俞金?！∴嵱械堋埰G

【摘要】? 目的? ? 系統(tǒng)評(píng)價(jià)高通量血液透析在尿毒癥患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 采用計(jì)算機(jī)檢索2015年1月—2020年10月中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)高通量血液透析治療尿毒癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，閱讀篩選文獻(xiàn)，采用改良Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，并應(yīng)用Review Manager 5.0軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果? ? 最終納入8篇文獻(xiàn)，共853例尿毒癥患者。8篇文獻(xiàn)中，5篇分析了臨床療效，均可提取有效數(shù)據(jù)；6篇分析了腎功能指標(biāo)（尿素氮、肌酐水平），均可提取有效數(shù)據(jù)；5篇分析了并發(fā)癥，均可提取有效數(shù)據(jù)。錄入結(jié)局指標(biāo)后，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，與低通量血液透析相比，高通量血液透析治療尿毒癥的總有效率更高[MD=4.56，95%CI（2.62～7.94），P<0.001]，尿素氮、肌酐水平更低[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]、[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，并發(fā)癥發(fā)生率更低[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]。結(jié)論? ? 高通量血液透析可改善尿毒癥患者的腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】? 尿毒癥； 高通量血液透析； Meta分析； 腎功能； 并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R692? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0042-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.014

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現(xiàn)，可引起呼吸困難、惡心嘔吐、貧血等癥狀，若未及時(shí)治療，可誘發(fā)腎功能障礙，危及患者生命安全。目前，低通量血液透析是治療尿毒癥的重要方式，可清除人體多余水分，過(guò)濾尿素氮、肌酐等代謝廢物，從而延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量[1]。但低通量透析無(wú)法清除血液中的大分子物質(zhì)，容易誘發(fā)皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)痛等多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后改善。高通量血液透析通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附三種方式清除溶質(zhì)，可有效濾過(guò)血液中的大分子物質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。現(xiàn)如今，高通量血液透析已在尿毒癥患者中得到廣泛應(yīng)用，且經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)已有大量相關(guān)文獻(xiàn)，但尚缺乏其對(duì)治療尿毒癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用Meta分析方法對(duì)高通量血液透析治療尿毒癥的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)估其治療效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 檢索方法? ? （1）檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：維普中文科技期刊、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)萬(wàn)方醫(yī)藥。（2）檢索關(guān)鍵詞：尿毒癥，高通量血液透析，隨機(jī)對(duì)照等。（3）檢索文獻(xiàn)范圍：2015年1月—2020年10月。（4）數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略：使用計(jì)算機(jī)，以主題詞+自由詞結(jié)合的形式，檢索已在學(xué)術(shù)期刊上成功發(fā)表并刊出的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)多次檢索，輔以手工檢索。

1.2? ? 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）前瞻性對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。（2）尿毒癥符合《內(nèi)科學(xué)》[3]第八版中相關(guān)規(guī)定，且研究對(duì)象年齡≥18歲，樣本量、性別和語(yǔ)種不限。（3）試驗(yàn)有比較血液透析和高通量血液透析治療尿毒癥的效果。（4）文獻(xiàn)中提及隨機(jī)分組、隨機(jī)對(duì)照等具體分組方法。（5）觀察組/研究組/高通量組/高通量透析組/試驗(yàn)組患者的治療方式為高通量血液透析，對(duì)照組/常規(guī)血液透析組/低通量組/血液透析組患者的治療方式為低通量血液透析。

1.2.2? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）回顧性研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究等。（2）未設(shè)對(duì)照組，或?qū)φ战M未給出具體觀察指標(biāo)的試驗(yàn)。（3）研究設(shè)計(jì)描述不清楚、數(shù)據(jù)不完整。（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（5）綜述、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等。（6）研究對(duì)象年齡<18歲或不符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3? ? 文獻(xiàn)篩選和資料提取? ? 安排2名評(píng)估員分別檢索文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要，納入符合要求的文獻(xiàn)；全文閱讀，提取文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型、性別、年齡等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和臨床療效、腎功能、并發(fā)癥等主要結(jié)果（使用Excel表格整理），排除非對(duì)照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)告等；若文獻(xiàn)篩選過(guò)程中出現(xiàn)分歧，則參與人員共同商討，直至達(dá)成共識(shí)。

1.4? ? 文獻(xiàn)質(zhì)量? ? 納入文獻(xiàn)質(zhì)量采用修正后Jadad量表[4]進(jìn)行評(píng)估（包括隨機(jī)法是否正確、分配方案隱匿性、是否實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)是否完整等），>3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。若篩查過(guò)程中存在爭(zhēng)議，可咨詢(xún)他人或必要時(shí)與作者聯(lián)系，經(jīng)商討后決定。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用RevMan 5.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比和95%置信區(qū)間表示[OR（OR的95%CI）]，異質(zhì)性采用χ²檢驗(yàn)，異質(zhì)性大小采用I²檢驗(yàn)，若研究結(jié)果存在異質(zhì)性（I²>50%，P<0.1），則分析異質(zhì)性來(lái)源，若異質(zhì)無(wú)法消除，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無(wú)異質(zhì)性（I²≤50%，P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析，采用倒漏斗圖分析文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果? ? 共檢索到82篇文獻(xiàn)，其中21篇來(lái)自維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，29篇來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)，23篇來(lái)自萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，5篇來(lái)自中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，其余4篇來(lái)自其他數(shù)據(jù)庫(kù)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)5篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除17篇，留存60篇；依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除32篇，留存28篇；剩余28篇文獻(xiàn)經(jīng)閱讀全文復(fù)篩后，排除20篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[5-12]，共有尿毒癥患者853例。

2.2? ? 納入文獻(xiàn)基本特征? ? 各文獻(xiàn)中分組、基線資料對(duì)比均證實(shí)有可比性，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括尿素氮、肌酐、療效和并發(fā)癥；納入8篇文獻(xiàn)的主要作者姓名、分組方法、各組例數(shù)、治療方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)等，見(jiàn)表1。

2.3? ? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果? ? 納入的8篇文獻(xiàn)經(jīng)Jadad評(píng)分評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，評(píng)分均>3分，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，無(wú)文獻(xiàn)提及撤出與退出，見(jiàn)表2。

2.4? ? 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.4.1? ? 療效? ? 5篇文獻(xiàn)對(duì)比了尿毒癥患者的臨床療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（I²=0%，P=0.80），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與低通量血液透析相比，高通量血液透析治療尿毒癥患者的總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.68，95%CI（2.70～8.10），P<0.001]，見(jiàn)圖1。

2.4.2? ? 尿素氮水平? ? 6篇文獻(xiàn)對(duì)比了尿毒癥患者的尿素氮水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I²=88%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的尿素氮水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]，見(jiàn)圖2。

2.4.3? ? 肌酐水平? ? 6篇文獻(xiàn)對(duì)比了尿毒癥患者的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I²=98%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，相較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的血清肌酐水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，見(jiàn)圖3。

2.4.4? ? 并發(fā)癥? ? 5篇文獻(xiàn)對(duì)比了尿毒癥患者的并發(fā)癥，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（I²=0%，P=0.67），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，相較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]，見(jiàn)圖4。

2.5? ? 發(fā)表偏倚

2.5.1? ? 療效? ? 共納入5篇文獻(xiàn)，因研究數(shù)量較少，漏斗圖較稀松，但總體對(duì)稱(chēng)性較好，提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖5。

2.5.2? ? 尿素氮水平? ? 共納入6篇文獻(xiàn)，因研究數(shù)量有限，漏斗圖較稀松，但總體對(duì)稱(chēng)性較好，提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖6。

2.5.3? ? 肌酐水平? ? 共納入6篇文獻(xiàn)，因研究數(shù)量有限，漏斗圖較稀松，但總體對(duì)稱(chēng)性較好，提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖7。

2.5.4? ? 并發(fā)癥? ? 共納入5篇文獻(xiàn)，因研究數(shù)量有限，漏斗圖較稀松，但總體對(duì)稱(chēng)性較好，提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖8。

3? ? 討論

尿毒癥主要由慢性腎小球腎炎、腎小動(dòng)脈硬化癥、糖尿病腎病等因素引起，可造成患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，甚至危及生命安全，對(duì)患者身體和心理健康造成嚴(yán)重危害。因此，盡早采取有效方式救治尿毒癥患者，對(duì)延緩疾病進(jìn)展，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

血液透析是治療尿毒癥的重要方式，通過(guò)對(duì)流、擴(kuò)散等方式可及時(shí)清除患者體內(nèi)尿素氮、肌酐等有毒物質(zhì)，排出多余水分，糾正機(jī)體酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象[13]。但常規(guī)血液透析采用低通量、膜孔徑小的透析器，雖可清除小分子量毒素，但對(duì)結(jié)合毒素、微球蛋白等大分子毒素清除作用較弱，容易導(dǎo)致毒性物質(zhì)潴留，誘發(fā)頑固性高血壓、食欲不振等多種并發(fā)癥，從而影響血液透析效果，降低生存質(zhì)量，應(yīng)用存在一定局限。高通量血液透析可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)血液透析的不足，清除尿毒癥患者血液中大分子毒物，保護(hù)腎功能，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于尿毒癥患者的治療中[14]。隨著高通量血液透析治療尿毒癥的報(bào)道逐年增多，若本次研究可證實(shí)其治療尿毒癥效果更優(yōu)，并發(fā)癥更少，更利于改善患者腎功能，或可為臨床選擇合適的血液凈化方案提供參考。

本次Meta分析顯示，相較于低通量血液透析，高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者體內(nèi)肌酐、尿素氮的清除效果更為顯著，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。分析原因在于，高通量血液透析可在增加超濾量的同時(shí)保證更多的大分子溶質(zhì)從血液遷移至透析液中，進(jìn)而有效清除血液中毒性物質(zhì)和代謝廢物，提高臨床療效；同時(shí)，高通量血液透析采用高通透性能的透析器進(jìn)行血液透析，其較大的透析膜孔徑能夠清除相對(duì)分子質(zhì)量在1 000～1 500 Da之間的大、中分子溶質(zhì)，可有效減少患者體內(nèi)中、大分子毒性溶質(zhì)堆積，改善炎癥狀態(tài)，減輕毒素對(duì)皮膚的刺激，降低骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。此外，高通量血液透析在清除毒性物質(zhì)和代謝廢物過(guò)程中，可減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)，有助于延緩腎病進(jìn)展，改善患者腎功能。劉莉等[16]研究中指出，高通量血液透析可改善尿毒癥患者腎功能，提高臨床療效，這一研究結(jié)果在等龔豪[17]研究中也進(jìn)一步得到證實(shí)，說(shuō)明高通量透析治療尿毒癥療效確切，可有效改善患者腎功能。

綜上所述，高通量血液透析可改善尿毒癥患者腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 王文靜，方靖.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血清鈣磷代謝及微炎癥指標(biāo)的影響[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，43（6）：703-707.

[2]? ? 常文靜，次仁央金.血液透析與高通量血液透析對(duì)尿毒癥合并高磷血癥患者血清PTH機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（9）：1556-1559.

[3]? ? 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：524-529.

[4]? ? 馬捷，劉瑩，鐘來(lái)平，等.Jadad量表與Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用與比較[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2012，10（5）：417-422.

[5]? ? 王敬.高通量透析治療慢性腎衰竭尿毒癥患者的效果評(píng)價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（4）：464-466.

[6]? ? 紀(jì)鎮(zhèn)華，孫藝.高通量透析治療尿毒癥患者的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（4）：191-192.

[7]? ? 陳玉瓊，王娟，方華，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析對(duì)慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者的療效比較[J].疑難病雜志，2015，14（9）：932-935.

[8]? ? 陳銘，張應(yīng)宏.高通量血液透析治療尿毒癥的療效及預(yù)后分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（5）：119-120.

[9]? ? 楊建新，楊娟.高通量血液透析與常規(guī)血液透析對(duì)尿毒癥患者的效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（1）：295-296.

[10]? ? 劉曉亮，陳欣.不同血液透析方法對(duì)尿毒癥患者的治療效果及安全性分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2020，23（4）：416-420.

[11]? ? 張俊，王新美，趙霞，等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血清磷及高敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的影響分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2017，32（7）：729-730.

[12]? ? 聶麗敏，劉娜，許靜.高通量血液透析對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者TLC及免疫球蛋白水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（31）：6141-6143.

[13]? ? 盧光婭，王淑華，趙子秀，等.腹膜透析與血液透析對(duì)尿毒癥患者炎癥細(xì)胞因子及鈣磷代謝水平影響的對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（13）：1417-1420.

[14]? ? 張紅，宋艷芳，安鑫.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者腎功能的研究[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2019，47（6）：637-639.

[15]? ? 黨曉莉，張作鵬，馮菁，等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（7）：754-757.

[16]? ? 劉莉，牛世慧，劉名鑫，等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者腎功能改善及血清PTH，hs-CRP水平的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志，2017，32（8）：914-916.

[17]? ? 龔豪，黃麗，張慶紅，等.高通量血液透析和血液透析濾過(guò)對(duì)慢性腎功能衰竭患者臨床療效、腎功能及毒素清除率的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（8）：62-65.

（收稿日期：2023-04-06）