楊元華,張郭銳,趙志明,蔣天琪

近年來,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的患病率在逐年增加。OVCF若不及時治療,將會導致腰背疼痛,嚴重時會引起神經(jīng)損傷、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥[1-2]。研究表明,3D打印經(jīng)皮導航技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)可有效提高椎體力學強度,可防止椎體進一步壓縮并緩解疼痛,使患者早期恢復正?；顒覽3-4]。有報道指出,由于經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)需多次透視以達到精準進針位置,顯著提高了患者放射暴露風險[5-6]。因此提高穿刺準確率和效率是降低手術(shù)風險的關(guān)鍵。近年來,手術(shù)機器人、計算機等輔助手段應用于經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)取得了良好的效果,但因設(shè)備昂貴導致其應用受限[7-8]。3D打印技術(shù)可針對性給予患者穿刺方案,具有操作簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢[9-10]。然而,椎體骨折發(fā)生后,3D打印技術(shù)經(jīng)皮導板輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的臨床療效及最佳時機還尚未確認?；诖?本研究基于OVCF患者的穿刺成功率,提出改善穿刺精確率的方案,并引進3D打印技術(shù)進一步說明其對不同時期患者的手術(shù)應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院于2019年1至2022年12月收治的81例OVCF患者為研究對象,根據(jù)不同時期分為新鮮骨折組(n=40)和陳舊骨折組(n=41)。新鮮骨折受傷時間相對較短,在骨折3周以內(nèi),而陳舊骨折受傷的時間相對較長,在3周以上。新鮮骨折組有男性22例,女性18例,平均年齡為(41.25±5.33)歲;陳舊骨折組男性21例,女性20例,平均年齡為(42.03±4.69)歲。

1.1.1 納入標準:①確診為OVCF患者;②椎體后緣無損傷者;③經(jīng)骨密度儀測試患有骨質(zhì)疏松者;④無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)者。

1.1.2 排除標準:①臨床資料不完整者;②隨訪中斷者。

1.2 方法:2組均給予3D打印經(jīng)皮導板技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療。①收集CT結(jié)果。術(shù)前囑患者俯臥位,將3張圓形標記物貼于患者背部,與傷椎水平齊平,沿標記物輪廓繪出形狀位置,取下標記物,改用透明貼膜覆蓋于標記處。利用水平儀進行判斷,讓患者背部兩側(cè)處于同一水平線,利用水平儀進行判斷并記錄患者體位數(shù)據(jù),行CT掃描并記錄數(shù)據(jù)。②利用MIMICS 17.0 軟件 (Materialise,比利時) 模擬手術(shù)。給予椎體建模,將患者CT資料導入軟件中,根據(jù)不同平面確定患者椎體。首先,選擇合適的CT值將骨與其他組織相對比,提取骨骼組織并建立新蒙版,擦除傷椎后得到三維模型。其次,模擬穿刺路徑,以圓柱形畫筆模擬穿刺針,根據(jù)實際穿刺針型號調(diào)整畫筆形狀和大小。模擬導航手術(shù)中不斷調(diào)整畫筆進針位置、角度及深度,確認針對患者的最佳手術(shù)路徑。最后,統(tǒng)計關(guān)鍵參數(shù)并存檔。記錄透明貼膜至中心的距離及畫筆進針深度,將軟件中形成的三維圖像、手術(shù)過程等數(shù)據(jù)進行保存。③制作3D導板。將保存數(shù)據(jù)傳至3D打印公司,由皮膚區(qū)域設(shè)計導板底座,由標記物形狀大小設(shè)計定位孔,由模擬手術(shù)中畫筆進針位置、角度及深度數(shù)據(jù)設(shè)計導向柱,最后組裝材料并打磨。該過程重復2次,完成2套3D導板的制作。④改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)手術(shù)。囑患者俯臥位,根據(jù)術(shù)前水平儀盡可能匹配術(shù)前檢查時的體位數(shù)據(jù),以減少手術(shù)誤差。將一套導板置于背部,導向孔正對透明貼膜覆蓋處,將棉簽插入4個導向柱并用力按壓,標記壓痕以便后續(xù)皮膚穿刺。將4根穿刺針正對壓痕標記處,利用C臂透視機檢驗穿刺點位置,若結(jié)果較為理想則行局部麻醉。使用第2套3D導板用相同的方法置于患者背部皮膚,將4根穿刺針插入導向柱內(nèi),根據(jù)多側(cè)面視圖確定穿刺位置是否理想。待進針點無誤后,向里進針至骨膜處行C臂透視,再次驗證穿刺角度及深度是否理想,結(jié)果無誤后繼續(xù)進針至目的深度,穿刺成功后行C臂透視,檢驗最終穿刺效果后拔出內(nèi)芯。將骨粉與骨水泥配置成顯影骨粉骨水泥,待骨粉骨水泥在骨水泥推注器中呈牙膏狀時,減壓球囊,拔出,推入牙膏期骨水泥,觀察C臂正側(cè)位監(jiān)視下的椎體填充情況,如椎體后緣無骨水泥,復位填充滿意,則拔出套管,包扎切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛觀察:于術(shù)前、術(shù)后1 d 和末次隨訪時,采用VAS評價,讓患者描述自我疼痛程度,在標記有0～10分的卡紙上畫圈,評分越高疼痛越重。

1.3.2 功能障礙觀察:于術(shù)前、術(shù)后1 d 和末次隨訪時,采用ODI評價患者腰腿疼痛情況、睡眠情況、自理能力等,得分0～100分,分數(shù)與功能障礙程度呈正相關(guān)。

1.3.3 統(tǒng)計并比較2組傷椎前緣高度、中部高度及后凸高度。

2 結(jié)果

2.1 2組傷椎手術(shù)前后高度比較:治療后,新鮮骨折組傷椎前緣高度、中部高度高于陳舊骨折組,后凸高度明顯小于陳舊骨折組(P<0.05),見表1。

表1 2組傷椎手術(shù)前后高度比較

2.2 2組手術(shù)前后VAS評分比較:術(shù)后1 d 和末次隨訪時,新鮮骨折組VAS評分顯著小于陳舊骨折組(P<0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)前后VAS評分比較(分,

2.3 2組手術(shù)前后ODI評分比較:末次隨訪時,新鮮骨折組ODI評分顯著小于陳舊骨折組(P<0.05),見表3。

表3 2組手術(shù)前后ODI評分比較(分,

3 討論

OVCF由于長期臥床易出現(xiàn)肺部感染、褥瘡等問題,增加骨量丟失的風險,嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。常規(guī)的經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)是OVCF的主要治療方式,但會增加骨水泥滲透等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外,該類方式需要徒手穿刺,術(shù)中不但須進行多次透視確認穿刺成功,還易增加骨皮質(zhì)穿破等風險[13]。改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的應用可以改善和降低手術(shù)風險,在實施時借助經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)進行了椎弓根成形術(shù),避免術(shù)中工具更換及手術(shù)重復操作,同時還避免了無套筒遮擋導致椎弓根骨水泥滲漏情況的發(fā)生[14]。有學者指出,3D打印技術(shù)不但可提高穿刺精準性,還具有操作簡便、可行性較高、縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢,被越來越多的學者所接受[15]。然而椎體骨折發(fā)生后3D打印經(jīng)皮導板技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的臨床效果及最佳時機還尚未確認。

OVCF多發(fā)于高齡患者,對長期臥床的耐受能力較差。有研究指出針對該類患者應盡早進行改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù),手術(shù)不但縮短了康復時間,還可減少肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究結(jié)果中,在術(shù)后1 d和末次隨訪時,新鮮骨折組VAS評分顯著小于陳舊骨折組(P<0.05),證實早期手術(shù)治療可減少患者術(shù)后疼痛。急性期治療過程中,通過及時復位骨折端和注入骨水泥后可穩(wěn)定和支撐組織;此外骨水泥在不斷硬化過程中可產(chǎn)熱,促進感受器的變性形成以減少疼痛。有學者認為骨水泥可恢復椎體耐力,其生物細胞毒性作用可破壞神經(jīng)感受器,從而緩解疼痛[17]。本研究結(jié)果中,新鮮骨折組ODI評分顯著小于陳舊骨折組,表明新鮮骨折組恢復椎體高度的療效優(yōu)于陳舊骨折組,在新鮮骨折椎體內(nèi)擴張復位時,球囊壓力較陳舊骨折組低,因此在椎體內(nèi)骨水泥可以更均勻彌散分布到對側(cè)。而陳舊性骨折組球囊擴張壓力高,球囊容易破裂,椎體高度復位困難[18]。由于陳舊骨折組復位更為困難,脊柱支撐能力下降,這將導致腰背部代償能力增強,進一步增大勞損的可能,不利于患者功能恢復且提高了發(fā)生2次骨折的風險。

綜上所述,3D打印經(jīng)皮導航技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)可明顯改善OVCF患者疼痛和活動功能,但陳舊性骨折相較于新鮮性骨折疼痛改善及功能恢復較小,因此急性期癥狀較為明顯可盡早開展3D打印經(jīng)皮導航技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)。鑒于目前研究病例較少,3D打印經(jīng)皮導航技術(shù)輔助改良經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的有效性還有待積累更多病例并進行長期隨訪來進一步驗證。