蘭彥平,夏建學(xué),丁晨哲,趙艷斌,楊云振

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種常見的顱神經(jīng)疾病,常表現(xiàn)為面部閃電樣、刀割樣、燒灼樣疼痛,目前主要治療方法有藥物治療和外科治療[1]。其中,經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)(PMC)正逐漸成為微創(chuàng)治療TN的一種趨勢[2],而快速、準(zhǔn)確穿刺卵圓孔是完成PMC手術(shù)的關(guān)鍵。本研究采用3D打印穿刺導(dǎo)板輔助技術(shù)對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行精準(zhǔn)穿刺,探討其在TN治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對象為2021年8月至2022年10月由寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收住并治療的38例TN患者,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意后,對其資料進行了回顧性分析。將其分為觀察組和對照組。觀察組19例,其中男性7例,女性12例,平均年齡為(67.3±10.5)歲,采用傳統(tǒng)的PMC治療;對照組18例,其中男性5例,女性13例,平均年齡為(64.6±9.2)歲,采用3D打印穿刺導(dǎo)板輔助下PMC治療。對兩組TN患者的一般資料(性別、年齡等)進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①三叉神經(jīng)痛診斷明確,年齡大于50歲,同意行PMC治療者;②基礎(chǔ)疾病較多,不能耐受開顱手術(shù)的患者;③均曾服用卡馬西平等藥物,但疼痛未能緩解者;④經(jīng)MVD手術(shù)或其他外科治療后復(fù)發(fā)的患者。符合以上任意一條便可納入研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病者;②合并有惡性腫瘤的患者;③合并造血功能障礙、肝腎功能障礙者;④穿刺部位有炎癥或感染者;⑤嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗颊摺Ｐg(shù)前常規(guī)備0.5 mg 阿托品1支,預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 3D打印穿刺導(dǎo)板的制作:應(yīng)用3D-Slicer軟件重建卵圓孔。將TN患者的頭顱CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件,用Volume Rendering模塊顯示卵圓孔大小及形狀,見圖1(目次后),通過Curve Maker模塊計算并設(shè)計穿刺針道,注意穿刺針道與翼突外側(cè)板、上下頜骨之間的關(guān)系。最后通過Segment Editor模塊,以患者的額頭、顴部、鼻子作為固定點進行裁剪,重建厚3 mm的卵圓孔穿刺模型,穿刺針道為0.5 cm的空心圓柱體,3D打印出穿刺導(dǎo)板,手術(shù)前1 d 消毒備用。

1.2.2 對照組:采用傳統(tǒng)的PMC治療,患者全麻,取仰臥位,在C臂機透視下,穿刺針經(jīng)口角外側(cè)2 cm進針,穿刺到卵圓孔后,拔除針芯,置入帶導(dǎo)絲球囊導(dǎo)管,導(dǎo)管末端超出穿刺針1 cm左右,具體深度要以透視下位置為準(zhǔn)。然后去除導(dǎo)絲,通過導(dǎo)管向微球囊注入造影劑0.6～0.8 mL,透視下可見微球囊呈“梨形”后,保持球囊形狀約2～3 min,抽出造影劑,撤出球囊導(dǎo)管和穿刺針,壓迫穿刺點3～5 min后小敷貼覆蓋,手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 觀察組:采用3D打印穿刺導(dǎo)板輔助PMC治療,全身麻醉,取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單,將事先消毒好的穿刺導(dǎo)板精準(zhǔn)置于患者面部,利用患側(cè)顴骨、眉骨和鼻骨等標(biāo)志確保其準(zhǔn)確性,使面部與穿刺導(dǎo)板緊密貼合。將導(dǎo)板的穿刺針道作為穿刺點,后面具體操作步驟同對照組,透視下微球囊呈“梨形”表示穿刺成功,見圖2(目次后)。

1.3 評價指標(biāo):通過對比兩組患者的術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、穿刺卵圓孔次數(shù))、治療效果(總有效率、術(shù)后即刻疼痛緩解)及術(shù)后并發(fā)癥(面部麻木、咀嚼肌無力、口唇皰疹),來評估3D打印穿刺導(dǎo)板輔助下PMC與傳統(tǒng)的PMC在治療三叉神經(jīng)痛中的優(yōu)缺點及療效。術(shù)后即刻疼痛緩解情況采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(BNI)分級評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價[3]。Ⅰ級,疼痛完全緩解,無需任何藥物;Ⅱ級,偶有疼痛但無需藥物治療;Ⅲ級,有時疼痛服藥后可控制;Ⅳ級,仍有疼痛,服藥后不能完全控制;V級,疼痛持續(xù),服藥后無緩解。BNI Ⅰ級為治愈,Ⅱ～Ⅲ級為好轉(zhuǎn),Ⅴ～Ⅵ級為無效,總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組TN患者術(shù)中指標(biāo)對比顯示:觀察組患者的手術(shù)時間和卵圓孔穿刺次數(shù)均低于對照組,對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組TN患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 2組TN患者治療效果對比顯示:觀察組患者的治療總有效率與對照組患者,對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組TN患者治療效果比較[n(%)]

2.3 2組TN患者術(shù)后并發(fā)癥對比顯示:觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木、咀嚼肌無力、口唇皰疹情況與對照組相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組TN患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

TN是一種常見的顱神經(jīng)疾病,其特征是在三叉神經(jīng)支配的面部區(qū)域發(fā)生劇烈疼痛,號稱“天下第一痛”,常表現(xiàn)為驟發(fā)驟停、呈閃電樣、刀割樣、燒灼樣疼痛,其人群患病率為182/10萬,年發(fā)病率為12/10萬～27/10萬,以中老年人多見[1]。WHO最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,TN正趨向年輕化,患病率不斷上升,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給其工作和社交帶來了沉重負擔(dān)。

TN的治療,目前主要有藥物(卡馬西平)治療和外科治療,外科治療包括伽馬刀、三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、微血管減壓術(shù)(MVD),以及PMC等治療方式[4]。然而,藥物治療治標(biāo)不治本,并且時間較長,遠期效果差,隨著TN癥狀持續(xù)時間的延長,藥物對于癥狀的控制作用越來越差,往往需要加大藥量來控制癥狀,甚至?xí)霈F(xiàn)耐藥情況[5]。伽馬刀是一種無創(chuàng)的治療方法,常用于微血管減壓失敗及有其他合并癥的TN患者,但副作用較多,開展進程并不理想[6]。三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是目前較為常用的治療方法,但其并發(fā)癥的發(fā)生率較高,容易損傷三叉神經(jīng)第一支,出現(xiàn)角膜反射減退或消失,嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜炎甚至引起失明,且在操作過程中,病人極度痛苦[7]。MVD作為現(xiàn)在神經(jīng)外科治療三叉神經(jīng)痛最受歡迎的外科方式,其治療效果肯定,是唯一針對病因的治療方法,但對于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多且難以耐受手術(shù)的病人存在較高的手術(shù)風(fēng)險,往往需要術(shù)者精湛的顯微操作技術(shù),以及患者良好的身體條件作為基礎(chǔ)[8]。PMC是一種安全、簡單、有效的方法,其手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快,尤其適合高齡、基礎(chǔ)疾病多、MVD術(shù)后復(fù)發(fā),以及難以耐受開顱手術(shù)的患者[9]。

PMC最早由Mullan教授提出并開始實施,是MVD手術(shù)的一種重要補充,相較于其他外科治療有著不可比擬的優(yōu)勢。此術(shù)式簡單易行,無須開顱,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,療效確切,麻醉清醒后疼痛即消失,且住院時間短、花費低,能讓患者康復(fù)后更快投入到工作和生活中去[10]。PMC不光適用于原發(fā)性TN,同樣也用于繼發(fā)性TN,包括多發(fā)性硬化、橋小腦角區(qū)腫瘤(腫瘤不累及麥?zhǔn)夏?、帶狀皰疹后遺癥疼痛等。PMC治療以其安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點為廣大患者所接受,并在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。

然而,PMC伴隨的許多并發(fā)癥也已有報道,由于卵圓孔位于顱中窩,手術(shù)穿刺的位置極其隱蔽,穿刺通道周圍遍布血管和神經(jīng),稍有不慎就可能損傷周圍重要結(jié)構(gòu),造成患側(cè)麻木、穿刺周圍皮膚腫脹、角膜反射減弱、咀嚼無力等,嚴(yán)重者會導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦組織損傷、硬腦膜動靜脈瘺,以及相關(guān)神經(jīng)血管損傷,甚至有死亡等風(fēng)險[11]。因此,快速、準(zhǔn)確穿刺卵圓孔是完成PMC手術(shù)的關(guān)鍵。目前,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院PMC手術(shù)都是在C臂機透視下進行的,在這種常規(guī)透視下辨識或觀察卵圓孔是比較困難的。此外,部分患者的卵圓孔存在解剖上的變異,形狀大小多變,增加了辨識難度。盡管有些醫(yī)院術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、機器人等輔助設(shè)備來定位,雖可確保手術(shù)穿刺的精準(zhǔn)度,但操作繁瑣需耗費大量時間,并且在我國廣大基層醫(yī)院也難以配置,不利于該技術(shù)的普及推廣。

3D打印技術(shù)是當(dāng)今最熱門的生物醫(yī)學(xué)研究方向之一,隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展及它在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,越來越多的學(xué)科將它用于臨床。本研究采用3D打印穿刺導(dǎo)板輔助技術(shù)對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行精準(zhǔn)穿刺,評估其在TN治療中的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后疼痛即刻緩解的總有效率與對照組一致,對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組TN患者治療的效果相當(dāng)。兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn),觀察組患者的手術(shù)時間、穿刺卵圓孔次數(shù)顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明3D打印穿刺導(dǎo)板能夠更加精準(zhǔn)且快速穿刺卵圓孔。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(面部麻木、咀嚼肌無力、口唇皰疹)對比無明顯變化(P>0.05),這與邱俊等[12]研究結(jié)果一致,說明3D打印穿刺導(dǎo)板輔助下PMC與傳統(tǒng)的PMC相比,并發(fā)癥方面無明顯差異。

本文通過3D打印技術(shù)為每一位TN患者定制了個性化面部穿刺導(dǎo)板,使穿刺針快速、準(zhǔn)確地到達靶點(卵圓孔)位置,不但縮短了手術(shù)時間、減少了X線照射次數(shù),還避免了對重要組織結(jié)構(gòu)的損傷,并且將穿刺誤差縮小到毫米級別。3D打印穿刺導(dǎo)板使原本復(fù)雜的手術(shù)變得相對簡單,更重要的是保證了手術(shù)的療效和安全性,使初學(xué)者也能安全完成手術(shù)。由于本研究中的病例數(shù)較少,術(shù)中遇到的一些細節(jié)問題尚缺乏有效論據(jù),暫不做進一步討論,我們將在后期的工作中繼續(xù)歸納總結(jié)。

綜上所述,3D打印穿刺導(dǎo)板輔助下PMC在TN治療中發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。此術(shù)式簡單易行,不但可以準(zhǔn)確、快速穿刺卵圓孔,降低了手術(shù)風(fēng)險,而且還縮短了手術(shù)時間,提高了手術(shù)效率,為TN的微創(chuàng)治療提供了一種新的手術(shù)方案,特別適用于年齡較大且有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不能耐受開顱手術(shù)的患者,值得推廣。