盧奇昊　劉勝　池開宇　陳鎮(zhèn)輝

【摘要】? 目的? ? 觀察不同手術(shù)治療胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的臨床效果，并分析療效影響因素。方法? ? 以廈門市中醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的54例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，將行后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療的18例設(shè)為A組，行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定的36例設(shè)為B組，術(shù)后平均隨訪2年。比較2組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后Frankel分級(jí)、不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及ODI。對(duì)可能影響治療效果的相關(guān)因素行多元線性回歸分析。結(jié)果? ? A組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)前VAS 、ODI評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，且A組低于B組（P<0.05）。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥為手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 根據(jù)胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者后凸Cobb角選擇相應(yīng)術(shù)式治療效果均較好，術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型、并發(fā)癥對(duì)手術(shù)療效均有一定的影響。

【關(guān)鍵詞】? 胸腰椎后凸畸形；椎間盤突出；手術(shù)治療；療效；影響因素

中圖分類號(hào)：R615? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）01-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.014

胸腰椎后凸畸形多由強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷等繼發(fā)而成，典型癥狀為腰背痛，若處理不當(dāng)可能癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。腰椎間盤突出臨床常見，后凸畸形、椎間盤破裂等均可引起，是腰腿痛或胸椎管狹窄發(fā)生的重要原因之一[2]。近年來臨床胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者不斷增多，加重腰腿痛癥狀，治療較為棘手。目前關(guān)于胸腰椎后凸畸形矯正角度尚無定論，多認(rèn)為后凸20%以上需矯正，治療首選手術(shù)，其中后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)較為常見。本研究一方面根據(jù)胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者后凸Cobb角（臨界值為20°）選擇不同術(shù)式，探討手術(shù)療效，另一方面通過多元線性回歸分析影響手術(shù)療效的相關(guān)因素，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 收集廈門市中醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者54例，其中行后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療，要求：后凸Cobb角20°及以下，共18例為A組，男13例，女5例；年齡52～71歲，平均年齡（56.82±4.15）歲；椎間盤突出部位：L_2～310例，L_3～45例，L_1～23例；病程2個(gè)月～28年，平均（3.21±0.62）年。行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定治療，要求：后凸Cobb角20°以上，共36例為B組，男26例，女10例；年齡51～73歲，平均年齡（57.25±4.19）歲；椎間盤突出部位：L_2～323例，L_3～48例，L_1～25例。病程2個(gè)月～28年，平均（3.33±0.65）年。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? A組采取后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療。選擇俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，后路入路行切口，常規(guī)暴露手術(shù)節(jié)段，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行全椎板切除減壓、椎間植骨、Cage融合內(nèi)固定操作。B組行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定治療。體位、麻醉方式同A組，從后正中行切口，暴露相關(guān)節(jié)段棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突并將其切除，自雙側(cè)骨膜下剝離使前方椎體側(cè)面暴露，突出椎間盤摘除，變形椎間盤切除，且經(jīng)由脊髓雙側(cè)把椎間隙上位椎體下部、下位椎體上部楔形切除，后外側(cè)植骨。手術(shù)過程中全面監(jiān)測脊髓情況，若截骨閉合過程中脊髓異常，則需于椎體間行鈦網(wǎng)植骨，以避免脊髓損傷。所有患者術(shù)后給予抗生素、引流管管理等綜合干預(yù)，并指導(dǎo)早期功能鍛煉。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 觀察記錄2組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量），術(shù)后Frankel分級(jí)情況，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：A感覺運(yùn)動(dòng)完全消失；B殘留部分感覺，隨意運(yùn)動(dòng)消失；C感覺存在，殘留部分無價(jià)值運(yùn)動(dòng)；D感覺運(yùn)動(dòng)正常，有神經(jīng)損傷；E完全正常。術(shù)后隨訪8～28個(gè)月，平均（2.01±0.58）年，定期行X線片復(fù)查。術(shù)前、末次隨訪通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況：0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。通過Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況：共包括10個(gè)問題，每題最高為5分，總分為50分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重[3]。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，相關(guān)因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 圍術(shù)期指標(biāo)? ? A組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? ?術(shù)后Frankel分級(jí)? ? 2組術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? ?VAS評(píng)分、ODI評(píng)分? ? 2組患者術(shù)前VAS 、ODI評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，且A組低于B組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 手術(shù)療效影響因素? ? 對(duì)可能影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見表4。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

胸腰椎后凸畸形長時(shí)間存在會(huì)造成損傷平面以上軀體重心前移，加重后凸畸形，致使腰椎前凸過度、椎體后滑，特別是上腰椎，易引發(fā)腰背痛癥狀[4]。為此及時(shí)矯正胸腰椎后凸畸形對(duì)緩解患者腰背痛具有重要作用。此外，胸腰椎后凸畸形還會(huì)導(dǎo)致高位腰椎椎管容量變小，若合并椎間盤突出多累及2根及以上神經(jīng)，表現(xiàn)為肌力減弱、感覺障礙等癥狀。有研究[5-6]表明改良經(jīng)椎弓根椎體截骨手術(shù)能有效矯正胸腰椎后凸畸形，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。目前關(guān)于單純胸腰椎后凸畸形與腰椎間盤突出手術(shù)治療效果報(bào)道較多，前者手術(shù)包括經(jīng)后外側(cè)入路減壓椎弓根釘內(nèi)固定、減壓術(shù)等，后者以截骨矯形術(shù)為主[7-8]?？紤]到胸腰椎后凸畸形治療原則、腰椎間盤突出手術(shù)方法等，本研究根據(jù)后凸Cobb角分組選擇手術(shù)方式，后凸Cobb角20°及以下患者腰痛癥狀相對(duì)不明顯，且鄰近椎間盤蛻變程度較輕，后凸程度尚不嚴(yán)重，通過單純椎間盤摘除、融合內(nèi)固定改善腰椎間盤突出癥狀便可獲取良好效果。而Cobb角超過20°時(shí)表明腰椎間盤后凸畸形嚴(yán)重，后凸與腰椎間盤前凸交界處易出現(xiàn)退變性突出，加快鄰近節(jié)段退化速度，對(duì)此治療重點(diǎn)在于后凸畸形矯正，選擇后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)。本文結(jié)果顯示，2組術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)前VAS 、ODI評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，且A組均低于B組（P<0.05）。A組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)手術(shù)均可獲取滿意療效，而不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量存在顯著差異與手術(shù)難易程度、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

本文通過多元線性回歸逐步選擇法對(duì)影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者手術(shù)療效因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥（P<0.05）。分析如下：（1）術(shù)前后凸Cobb角。后凸Cobb角主要用于反映胸腰椎后凸嚴(yán)重程度，后凸Cobb角越大，表明后凸畸形越嚴(yán)重，而后凸畸形與腰椎間盤突出之間存在一定的關(guān)聯(lián)（互相影響，形成惡性循環(huán)），增加手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，對(duì)手術(shù)療效可能造成不良影響[9]。（2）腰椎手術(shù)史。既往手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上增加本次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者手術(shù)耐受性相比無腰椎手術(shù)史者更差，可能造成手術(shù)不成功，或術(shù)后并發(fā)癥多[10]。（3）突出類型。非包含型椎間盤突出與腰椎間盤突出患者術(shù)后預(yù)后有關(guān)，這是因?yàn)槠鋵?duì)神經(jīng)根或硬膜囊壓迫更嚴(yán)重，同時(shí)髓核可能釋放炎癥介質(zhì)或自身免疫反應(yīng)，而這些通過手術(shù)均可有效解決。（4）并發(fā)癥。脊髓損傷、腰背痛或腰腿痛等與患者預(yù)后密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道稱，影響胸腰椎后凸伴椎間盤突出患者術(shù)式選擇因素較多，包括后凸嚴(yán)重程度、機(jī)體狀況、影像學(xué)結(jié)果等，其中影像學(xué)結(jié)果為其主要依據(jù)。為此術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，了解病情，條件允許下術(shù)中借助相關(guān)影像學(xué)技術(shù)操作。

綜上所述，影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型、并發(fā)癥等。了解患者情況及療效相關(guān)影響因素，選擇合適的術(shù)式治療效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 李雅琛，王志華，任莉榮，等.兩種截骨術(shù)式治療胸腰椎骨折后凸畸形比較[J].中國矯形外科雜志，2020，28（14）：1259-1263.

[2]? ? 林毓涵，劉慧通，崔為良，等.經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)聯(lián)合短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2020，44（9）：1177-1181.

[3]? ? 李真，羅淑明，衛(wèi)寶寧.有限截骨聯(lián)合椎間盤切除治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25（12）：1117-1120.

[4]? ? 王存平，韓思林，朱喆，等.改良經(jīng)椎弓根椎間盤截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：649-651.

[5]? ? 管樹軍.側(cè)后方入路與椎板間隙入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療中央型腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（2）：126-129.

[6]? ? 劉建偉，鄒海波，龔建國，等.脊柱去松質(zhì)骨化截骨術(shù)治療中老年陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J].頸腰痛雜志，2019，40（2）：179-181.

[7]? ? GIUSEPPE M V，BARBAGALLO，GIUSEPPE，et al.Restoration of Thoracolumbar Spine Stability and Alignment in Elderly Patients Using Minimally Invasive Spine Surgery （MISS）.A Safe and Feasible Option in Degenerative and Traumatic Spine Diseases[J].Acta neurochirurgica.Supplement，2017，124（1）：69-74.

[8]? ? 李耿，李學(xué)林，于小華.評(píng)估腰椎間盤突出癥患者采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020， 26（16）： 10-12.

[9]? ? 吳碧濤，劉德謙，蔡偉文，等.微創(chuàng)置釘聯(lián)合小切口入路椎板減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷的效果研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（13）：1684-1687.

[10]? ? 覃建樸，王翀，曹廣如，等.經(jīng)后路單側(cè)椎板間隙小開窗椎管減壓椎體內(nèi)植骨成形術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折的療效分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（3）：193-197.

[11]? ? 謝建東，劉亞龍.后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎Magerl A3型骨質(zhì)疏松性骨折的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（17）： 105-107，126.

[12]? ? WAQAR，MUEEZ，VAN-POPTA，et al.Short versus long-segment posterior fixation in the treatment of thoracolumbar junction fractures： a comparison of outcomes[J].British Journal of Neurosurgery，2017，31（1）： 54-57.

（收稿日期：2022-10-20）