游荔君　吳鯉霞　肖麗蓉　林群英

【摘要】? 目的? ? 探討簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具下康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于燒傷后手指蹼粘連中的效果。方法? ? 按照隨機(jī)數(shù)字表法將聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)2019年6月—2022年1月期間收治的81例燒傷后手指蹼粘連患者分為2組，對(duì)照組40例，采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；觀(guān)察組41例，采用簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀(guān)察2組手功能恢復(fù)情況、瘢痕形成情況、手指指間活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果? ? 觀(guān)察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率97.56%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。干預(yù)前，2組色澤、柔軟度、血管分布、厚度得分、拇指橈側(cè)外展、拇指橈側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間、環(huán)小指間活動(dòng)度及日常生活能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀(guān)察組色澤、柔軟度、血管分布、厚度得分低于對(duì)照組，拇指橈側(cè)外展、拇指橈側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間、環(huán)小指間活動(dòng)度高于對(duì)照組，日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 在簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)燒傷后手指蹼粘連患者手指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少瘢痕及攣縮帶的形成及硬化，加速手功能重建，提高日常生活自理能力。

【關(guān)鍵詞】? 燒傷； 手指蹼粘連； 簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具； 康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0059-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.020

手部因暴露在外，它被燒傷的可能性較高。手部燒傷后若不及時(shí)予以治療，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體纖維蛋白沉積，瘢痕痙攣增生，引起手指蹼粘連，造成虎口伸展受限等手部功能障礙，給患者日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。目前，臨床常以手術(shù)修復(fù)瘢痕來(lái)維持手部基本功能，但術(shù)后需借助功能鍛煉以避免瘢痕復(fù)發(fā)，手功能退廢[1]。臨床主要利用彈力球抓握、溫水浸泡、虎口按壓等常規(guī)康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者手部血液循環(huán)，以改善瘢痕形成，加速肢體功能康復(fù)進(jìn)程。但術(shù)后手功能康復(fù)是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，以主動(dòng)手指活動(dòng)為主，患者常因缺乏相應(yīng)專(zhuān)業(yè)性功能康復(fù)指導(dǎo)而出現(xiàn)手指用力不均，致使指間活動(dòng)不協(xié)調(diào)，生物力學(xué)紊亂，瘢痕軟化受阻，手功能重建效果差[2]。簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具的機(jī)制是應(yīng)用楔形塊及錐形柱為患者提供漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，將其用于燒傷后手指蹼粘連或可提高患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本文予以研究如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)2019年6月—2022年1月期間收治的81例燒傷后手指蹼粘連患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀(guān)察組（n=41）。對(duì)照組男性24例，女性16例；年齡21～57歲，平均年齡（42.74±5.32）歲；手別：左手17例，右手23例；燒傷程度：深Ⅱ度29例，Ⅲ度11例；燒傷原因：熱油燙傷14例，電弧燒傷8例，煤氣罐爆炸燒傷4例，煤氣泄漏火焰燒傷5例，其他9例；體質(zhì)量指數(shù)19～22 kg/m²，平均（21.07±0.42）kg/m²。觀(guān)察組男性23例，女性18例；年齡22～56歲，平均年齡（42.65±5.21）歲；手別：左手19例，右手22例；燒傷程度：深Ⅱ度31例，Ⅲ度10例；燒傷原因：熱油燙傷15例，電弧燒傷10例，煤氣罐爆炸燒傷7例，煤氣泄漏火焰燒傷4例，其他5例；體質(zhì)量指數(shù)19～22 kg/m²，平均（21.01±0.45）kg/m²。 2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)手燒傷；（2）燒傷程度為深Ⅱ度～Ⅲ度；（3）創(chuàng)面愈合后1～3個(gè)月內(nèi)手指蹼出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形；（4）意識(shí)清楚，生命體征正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有皮膚癌；（2）出現(xiàn)瘢痕破潰、慢性創(chuàng)面；（3）具有傷肢殘障史；（4）伴有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（5）依從性差者。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。告知患者手部瘢痕導(dǎo)致手指張開(kāi)受阻的原因及功能鍛煉對(duì)減少瘢痕增生的重要性，使用量角器對(duì)患者指間角度進(jìn)行測(cè)量以評(píng)估其手指蹼粘連狀況，而后指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。（1）用手抓握、彈性球和握力器，同時(shí)開(kāi)展洗臉、吃飯、梳頭等日常生活鍛煉，每天3次，每次30 min。（2）將患肢浸入盛有38～40 ℃的溫水中，分別進(jìn)行五指張開(kāi)、握拳等手部動(dòng)作，每天3次，每次15 min。（3）將雙手拇指、手指分別交叉插入虎口、指蹼進(jìn)行按壓，每天3～5次，每次50～100組。

觀(guān)察組采用簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（1）成立手指功能重建康復(fù)小組。由2名資深燒傷科主治醫(yī)師擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取4名護(hù)士為小組成員，以線(xiàn)上觀(guān)看視頻的形式進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后實(shí)施方案。（2）支具構(gòu)成。支具由木質(zhì)結(jié)構(gòu)的錐形柱、底板構(gòu)成，錐柱底盤(pán)直徑為10～15 cm，其主要與底板相粘連，底板長(zhǎng)、寬、高分別為40 cm、30 cm、2 cm，中間有3塊楔形板、2塊新月形木塊間隔排列。底板上設(shè)有各板塊之間距離凹槽，可根據(jù)患者手部情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。（3）支具制作。囑患者將手指自然分開(kāi)置于手指尺寸測(cè)量取樣紙上，然后用鋼筆對(duì)其手指腕關(guān)節(jié)端點(diǎn)形狀進(jìn)行繪制，同時(shí)根據(jù)測(cè)得的手指夾角、長(zhǎng)厚度標(biāo)記腕、手指近端關(guān)節(jié)位置；而后以患者最大指間間隙為基礎(chǔ)，制定相應(yīng)大小的楔形和新月形間隔塊。（4）訓(xùn)練方法。①?lài)诨颊邚堥_(kāi)手指（若不能順利張開(kāi)，護(hù)理人員可進(jìn)行協(xié)助），將手掌平放于支具底板，期間根據(jù)患者每個(gè)手指的攣縮程度對(duì)其指間楔形木塊方向進(jìn)行調(diào)整，并以從淺到深的原則實(shí)施連續(xù)插入、移除，以逐漸增加患者手指指間角度，改變手指外形。②指導(dǎo)患者手的虎口部位放在錐形柱上端并緊貼錐形柱從上到下進(jìn)行滑動(dòng)，以逐漸增大虎口張開(kāi)度。上述訓(xùn)練頻率為第1天、第2天，每天1次，每次10～20 min；第3天增加訓(xùn)練次數(shù)，每天訓(xùn)練2次，每次30 min。③根據(jù)患者手部大小定制壓力手套，維持壓力1.33～3.33 kPa，除每天梳洗外，每天戴手套18～20 h，直至瘢痕成熟。其間日常生活中可進(jìn)行筷子、勺子使用訓(xùn)練和開(kāi)關(guān)燈、插拔充電頭訓(xùn)練。2組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3? ? 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ? 觀(guān)察2組手功能恢復(fù)情況、瘢痕形成情況、手指指間活動(dòng)度、瘢痕形成情況以及日常生活活動(dòng)能力。

（1）手功能恢復(fù)情況。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用Carroll上肢功能量表[3]進(jìn)行評(píng)定，該量表總分99分，分3個(gè)程度：90～99分為優(yōu)，76～89分為良，0～75分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）瘢痕形成情況。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括色澤（0～3分）、柔軟度（0～5分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）4個(gè)維度，得分越低表明瘢痕形成越好。（3）手指指間活動(dòng)度。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用量角器測(cè)量患者拇指橈掌側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間以及環(huán)小指間的活動(dòng)角度。（4）日常生活活動(dòng)能力。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）[5]進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分4個(gè)等級(jí)：0～40分為重度依賴(lài)；41～60分為中度依賴(lài)；61～99分為輕度依賴(lài)；100分為無(wú)依賴(lài)，生活能力正常。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手功能恢復(fù)情況對(duì)比? ? 觀(guān)察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組瘢痕形成情況對(duì)比? ? 干預(yù)前，2組色澤、柔軟度、血管分布及厚度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組均低于干預(yù)前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組手指指間活動(dòng)度對(duì)比? ? 干預(yù)前，2組拇指橈側(cè)外展、拇指橈側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間及環(huán)小指間活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組均高于干預(yù)前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組日常生活活動(dòng)能力對(duì)比? ? 2組干預(yù)前日常生活活動(dòng)能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

手燒傷后的傷口愈合過(guò)程中因瘢痕形成常伴有手指蹼粘連，致使拇指的外展、屈曲等活動(dòng)功能受限。手術(shù)是治療手燒傷患者的重要手段，可在修復(fù)手部外觀(guān)缺陷的同時(shí)促進(jìn)手功能恢復(fù)，但術(shù)后若未進(jìn)行持續(xù)康復(fù)干預(yù)，可導(dǎo)致瘢痕再攣縮，影響最終手功能恢復(fù)質(zhì)量[6]。既往常規(guī)康復(fù)鍛煉采用的抓握、溫水泡等訓(xùn)練雖可在一定程度上維持血液供應(yīng)，促使瘢痕軟化，以緩解手部功能障礙；但該方法主要依靠患者獨(dú)立進(jìn)行手部訓(xùn)練，期間易受術(shù)后疼痛的影響，導(dǎo)致順應(yīng)性降低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，最終影響瘢痕組織修復(fù)，延緩手功能恢復(fù)[7]。簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具下康復(fù)訓(xùn)練主要借助手指蹼支具對(duì)患者指間活動(dòng)范圍進(jìn)行規(guī)范性指導(dǎo)，以改善其手指外展、內(nèi)收、屈曲、背伸功能，增加掌指及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本次研究中，觀(guān)察組手功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，觀(guān)察組VSS各維度得分均低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具下手指功能修復(fù)重建訓(xùn)練可通過(guò)減少瘢痕形成，避免瘢痕硬化來(lái)促進(jìn)手指功能的修復(fù)重建?？赡艿脑蚴?，責(zé)任護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)患者借助支具進(jìn)行手指張開(kāi)插入、移除活動(dòng)等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善創(chuàng)面血液供應(yīng)，增加瘢痕組織內(nèi)血液流動(dòng)，從而維持細(xì)胞活力，增加組織氧供，促進(jìn)血管細(xì)胞增生，有效避免因成纖維細(xì)胞凋亡造成膠原細(xì)胞形成減少而引起的瘢痕組織變薄，進(jìn)而改善手功能，縮短創(chuàng)面康復(fù)進(jìn)程[8]。此外，王梅等[9]在其研究中表明，燒傷瘢痕的形成與皮膚周?chē)窠?jīng)元興奮性密切相關(guān)，其神經(jīng)興奮性降低可增加瘢痕組織內(nèi)組胺釋放，刺激皮膚引起疼痛、瘙癢癥狀，繼而導(dǎo)致手功能障礙。由此可見(jiàn)，瘢痕組織修復(fù)是促進(jìn)手功能恢復(fù)的前提。在本方案中，責(zé)任護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行握持錐形柱進(jìn)行上下滑動(dòng)，以增加中樞神經(jīng)興奮，促進(jìn)局部血流，使得機(jī)體毛細(xì)血管擴(kuò)張，新陳代謝速率增加，有效改善肌肉質(zhì)量，防止瘢痕硬化，進(jìn)而重塑瘢痕組織，改善手部功能。同時(shí)指導(dǎo)按時(shí)配戴彈性手套，可利用手套加壓作用有效抑制細(xì)胞變性，增加膠原代謝，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，避免組織缺氧，有效控制瘢痕形成，改善手部功能。

本研究中，觀(guān)察組手指各指間活動(dòng)度均高于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明應(yīng)用支具下手指功能修復(fù)重建訓(xùn)練可增加指間關(guān)節(jié)個(gè)方向的活動(dòng)范圍，從而改善其功能，提高生活自理能力?？赡艿脑蚴?，本研究根據(jù)患者手指形狀制定訓(xùn)練支具，使患者在初期便可進(jìn)行指間活動(dòng)，增強(qiáng)訓(xùn)練效果。與此同時(shí)，護(hù)理人員以患者為中心，根據(jù)其指間活動(dòng)動(dòng)態(tài)逐漸增加板塊間隔，可擴(kuò)大其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加手指、指蹼間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者亦可根據(jù)其板塊間隔直觀(guān)感受訓(xùn)練效果，增強(qiáng)訓(xùn)練信心及訓(xùn)練依從性?？蓪?duì)患者本體感覺(jué)進(jìn)行刺激，并將其關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加所帶來(lái)的視覺(jué)反饋應(yīng)用于日?？祻?fù)訓(xùn)練中，增加洗臉、用餐等日?；顒?dòng)使用頻率，提高日常生活自理能力[10]。加之簡(jiǎn)易指蹼訓(xùn)練組合支具的底板配有新月形和錐形柱，可向相反方向糾正患者手指畸形，以增強(qiáng)手指力量，擴(kuò)大手指夾角運(yùn)動(dòng)范圍，進(jìn)而提高指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，在簡(jiǎn)易手指蹼訓(xùn)練組合支具下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)燒傷后手指蹼粘連患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少瘢痕及攣縮帶的形成及硬化，加速手功能重建修復(fù)，提高日常生活自理能力。

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（收稿日期：2023-04-18）