聶曉歷　楊海松　宋禮明

【摘要】? 目的? ? 探討鼻咽癌放射治療過(guò)程中應(yīng)用CT與MRI圖像融合勾畫大體腫瘤靶區(qū)的臨床效果。方法? ? 選擇2021年1—8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受放射治療的44例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=22）、觀察組（n=22）。對(duì)照組行CT掃描，觀察組采取CT聯(lián)合MRI掃描并進(jìn)行CT/MRI圖像融合。對(duì)比2組圖像勾畫出的大體腫瘤靶區(qū)平均體積差異，并比較掃描范圍內(nèi)不同分期的腫瘤靶區(qū)體積。結(jié)果? ? 觀察組大體腫瘤靶區(qū)平均體積為（48.56±19.13）cm³，大于對(duì)照組的（34.80±18.57）cm³（P<0.05）。觀察組T₁、T₂、T₃期的腫瘤靶區(qū)體積均大于對(duì)照組（P<0.05），組間T4期腫瘤靶區(qū)體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 于鼻咽癌放射治療過(guò)程中應(yīng)用CT與MRI圖像融合技術(shù)進(jìn)行檢查，可顯示不同時(shí)期較全面的腫瘤靶區(qū)情況，有助于醫(yī)師精準(zhǔn)勾畫鼻咽癌放療大體腫瘤靶區(qū)。

【關(guān)鍵詞】? 鼻咽癌； 放射治療； 大體腫瘤靶區(qū)勾畫； CT/MRI圖像融合

中圖分類號(hào)：R445.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0103-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.034

鼻咽癌是一種在東南亞、北非、中國(guó)華南地區(qū)較常見(jiàn)的惡性腫瘤。鑒于鼻咽癌患者明確診斷時(shí)多已出現(xiàn)鼻咽腔外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等跡象，若采取手術(shù)治療很可能導(dǎo)致血管蒂鼻黏骨膜受損而在術(shù)后繼發(fā)頭痛，故臨床多采取放射治療以控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。無(wú)論是手術(shù)治療抑或放射治療，明確患者鼻咽腔腫瘤組織分布情況及鄰近組織受累程度均是實(shí)施精準(zhǔn)治療的前提。目前，隨著多種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床正致力于將影像學(xué)技術(shù)與病理診斷進(jìn)行良好融合。CT、MRI作為臨床常用影像學(xué)檢查手段，各自具備優(yōu)缺點(diǎn)：CT的高組織密度分辨功能雖為臨床明確瘤體解剖關(guān)節(jié)提供了支持，但檢查方位僅局限在橫斷面掃描；而MRI的多方位、多參數(shù)優(yōu)勢(shì)可彌補(bǔ)CT掃描在顯示病灶血管神經(jīng)走向上的不足，但費(fèi)用偏高[2]?？紤]到鼻咽癌病灶解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，有研究提出[3]將CT、MRI 成像優(yōu)勢(shì)相融合，利用圖像融合技術(shù)從多個(gè)方面展現(xiàn)鼻咽癌病情進(jìn)展的多元化信息。本文就此項(xiàng)技術(shù)在鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床鼻咽癌放射治療提供指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年1—8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受放射治療的44例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=22）、觀察組（n=22）。對(duì)照組男13例，女9例；年齡25～62歲，平均年齡（49.57±6.71）歲；腫瘤分期[4]：2例為T₁期，2例為T₂期，11例為T₃期，7例為T₄期。觀察組男14例，女8例；年齡26～62歲，平均年齡（48.80±6.76）歲；腫瘤分期：3例為T₁期，2例為T₂期，11例為T₃期，6例為T₄期。2組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬已知曉研究意義、目的、流程并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《中國(guó)鼻咽癌放射治療指南（2020版）》中鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及放射治療指征[5]，病變起于口鼻腔，伴（不伴）咽旁、顱底骨質(zhì)、眼眶、腮腺等部位受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顯著偽影者。

1.2? ? 方法? ? 2組均于平臥位進(jìn)行檢查，體位擺正后，應(yīng)用激光燈校準(zhǔn)雙側(cè)外耳孔，保證軸線激光與身體中線重合，稍抬患者下頜骨以保證其垂直于水平面，后制作頭頸肩固定體膜以提高檢查期間軀體穩(wěn)定性。對(duì)照組單純采用CT掃描，觀察組采取CT聯(lián)合MRI掃描并進(jìn)行CT/MRI圖像融合。

1.2.1? ? CT掃描流程? ? 采用飛利浦CT Brilliance掃描系統(tǒng)進(jìn)行檢查。首先給予非離子造影劑100 mL靜注（速度4 mL/s），接著自患者顱頂開(kāi)始向下掃描，掃描范圍下端為患者鎖骨關(guān)節(jié)下5 cm處。掃描期間合理調(diào)節(jié)強(qiáng)度，控制層距≤5 mm、層厚≤5 mm。

1.2.2? ? MRI掃描流程? ? 采用飛利浦3.0 T MRI成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查。掃描范圍自眼眶上緣至胸鎖關(guān)節(jié)下5 cm，行T₁WISE、T₂WISE、STIR序列掃描，掃描期間層距1 mm、層厚5 mm，采用正軸位掃描。

1.2.3? ? 圖像融合與體積計(jì)算? ? 獲取CT、MRI圖像后采用放射治療輪廓勾畫軟件（醫(yī)科達(dá)，Oncentra MasterPlan，Version 3.3Sp1）以標(biāo)記點(diǎn)法進(jìn)行融合，對(duì)CT、MRI圖像及體膜影像存在誤差的圖像進(jìn)行適當(dāng)糾正，后正式進(jìn)行靶區(qū)勾畫，計(jì)算CT、MRI圖像中顯示的大體腫瘤靶區(qū)體積。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對(duì)比2組圖像勾畫出的大體腫瘤靶區(qū)平均體積差異，并比較掃描范圍內(nèi)不同分期的腫瘤靶區(qū)體積。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組大體腫瘤靶區(qū)體積比較? ? 觀察組大體腫瘤靶區(qū)平均體積為（48.56±19.13）cm3，大于對(duì)照組的（34.80±18.57）cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.421，P=0.039）。

2.2? ? 2組不同分期的腫瘤靶區(qū)體積比較? ? 觀察組T₁、T₂、T₃期的腫瘤靶區(qū)體積均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間T₄期腫瘤靶區(qū)體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3? ? 討論

近年來(lái)，鼻咽癌的發(fā)病率逐漸升高，其發(fā)病部位較隱匿、發(fā)病早期癥狀缺乏特異性，故導(dǎo)致患者確診時(shí)往往已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，需要借助放療來(lái)控制病情進(jìn)一步惡化。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[6]，T₃、T₄期鼻咽癌患者雖能夠經(jīng)放療取得理想的局部控制效果，但仍有30%～65%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。以上情況的出現(xiàn)或與放療照射野的設(shè)計(jì)、照射劑量的控制等因素有關(guān)。由此可見(jiàn)，嚴(yán)格控制照射范圍及劑量能夠?yàn)槿嫒コ≡?、阻止腫瘤組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散提供支持，而合理利用影像學(xué)技術(shù)有助于為臨床提供病理分區(qū)、分型的客觀依據(jù)。

3.1? ? CT檢查用于鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)勾畫的效能和不足? ? 部分晚期鼻咽癌患者腫瘤靶區(qū)多靠近脊髓、腦干等重要器官部位，若未精準(zhǔn)定位目標(biāo)病灶，則可能導(dǎo)致病灶周圍危險(xiǎn)器官所承受的放射劑量偏差遠(yuǎn)超于目標(biāo)體積。CT技術(shù)的加入，能夠?yàn)榕R床觀察腫瘤靶區(qū)外輪廓體積等解剖學(xué)變化提供支持。有學(xué)者基于CT圖像來(lái)勾畫鼻咽癌患者腫瘤靶區(qū)、正常組織與危及器官后開(kāi)展放射治療，結(jié)果顯示，患者第3周、第5周腮腺體積逐漸縮小，提示CT技術(shù)的應(yīng)用有助于臨床明確鼻咽癌腫瘤靶區(qū)并以此為依據(jù)開(kāi)展放射治療[7]。然而，CT為主導(dǎo)的成像技術(shù)雖能夠提高治療精度，但此項(xiàng)檢查仍可能受到檢查范圍內(nèi)組織灰度、骨性等因素影響而在配準(zhǔn)結(jié)果上出現(xiàn)擺位誤差。即使是能夠綜合多方位CT圖像進(jìn)行重建的錐形束CT（CBCT），依然會(huì)受到配準(zhǔn)方式、醫(yī)師操作水平影響。有研究就CBCT自動(dòng)圖像配準(zhǔn)中擺位誤差出現(xiàn)的因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)[8]，大區(qū)域灰度、小區(qū)域骨性作為配準(zhǔn)方式會(huì)導(dǎo)致部分方向上的配準(zhǔn)結(jié)果出現(xiàn)平移、旋轉(zhuǎn)誤差。由此可知，CT成像多依賴于靶區(qū)圖像電子密度信號(hào)，合理應(yīng)用這一技術(shù)可客觀反映鼻咽癌腫瘤組織在各個(gè)器官內(nèi)對(duì)應(yīng)的電子密度，明確鼻咽癌病變自顱頂至鎖骨下緣組織器官內(nèi)的分布情況。需要注意的是，單純采用CT在軟組織分辨上并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合其他檢查方式以彌補(bǔ)CT檢查在區(qū)分腫瘤浸潤(rùn)邊界上的不足。本研究結(jié)果顯示，觀察組大體腫瘤靶區(qū)平均體積較大，觀察組T₁、T₂、T₃期的腫瘤靶區(qū)體積均大于對(duì)照組（P<0.05）。這一差異的出現(xiàn)，或與CT檢查配準(zhǔn)結(jié)果易受到組織灰度、骨性影響，難以準(zhǔn)確分辨組織邊界有關(guān)。

3.2? ? MRI檢查用于鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)勾畫的效能和不足? ? MRI技術(shù)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了CT影像勾畫靶區(qū)時(shí)在區(qū)分瘤體邊界、腫瘤浸潤(rùn)程度等方面的不足。MRI技術(shù)順應(yīng)了腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中血供動(dòng)態(tài)變化這一特征，針對(duì)瘤體進(jìn)展過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)、血流灌注走向等參數(shù)作為腫瘤生長(zhǎng)的標(biāo)記，基于鼻咽癌病灶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血流高灌注、血供豐富等特點(diǎn)，在圖像中精準(zhǔn)分辨組織類型，展現(xiàn)具體的腫瘤走向[9]。本研究中，接受MRI檢查的患者采用T₁WISE、T₂WISE、STIR等多個(gè)序列對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行掃描，能夠利用不同序列的顯像功能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，從多方面顯示鼻咽癌腫瘤組織與正常組織在血管分布、骨膜或肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)的微觀差異。惡性腫瘤組織生長(zhǎng)相對(duì)較急，這一生長(zhǎng)趨勢(shì)導(dǎo)致瘤體表面與皮膚各層固有信號(hào)之間的平衡被打破，進(jìn)而在肌層組織、血管神經(jīng)分布上呈現(xiàn)出顯著差異。而MRI多序列多方位檢查能夠協(xié)助臨床全面顯示瘤體的細(xì)微變化。MRI在分辨軟組織類型方面雖有一定作用，但此項(xiàng)技術(shù)在展現(xiàn)顱底皮質(zhì)受損范圍、顱底各孔的損傷情況上卻與CT檢查仍存在一定差距，且MRI檢查多依賴于組織磁共振弛豫信號(hào)進(jìn)行成像，對(duì)機(jī)體密度變化的敏感度較低，影像檢查結(jié)果難以直接轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)作為放射治療劑量計(jì)算參考依據(jù)[10]。由此可見(jiàn)，MRI在組織類型、浸潤(rùn)程度區(qū)分上雖具有顯著優(yōu)勢(shì)，但仍存在顱底皮質(zhì)受損顯示較差等方面的不足。為有效避免上述劣勢(shì)對(duì)鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)定位精準(zhǔn)度的影響，臨床傾向于融合以上檢查手段的優(yōu)勢(shì)來(lái)實(shí)現(xiàn)多元化成像。

3.3? ? CT與MRI圖像融合在鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用價(jià)值? ? 鼻咽癌病灶本身具有較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及豐富的血供，而CT、MRI分別能夠?qū)?yīng)鼻咽癌病灶的以上兩個(gè)特征，CT、MRI圖像融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。CT、MRI圖像融合技術(shù)能夠?qū)⒉煌瑘D像的成像結(jié)果進(jìn)行配準(zhǔn)，將多種類型的影像特征同時(shí)呈現(xiàn)出來(lái)，除了使用肉眼觀察特異性征象外，還可針對(duì)部分圖像進(jìn)行自主虛擬合成，彌補(bǔ)單行某項(xiàng)影像學(xué)檢查時(shí)在成像特征、檢查范圍等方面的不足。本研究結(jié)果顯示，CT與MRI圖像融合所勾畫的鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)平均體積大于單行CT靶區(qū)勾畫（P<0.05）。提示CT與MRI圖像融合技術(shù)能夠綜合發(fā)揮兩項(xiàng)影像學(xué)檢查手段的優(yōu)勢(shì)，全面展現(xiàn)腫瘤靶區(qū)情況。CT與MRI檢查技術(shù)具有各自的成像優(yōu)勢(shì)，將兩種圖像相融合能夠同時(shí)展現(xiàn)不同角度、不同類型的鼻咽癌腫瘤組織情況，而聯(lián)合分析以上圖像可避免其中一種檢查技術(shù)的局限性影響靶區(qū)勾畫的精準(zhǔn)度。有研究就MRI/CT融合圖像勾畫局部晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療后靶區(qū)對(duì)患者放療計(jì)劃的影響進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)[11]，取相同體位采集CT、MRI圖像后進(jìn)行融合，MRI/CT融合圖像技術(shù)勾畫出的靶區(qū)放療計(jì)劃適形指數(shù)（CI）、照射體積均大于CT圖像引導(dǎo)下的靶區(qū)放療；其融合了CT圖像對(duì)頸靜脈孔、卵圓孔、顱底骨皮質(zhì)等區(qū)域破壞情況的顯示優(yōu)勢(shì)，以及MRI技術(shù)對(duì)局部鼻咽周圍組織侵犯程度的清晰成像功能。于鼻咽癌患者放射治療期間應(yīng)用CT/MRI圖像融合技術(shù)，可綜合兩種檢查技術(shù)對(duì)目標(biāo)區(qū)域內(nèi)組織情況的分析優(yōu)勢(shì)，避免成像劣勢(shì)影響靶區(qū)勾畫范圍合理性。有學(xué)者就CT與MRI圖像融合技術(shù)對(duì)鼻咽癌放射治療大體腫瘤靶區(qū)勾畫范圍的影響進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)[12]，單純采用CT進(jìn)行勾畫的靶區(qū)平均體積僅為（29.19±19.13）cm³，而采用CT與MRI圖像融合技術(shù)進(jìn)行檢查的靶區(qū)平均體積達(dá)到（45.58±20.64）cm³，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)果相近。提示CT、MRI圖像融合技術(shù)能夠協(xié)同發(fā)揮兩種成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在增加鼻咽癌靶區(qū)照射范圍的同時(shí)為臨床提供多元化、多方位的鼻咽癌腫瘤靶區(qū)組織信息及診斷依據(jù)。

需要注意的是，即使CT與MRI圖像融合技術(shù)在成像上優(yōu)勢(shì)顯著，也要注意醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)等人為因素對(duì)圖像精準(zhǔn)度的影響，必要時(shí)可進(jìn)行多次檢查和圖像分析，以最大程度地減少“漏靶”的發(fā)生。

綜上所述，于鼻咽癌放射治療期間采用CT與MRI圖像融合技術(shù)對(duì)大體腫瘤靶區(qū)進(jìn)行勾畫的體積要大于單純CT圖像檢查所呈現(xiàn)的靶區(qū)體積，合理應(yīng)用此圖像融合技術(shù)可從多方位展現(xiàn)腫瘤靶區(qū)內(nèi)組織參數(shù)情況，有助于醫(yī)師精準(zhǔn)勾畫鼻咽癌放療大體腫瘤靶區(qū)。

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（收稿日期：2023-04-12）