賴(lài)婷婷

【摘要】? 目的? ? 探討低分子肝素鈣治療胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的臨床價(jià)值。方法? ? 選取2021年1—12月佛山市三水區(qū)婦幼保健院60例FGR孕婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例，接受復(fù)方氨基酸治療）與研究組（30例，接受復(fù)方氨基酸聯(lián)合低分子肝素鈣治療），療程均為7 d。比較2組的胎兒與新生兒發(fā)育指標(biāo)（股骨徑、頭圍、雙頂徑、出生胎齡、體長(zhǎng)、體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分），臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、母嬰并發(fā)癥、收縮期血液流速高值/舒張晚期血液流速高值比（S/D）、不良反應(yīng)及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。結(jié)果? ? 治療前，2組的股骨徑、頭圍、雙頂徑、RI、S/D、PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組的股骨徑、頭圍、雙頂徑大于對(duì)照組，RI、S/D、PI小于對(duì)照組（P<0.05）。研究組新生兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、出生體長(zhǎng)大于對(duì)照組，1 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組的母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 低分子肝素鈣可改善FGR孕婦局部血液循環(huán)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 胎兒生長(zhǎng)受限； 低分子肝素鈣； 復(fù)方氨基酸； 妊娠結(jié)局

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.51? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.017

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且危害性強(qiáng)，若治療不及時(shí)可能增加圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響新生兒健康發(fā)育及預(yù)后，因此，科學(xué)合理的治療對(duì)于母嬰身體健康與生命安全意義重大[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療FGR主要以改善胎盤(pán)血流、消除不良因素、改善胎兒營(yíng)養(yǎng)為主要原則，其中復(fù)方氨基酸是一種安全性較高的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，與機(jī)體激素、酶等物質(zhì)的合成關(guān)系密切，具有增強(qiáng)胎兒營(yíng)養(yǎng)與糾正氮平衡（nitrogen balance）的作用[2]。母體血液高凝狀態(tài)會(huì)造成胎盤(pán)血流量降低，促進(jìn)FGR的發(fā)生與發(fā)展，而低分子肝素鈣可抑制血栓形成，對(duì)于改善胎盤(pán)血液循環(huán)、提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)量具有積極作用[3]。本研究旨在探討應(yīng)用低分子肝素鈣治療FGR的臨床價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年1—12月佛山市三水區(qū)婦幼保健院60例FGR孕婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例，接受復(fù)方氨基酸治療）與研究組（30例，接受復(fù)方氨基酸聯(lián)合低分子肝素鈣治療）。研究組孕婦年齡22～39歲，平均年齡（28.36±2.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～32 kg/m²，平均（22.13±3.76）kg/m²；孕周32～36周，平均（33.76±0.63）周；孕次1～3次，平均（1.25±0.23）次；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。對(duì)照組孕婦年齡23～38歲，平均年齡（28.13±2.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m²，平均（22.35±3.43）kg/m²；孕周31～37周，平均（33.89±0.58）周；孕次1～3次，平均（1.36±0.26）次；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。2組孕婦基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胎兒生長(zhǎng)受限專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》[4]中FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）孕婦年齡≥20歲且為單胎妊娠；（3）臨床資料齊全；（4）在該院接受產(chǎn)檢與分娩；（5）孕婦意識(shí)清醒，依從性良好；（6）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠高血壓、胎盤(pán)前置、糖尿病等可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響的疾??；（2）合并凝血功能障礙；（3）有嚴(yán)重代謝紊亂；（4）伴免疫缺陷??；（5）合并臟器功能損傷；（6）胎兒先天性畸形；（7）合并精神疾病。

1.2? ? 方法? ? 2組孕婦治療期間均予均衡飲食，充足休息，保證三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)足量攝入，避免熬夜及劇烈運(yùn)動(dòng)。其中，飲食控制計(jì)劃根據(jù)孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)（pre pregnancy body mass index，PBMI）制定，33 kg/m²≤PBMI≤35 kg/m²每日能量攝入為83.7～104.6 kJ/kg，31 kg/m²≤PBMI<33 kg/m²每日能量攝入為92.1～117.2 kJ/kg，29 kg/m²≤PBMI<31 kg/m²每日能量攝入為104.6～125.6 kJ/kg，PBMI<29 kg/m²每日能量攝入為113.02～146.50 kJ/kg。對(duì)照組給予復(fù)方氨基酸注射液（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993764，規(guī)格250 mL/20 g），500 mL，靜脈緩慢滴注，滴注速度25滴/min，1次/d，療程7 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用低分子肝素鈣，即那曲肝素鈣注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163047，規(guī)格0.4 mL/4 100 U），4 100 U皮下注射，1次/d，療程7 d。

1.3? ? 觀(guān)察指標(biāo)? ? （1）胎兒發(fā)育指標(biāo)。治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson E8）測(cè)量胎兒股骨徑、頭圍、雙頂徑。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期血液流速高值/舒張晚期血液流速高值比（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）。（3）新生兒出生情況。比較2組新生兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、體長(zhǎng)及出生1 min時(shí)的阿普加（Apgar）評(píng)分[5]。Apgar總分10分，分值越高提示新生兒狀態(tài)越良好。（4）妊娠結(jié)局指標(biāo)。比較2組孕婦羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝及新生兒窒息、低出生體質(zhì)量等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）不良反應(yīng)，包括注射部位紫癜、出血、乏力等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療前后胎兒發(fā)育指標(biāo)比較? ? 治療前，2組的股骨徑、頭圍、雙頂徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組的發(fā)育指標(biāo)數(shù)值均大于治療前，且研究組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較? ? 治療前，2組的RI、S/D、PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)均小于治療前，且研究組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組新生兒出生情況比較? ? 研究組新生兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、出生體長(zhǎng)大于對(duì)照組，1 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 研究組的母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組不良反應(yīng)比較? ? 研究組治療期間發(fā)生注射部位紫癜2例、輕微出血1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%（3/30）；對(duì)照組發(fā)生紫癜2例、乏力2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%（4/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.162，P=0.688）。

3? ? 討論

FGR是一種多因素共同作用引起的胎兒發(fā)育異常，是指胎兒在宮內(nèi)未能達(dá)到正常生長(zhǎng)速率，主要表現(xiàn)為胎兒的體質(zhì)量與大小異常，是導(dǎo)致圍生兒死亡的重要原因[6]。我國(guó)FGR發(fā)生率約為6.4%，F(xiàn)GR可嚴(yán)重增加新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)告顯示，死亡圍生兒中因FGR導(dǎo)致的超過(guò)30%，存在FGR的圍生兒病死率是健康胎兒的6～9倍[7]。除此之外， FGR還會(huì)對(duì)新生兒的正常發(fā)育產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，約50%的幸存患兒會(huì)存在行為異常、智力障礙及神經(jīng)發(fā)育異常等并發(fā)癥或后遺癥，幸存患兒成年后發(fā)生心血管疾病與糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于健康新生兒。因此，對(duì)FGR患者及時(shí)采取針對(duì)性治療以糾正胎兒發(fā)育狀態(tài)，對(duì)改善妊娠結(jié)局、提高新生兒生存質(zhì)量具有重要意義。氨基酸作為人體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的重要物質(zhì)，與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切，通過(guò)注射復(fù)方氨基酸能為FGR孕婦提供充足的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，同時(shí)還可糾正負(fù)氮平衡，從而改善妊娠結(jié)局，提高母嬰預(yù)后質(zhì)量[8]。而低分子肝素鈣可通過(guò)抑制FGR孕婦血液中血栓形成從而改善胎盤(pán)血液循環(huán)，提高胎盤(pán)血流灌注量，為胎兒生長(zhǎng)提供更充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)胎兒健康發(fā)育[9]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后研究組胎兒的股骨徑、頭圍等發(fā)育指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組（P<0.05），表明聯(lián)合低分子肝素鈣可進(jìn)一步促進(jìn)胎兒身體發(fā)育，與何秋蓮等[10]的研究結(jié)論類(lèi)似。治療后研究組的RI、S/D等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善幅度均大于對(duì)照組（P<0.05），表明低分子肝素鈣具有降低FGR孕婦臍動(dòng)脈血流阻力，改善血液循環(huán)的作用。此外，研究組新生兒出生胎齡與質(zhì)量大于對(duì)照組，母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明低分子肝素鈣具有改善FGR新生兒發(fā)育狀態(tài)，降低母嬰并發(fā)癥的作用，與周瑛[11]的研究基本一致。對(duì)以上結(jié)果展開(kāi)分析，高凝狀態(tài)會(huì)增加FGR孕婦血流阻力，從而影響胎盤(pán)血液的循環(huán)速度與流量，進(jìn)一步影響胎兒從臍動(dòng)脈獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的效率，影響胎兒正常發(fā)育。低分子肝素鈣可抑制孕產(chǎn)婦血液中的抗凝血酶Ⅲ特異性受體結(jié)合過(guò)程，進(jìn)而抑制凝血活性因子Ⅹa與凝血酶活性，發(fā)揮抑制血栓形成的作用，并有效改善胎盤(pán)血液循環(huán)，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。不僅如此，由于妊娠期婦女體質(zhì)特殊，不恰當(dāng)用藥可能導(dǎo)致母嬰機(jī)體受到損傷，而低分子肝素鈣的安全性久經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，具有生物利用度髙、半衰期長(zhǎng)、藥物作用穩(wěn)定、注射吸收好、出血少等優(yōu)勢(shì)，有效保證了孕產(chǎn)婦的用藥安全性[12]。

綜上所述，低分子肝素鈣治療FGR的療效確切，可有效促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，改善孕婦局部血液循環(huán)，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2023-04-10）