鐘健

【摘要】? 目的? ? 對比兩種微創(chuàng)術(shù)式在跟骨骨折患者中的應(yīng)用效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。方法? ? 選取東港市中心醫(yī)院骨科2019年5月—2020年9月診治的跟骨骨折患者119例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組60例應(yīng)用經(jīng)跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組59例應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，對比2組的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間等。結(jié)果? ? 觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P<0.05）；2組的骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中Ⅱ～Ⅲ型患者的并發(fā)癥發(fā)生率（7.14%）與對照組（10.0%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組中Ⅳ型患者的并發(fā)癥發(fā)生率（32.25%）高于對照組（10.0%），差異顯著（P<0.05）。2組SandersⅡ～Ⅲ型患者術(shù)后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組Sanders Ⅳ型患者術(shù)后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較觀察組均低于對照組，且觀察組跟骨寬度高于對照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)在跟骨骨折治療中均有較好療效，其中前者的創(chuàng)傷小，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但是不適宜用于Ⅳ型等嚴(yán)重骨折患者，對于Ⅳ型患者可優(yōu)先考慮經(jīng)跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】? 跟骨骨折；微創(chuàng)術(shù)式；跗骨竇小切口；撬撥復(fù)位；療效；并發(fā)癥

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0077-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.026

跟骨骨折多因重物砸傷、交通事故、高處墜落等引起[1]，是較為常見的跗骨骨折，占比約60%左右，約占全身骨折的2%左右，多數(shù)跟骨骨折涉及跟距或跟骰關(guān)節(jié)。人體的跟骨解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，同時(shí)也是足弓的重要組成部分，跟骨周圍的軟組織薄弱，一旦骨折處理不當(dāng)極易留下后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)保守療法在跟骨骨折中療效不滿意，手術(shù)成為首選治療方法。手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)后足解剖力線以及恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨的長、寬、高度，糾正內(nèi)外翻畸形。目前手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多；而隨著微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用逐漸增多[4]。本文通過前瞻性研究對比分析兩種常用的微創(chuàng)術(shù)式（經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)）的療效及安全性，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取東港市中心醫(yī)院骨科2019年5月—2020年9月期間收治的跟骨骨折患者119例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折，單側(cè)骨折；（2）Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型；（3）閉合性骨折；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并跟骨先天性畸形的患者；（2）合并惡性腫瘤、急慢性感染疾病、重要臟器功能障礙者；（3）有手術(shù)禁忌證的患者；（4）既往有足跟、小腿手術(shù)史。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組60例，男38例，女22例，年齡29～54歲，平均年齡（41.1±7.4）歲；分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型30例；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷32例，摔傷10例。觀察組59例，男38例，女21例，年齡26～56歲，平均年齡（41.4±7.5）歲；分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型14例，Ⅳ型31例；致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷30例，摔傷9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 患者入院后均給予常規(guī)消腫止痛處理，包括冰敷、使用消腫止痛藥物等，待腫脹消退后進(jìn)行擇期手術(shù)治療。對照組患者采取經(jīng)跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)：腰麻后，取健側(cè)臥位，沿Gissane角做一個(gè)3～4 cm長的小切口，清除跗骨竇周圍的血腫和脂肪組織，剝離跟骨外側(cè)面的腓骨肌腱，切開距下關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊，糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形。使用空心螺釘將跟骨結(jié)節(jié)與完整的載距突骨塊固定起來，然后將移位的關(guān)節(jié)面復(fù)位，用空心螺釘臨時(shí)固定在載距突骨折塊上，然后擠壓復(fù)位外側(cè)壁，進(jìn)行固定，恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)。經(jīng)C臂機(jī)透視骨折塊、關(guān)節(jié)面等復(fù)位滿意后，將小鋼板插入到跟骨的外側(cè)壁并固定，采用三點(diǎn)固定原理，加壓外側(cè)壁恢復(fù)跟骨的寬度，最后縫合傷口，加壓包扎。觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉方法、手術(shù)體位與對照組一致，在跟骨結(jié)節(jié)后上方偏外側(cè)處，瞄準(zhǔn)Gissane角頂點(diǎn)鉆入1枚克氏針，注意克氏針不能超過骨折線。然后讓患者屈膝90°，患側(cè)足部跖屈，術(shù)者一手握住患側(cè)跖跗關(guān)節(jié)處，以重力作用和托取之力相對抗，克氏針略微向跖側(cè)傾斜，此時(shí)可感到骨擦感，同時(shí)助手用雙手掌擠壓患者跟骨的內(nèi)外側(cè)，促進(jìn)跟骨骨折塊的復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度。經(jīng)C臂機(jī)透視顯示關(guān)節(jié)面平整，Gissane角、Bohler角恢復(fù)滿意，將克氏針鉆入距骨以固定骨折塊，必要時(shí)可再打入1枚克氏針臨時(shí)固定。然后在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)分別做一個(gè)0.5 cm的縱行小切口，打入導(dǎo)向針，測深后用3～4枚空心螺釘加壓固定骨折塊，復(fù)查X線顯示骨折復(fù)位良好，則拔出克氏針和導(dǎo)向針，縫合切口，加壓包扎。2組患者術(shù)后均給予抗感染、消腫、康復(fù)鍛煉等常規(guī)治療。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。（4）解剖學(xué)指標(biāo)：術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查，測量2組的Gissane角、Bohler角以及跟骨高度和寬度。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)指標(biāo)比較? ? 觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 2組的Ⅱ～Ⅲ型患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而Ⅳ型患者中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較? ? 2組的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的住院時(shí)間短于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組解剖學(xué)指標(biāo)比較? ?術(shù)后2組SandersⅡ型、Ⅲ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而SandersⅣ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較，觀察組均低于對照組，且觀察組跟骨寬度高于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

跟骨是人體中解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的跗骨，主要為松質(zhì)骨，跟骨骨折多為高能量損傷所致，往往會(huì)累及關(guān)節(jié)面，破壞跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，造成跟骨高度降低、足弓塌陷、外側(cè)壁膨隆等，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、致殘等。因此在臨床治療中需達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，最大限度恢復(fù)跟骨的高度和寬度[5-6]。

目前臨床多主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，為減少并發(fā)癥，往往需要2～3周時(shí)間改善局部皮膚腫脹等問題，對于有水皰、血皰的患者，甚至需要更長時(shí)間才能手術(shù)治療，顯然十分不利于手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)。如何選擇合適的治療方法，既能恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，又能避免相關(guān)并發(fā)癥，一直是骨科醫(yī)生探索的方向。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，跟骨骨折治療中的微創(chuàng)術(shù)式也越來越多，其中撬撥復(fù)位最為常用。隨著對跟骨生物力學(xué)研究的深入和影像學(xué)、小關(guān)節(jié)鏡等的進(jìn)步和應(yīng)用，撬撥復(fù)位方法也得到明顯改進(jìn)，經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證呈現(xiàn)擴(kuò)大的趨勢。當(dāng)撬撥復(fù)位難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果時(shí)，可采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，目前常用的有跗骨竇小切口、后側(cè)小切口、外側(cè)小切口等，有限切開能減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥，并能彌補(bǔ)撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面復(fù)位不良的缺陷[7]。

本次研究對跟骨骨折治療中兩種常見的微創(chuàng)術(shù)式——經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)的療效展開對比，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組（P<0.05），提示經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有操作簡單、療效好的優(yōu)勢，能最大程度地減輕對皮膚軟組織的損傷，術(shù)中在透視下評估Bohler角的恢復(fù)情況和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，從而適當(dāng)做出調(diào)整，減輕手術(shù)對骨折周圍血運(yùn)的影響，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合[8]。但是對于嚴(yán)重粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的骨折，撬撥復(fù)位很難達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，其具有一定的盲目性，在復(fù)位中主要依靠術(shù)者的空間想象力進(jìn)行復(fù)位，對手術(shù)醫(yī)生的要求較高，也增加了復(fù)位難度。而且由于撬撥復(fù)位多為軸向撬撥，因此對于跟骨后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)較為容易，但是對于增寬的關(guān)節(jié)面恢復(fù)難度較大；另外，外側(cè)壁的部分膨隆可引起外側(cè)壁突起和腓骨遠(yuǎn)端撞擊，從而使得患者在遠(yuǎn)距離行走時(shí)易出現(xiàn)疼痛癥狀。而且在該術(shù)式中無法進(jìn)行植骨操作，術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。因此對于Ⅳ型患者不適宜應(yīng)用撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，2組的骨折愈合時(shí)間和Ⅱ～Ⅲ型患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組中Ⅳ型患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P<0.05），2組Ⅱ～Ⅲ型患者術(shù)后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組Ⅳ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較觀察組均低于對照組（P<0.05），觀察組跟骨寬度高于對照組（P<0.05）。提示在Ⅳ型患者中經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效不佳，而經(jīng)跗骨竇小切口手術(shù)能直接暴露跟骨距下關(guān)節(jié)，利于實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，且可避免對外側(cè)皮瓣血運(yùn)的影響，利于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，且便于進(jìn)行植骨處理，尤其適用于關(guān)節(jié)塌陷型或嚴(yán)重的粉碎性跟骨骨折中[10-11]。經(jīng)跗骨竇小切口手術(shù)通過有限切開，既能在直視下實(shí)現(xiàn)滿意的解剖復(fù)位，可對距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察，復(fù)位精確度高，可實(shí)現(xiàn)骨折處的有效固定，又大大減輕了切開復(fù)位對軟組織的損傷，利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兩種微創(chuàng)術(shù)式在跟骨骨折患者治療中應(yīng)用均有較好療效，其中經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后康復(fù)，但不適宜用于Sanders Ⅳ型患者中，對于Ⅳ型患者可優(yōu)先考慮經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)治療。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的治療方案，最大程度減輕手術(shù)對患者造成的二度創(chuàng)傷，解剖復(fù)位，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。

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（收稿日期：2022-10-15）