鄧秋瓊

0 引言

人工晶狀體眼的青光眼屬于難治性青光眼,特別合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞較少者,使得手術(shù)更為棘手,該類青光眼常規(guī)濾過(guò)手術(shù)成功率低,因此青光眼引流閥成為首選手術(shù)方式[1],但按常規(guī)植入前房的引流管會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷發(fā)生率較高[2-3],為了更好地保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞,國(guó)外有學(xué)者將Ahmed青光眼引流閥植入睫狀溝,取得了較好的效果[4-7],但目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本文采用回顧性分析,探討青光眼引流閥經(jīng)睫狀溝植入在人工晶狀體眼青光眼的應(yīng)用效果及其對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。收集2020-02/2022-02柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的人工晶狀體眼青光眼18例18眼的臨床資料?；颊叩哪挲g為67.12±5.04歲,男8例,女10例,其中右眼7眼,左眼11眼。術(shù)前平均眼壓43.41±5.33mmHg,其中開(kāi)角型青光眼10眼,閉角型青光眼4眼,新生血管性青光眼1眼,虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼1眼,混合型青光眼2眼。本研究通過(guò)柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)人工晶狀體眼;(2)經(jīng)充分的藥物降眼壓治療,眼壓仍>21mmHg。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患有角膜病變(例如Fuchs內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、后部多形性營(yíng)養(yǎng)不良和虹膜角膜內(nèi)皮綜合征)、角膜不透明或既往角膜移植的患者;(2)隨訪期間進(jìn)行其他的眼部手術(shù)(如玻璃體切除術(shù)和反復(fù)玻璃體內(nèi)注射)的患者;(3)嚴(yán)重心血管疾病或凝血功能障礙的患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前散瞳,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因顳上方球旁麻醉。角膜緣牽引縫線固定眼球,顳上方做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,將含0.4mg/mL絲裂霉素C的棉片置于擬置引流盤(pán)的區(qū)域6min,生理鹽水沖洗干凈,于角膜緣后8～10mm的鞏膜處固定引流閥體部。角膜緣后3mm做一3mm×4mm鞏膜瓣,角膜緣鼻側(cè)做一側(cè)切口并前后房注入黏彈劑,在鞏膜瓣下角膜緣后4mm處用20G玻璃體視網(wǎng)膜穿刺刀平行于虹膜后平面穿刺到睫狀溝,然后沿相同路徑注入黏彈劑,把引流管修剪到合適的長(zhǎng)度后,引流管沿著創(chuàng)建的路徑插入睫狀溝,引流管斜面向下遠(yuǎn)離虹膜組織,引流管位于虹膜和人工晶狀體之間,沖出前后房的黏彈劑,縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。術(shù)后予妥布霉素地塞米松和普拉洛芬滴眼液滴眼。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)術(shù)后12mo統(tǒng)計(jì)觀察手術(shù)成功率。判斷標(biāo)準(zhǔn):完全成功:眼壓≤21mmHg,未使用抗青光眼藥物。條件成功:使用1種及以上降眼壓藥物,眼壓控制在21mmHg以下。失敗:使用3種降眼壓藥物,眼壓仍>21mmHg,需再次手術(shù)干預(yù)。(2)分別于術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12mo測(cè)量裸眼視力[將小數(shù)記錄的視力換算為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)]、采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,采用Topcon Sp-2000型角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù),計(jì)算術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度和丟失率。(3)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括高眼壓、前房纖維滲出、前房出血、淺前房及人工晶狀體移位等。

2 結(jié)果

2.1視力術(shù)后1、3、6、12mo的裸眼視力較術(shù)前裸眼視力提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(F=10.40,P=0.002,表1)。

表1 Ahmed 青光眼引流閥睫狀溝植入術(shù)前、術(shù)后視力及眼壓變化

2.2眼壓術(shù)前平均眼壓為43.41±5.33mmHg,采用Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術(shù)治療,術(shù)后各隨訪點(diǎn)平均眼壓較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=203.40,P<0.01,表1)。

2.3角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.18,P<0.01),但術(shù)后1、3、6、12mo各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1、3、6、12mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(F=0.92,P=0.402),見(jiàn)表2。

表2 Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

2.4手術(shù)成功情況患者18眼中有15眼眼壓控制≤21mmHg,其中手術(shù)完全成功13眼(72%),條件成功2眼(11%),總手術(shù)成功率83%。條件成功1眼為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼,1眼為虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼,使用1種降眼壓藥后眼壓≤21mmHg。失敗3眼,1眼為糖尿病繼發(fā)新生血管性青光眼,2眼為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。

2.5并發(fā)癥患者1眼引流管口及周圍被血塊堵塞,再次手術(shù)拔出引流管,沖洗及調(diào)整穿刺部位后好轉(zhuǎn)。1眼出現(xiàn)前房積血,經(jīng)止血、藥物促進(jìn)血液吸收后積血于10d內(nèi)完全吸收。2眼術(shù)后出現(xiàn)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離,經(jīng)散瞳、抗炎保守治療2wk內(nèi)恢復(fù)正常。未觀察到引流管暴露、感染、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的普及,發(fā)生于人工晶狀體眼的青光眼的發(fā)生率也在上升,其發(fā)病原因多種多樣,常見(jiàn)的原因如本身就患原發(fā)性開(kāi)角型或閉角型青光眼行白內(nèi)障手術(shù)后以及各種青光眼合并白內(nèi)障行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后眼壓失控的青光眼等。白內(nèi)障手術(shù)以及青光眼本身的高眼壓均可損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞[8-9],使得部分人工晶狀體眼青光眼合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞較少,治療更為棘手。青光眼引流閥作為難治性青光眼的首選手術(shù)方式,常規(guī)植入前房后會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮持續(xù)性損傷,甚至導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償。Kim等[10]報(bào)道角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在手術(shù)后1mo平均下降3.5%,在6mo時(shí)下降7.6%,在12mo時(shí)下降10.5%。Lee等[11]記錄手術(shù)后1mo時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)平均下降5.8%,6mo時(shí)下降11.5%,12mo時(shí)下降15.3%,18mo時(shí)下降16.6%,24mo時(shí)下降18.6%。除了這些數(shù)據(jù),Kim等[12]的研究還顯示手術(shù)后24mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞累積下降率高達(dá)36.6%。造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的機(jī)制可能包括:(1)硅膠管與角膜內(nèi)皮之間的直接物理性接觸;(2)管周圍房水流動(dòng)的湍流;(3)當(dāng)患者揉眼睛、眨眼或在不同的注視眼位時(shí)間,管道與內(nèi)皮細(xì)胞的間歇性接觸;(4)管與角膜相對(duì)位置可能會(huì)隨時(shí)間發(fā)生移動(dòng),對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷[13-15]。Koo等[16]研究還發(fā)現(xiàn),角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與引流管距角膜的距離、管與角膜間的角度和管長(zhǎng)度有關(guān),引流管距離角膜越近、管越長(zhǎng)、管跟角膜的角度越小,越容易損傷角膜內(nèi)皮。為了增加引流管與角膜的距離,更好地保護(hù)角膜內(nèi)皮,國(guó)外有學(xué)者將引流管植入睫狀溝及玻璃體腔,隨訪1a的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率僅為0～3.5%,這明顯低于同一隨訪期間植管于前房的13.1%～14.1%[17-18]。最近,一項(xiàng)針對(duì)211眼的研究[5]表明,睫狀溝放置組的月平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失(29.3cell/mm2)明顯低于前房放置組(15.3cell/mm2,P<0.001),并在這項(xiàng)研究和其他研究中,將管放置在睫狀溝或玻璃體腔中與將管放置在前房中取得了相當(dāng)?shù)慕档脱蹓盒Ч鸞5,7]。

睫狀溝是虹膜后表面和晶狀體或后房型人工晶狀體之間的空間。本研究選擇人工晶狀體眼青光眼作為研究對(duì)象,在通過(guò)白內(nèi)障摘除植入后房型人工晶狀體后,人工晶狀體眼有相對(duì)較深的睫狀溝植入引流管。我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的視力較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的眼壓均較術(shù)前顯著降低,手術(shù)成功率達(dá)到83%,與前房放置引流閥治療難治性青光眼的成功率相近[19-20],可以認(rèn)為是一種有效的手術(shù)方式。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前減少,考慮為術(shù)中手術(shù)操作的損傷及術(shù)中、術(shù)后眼壓的波動(dòng)以及長(zhǎng)期的高眼壓引起的角膜內(nèi)皮持續(xù)損傷所至。我們以術(shù)后1mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞作為基數(shù)比較,術(shù)后角膜內(nèi)皮不隨時(shí)間的遷移而減少,我們的研究顯示,術(shù)后1、3、6、12mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及丟失率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)維持穩(wěn)定狀態(tài),無(wú)持續(xù)損傷,考慮為植管放置在睫狀溝中時(shí),管子可能會(huì)保持穩(wěn)定位置并遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮細(xì)胞,且二者之間有虹膜作為屏障,避免與角膜接觸,不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生持續(xù)損傷,這一研究結(jié)果與Zhang等[5]及Iwasaki等[17]研究相似。對(duì)Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的正確處理對(duì)于提高成功率非常關(guān)鍵。本組有1眼引流管口及周圍血塊堵塞,考慮為手術(shù)中引流管穿刺到睫狀突,引流管持續(xù)摩擦睫狀突引起出血,再次手術(shù)拔出引流管,調(diào)整穿刺部位,沖洗前房后好轉(zhuǎn)。1眼出現(xiàn)前房積血,經(jīng)止血、藥物促進(jìn)血液吸收后積血于10d內(nèi)完全吸收。2眼術(shù)后出現(xiàn)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離,考慮為引流過(guò)暢,引流管周圍暫時(shí)滲漏,局部炎癥導(dǎo)致睫狀體分泌房水減少有關(guān),經(jīng)散瞳、抗炎保守治療于2wk內(nèi)恢復(fù)正常。未觀察到引流管暴露、感染、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

綜上所述,Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術(shù)治療人工晶狀體眼青光眼,可以有效降低眼壓,并發(fā)癥少,對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷少,術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞不隨時(shí)間的變化減少,為角膜內(nèi)皮細(xì)胞少的難治性青光眼患者提供了新的手術(shù)選擇,是一種有效而安全的治療方法。但本研究樣本量較小,還需要進(jìn)行大樣本量、對(duì)照病例的研究及延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。