機下擴髓，置入適當(dāng)大小PFNA釘后取出導(dǎo)針。置入螺紋導(dǎo)針的刀片并將遠端螺紋釘擰緊。拆除導(dǎo)向器后擰緊釘帽并在C臂機下觀察是否固定牢固，將術(shù)口清洗干凈常規(guī)消毒后予以縫合。2組術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)骨科護理，包括心電監(jiān)護、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查等，并給予抗感染用藥、早期康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]對患者疼痛進行評估，選擇具有10個刻度的游動標(biāo)尺，將存在刻度的一面背向患者，讓其標(biāo)出代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，總分10分，7分及以上表示疼痛劇烈，嚴重影響睡眠和食欲；4～6分表示疼痛明顯，對睡眠造成較大影響；1～3分表示輕微疼痛；0分表示無痛。

（2）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。

（3）Harris評分[6]：于治療4個月后評估，此量表用于評價患者髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，分別從疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）及關(guān)節(jié)活動度（5分）等四個方面進行評價，總分為100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，低于70分為差。

（4）骨折愈合效果：于治療4個月后評估，根據(jù)《骨折的診斷與防治》制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)：若患者治療后髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀均恢復(fù)，關(guān)節(jié)處不存在畸形表現(xiàn)，且經(jīng)X線檢查可見骨骼復(fù)位為優(yōu)；若臨床癥狀有明顯改善，關(guān)節(jié)處畸形消失，經(jīng)X線檢查骨折線有明顯改變?yōu)榱?；若臨床癥狀未改善，關(guān)節(jié)畸形明顯且X線下骨折線仍異常為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：包括內(nèi)固定物切割、股骨頭壞死、內(nèi)固定物松動、患肢縮短等。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者VAS評分對比? ? 治療前，2組患者VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3 d、7 d、14 d后2組患者VAS評分均出現(xiàn)明顯下降，且PFNA組低于GAM組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者臨床指標(biāo)及Harris評分對比? ? 2組患者Harris評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PFNA組患者手術(shù)時間短于GAM組，術(shù)中出血量低于GAM組，但骨折愈合時間明顯長于GAM組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者骨折愈合優(yōu)良率對比? ? PFNA組患者骨折愈合優(yōu)良率（80.65%）與GAM組（76.67%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.45%）明顯低于GAM組（20.00%）（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

外科手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的首選方案，但對于老年患者來說，年齡越大，身體機能越差，手術(shù)治療及預(yù)后質(zhì)量越不理想，因此臨床認為選擇合適治療手段對保證高齡患者的療效有重要價值。隨著髓內(nèi)釘系統(tǒng)在臨床的廣泛應(yīng)用，髓內(nèi)固定成為股骨粗隆間骨折常用的固定方法，相較于外固定，髓內(nèi)固定可有效承載中軸的傳遞、運輸，其固定力小的特征也可有效避免固定物金屬疲勞、斷裂的風(fēng)險；此外，在閉合環(huán)境中，髓內(nèi)固定系統(tǒng)在一定程度上減少了手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。

Gamma 3釘是一種可抗旋轉(zhuǎn)的裝置，其螺釘靈活且拉力較強，釘入骨骼中可產(chǎn)生較強的把控力，但其旋轉(zhuǎn)性也會導(dǎo)致骨折端移位、塌陷等風(fēng)險，因此術(shù)中需擰入防旋釘抑制螺釘旋轉(zhuǎn)[7]。PFNA是一種改良的近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其生物力學(xué)與PNF釘一致，但為十字設(shè)計，固定效果更佳，操作更簡便，僅通過十字刀片即可完成固定操作。術(shù)中將螺釘固定替換為螺旋刀片鎖定，可使得未鎖定的螺旋刀片通過自旋進入骨質(zhì)，增加了與股骨頭的接觸面積，從而獲得良好的穩(wěn)定性與防旋能力；且術(shù)中切口較小，無需全面剝離軟組織，操作相對簡單，降低了術(shù)中損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)，同時與Gamma 3釘相比，可在一定程度上降低患者術(shù)中出血量 [8]。

本研究結(jié)果顯示，治療3 d、7 d、14 d后2組患者VAS評分均出現(xiàn)明顯下降，且PFNA組低于GAM組（P<0.05）。其原因在于Gamma 3釘是將骨折兩端緊密結(jié)合，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)風(fēng)險，繼而誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，而PFNA髓內(nèi)釘系統(tǒng)采用較大表面積的螺旋刀片內(nèi)芯，可以最大程度保證骨質(zhì)填充，且相較于Gamma 3釘具有更強的骨質(zhì)錨合力，穩(wěn)定性更高，不易因為扭轉(zhuǎn)誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。2組患者Harris評分、骨折愈合優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與李祖濤等[9]研究結(jié)果一致。PFNA組患者手術(shù)時間短于GAM組，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低于GAM組，但骨折愈合時間明顯長于GAM組（P<0.05）。原因在于PFNA髓內(nèi)釘系統(tǒng)可將刀片直接置入骨折處進行固定，術(shù)后骨折端恢復(fù)相對緩慢；Gamma 3釘需要采用頂端固定模式，多了抗旋轉(zhuǎn)步驟，增加了手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，且置入主釘過程中需要擴髓，導(dǎo)致骨質(zhì)血竇大量被破壞，術(shù)中出血量增加。此外PFNA髓內(nèi)釘系統(tǒng)可以較好地克服Gamma 3釘治療過程中遠端外側(cè)應(yīng)力集中風(fēng)險，規(guī)避骨折端旋轉(zhuǎn)和剪切力加大的局限性，繼而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。傅升培等[10]研究結(jié)果顯示，采用Gamma 3釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者手術(shù)時間為（68.3±12.8）min，術(shù)中出血量為（187.1±41.6）mL，采用PFNA釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者手術(shù)時間為（45.8±11.6）min，術(shù)中出血量為（106.4±39.2）mL，與本研究結(jié)果一致。提示PFNA治療股骨粗隆間骨折患者效果確切，但術(shù)后愈合相對緩慢，且該手術(shù)對于股骨頭大轉(zhuǎn)子及外側(cè)壁破壞嚴重患者來說更易失去支撐，出現(xiàn)移位風(fēng)險，因此臨床需根據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方案。

綜上所述，PFNA與Gamma 3釘治療股骨粗隆間骨折療效及促進髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果相當(dāng)，但PFNA可以縮短手術(shù)時長，改善術(shù)后疼痛，降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥風(fēng)險；而Gamma 3 釘治療在促進骨折快速愈合方面更具有優(yōu)勢，臨床需根據(jù)患者實際情況選擇。

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（收稿日期：2022-10-17）