楊曉亮,李亞杰,楊曉波

膀胱癌(BCa)是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一[1],全球范圍內(nèi)BCa在惡性腫瘤中的發(fā)病率居第9位、死亡率居第13位[2]。2019年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示,BCa在國內(nèi)發(fā)病率居惡性腫瘤的第13位,居男性惡性腫瘤的第7位[3]。BCa最常見的病理類型為上尿路上皮癌(UTUC),占90%以上,肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)占30%[4]。區(qū)分組織病理學(xué)類型、腫瘤分級、分期對于確定治療方法至關(guān)重要,并且與疾病進展、復(fù)發(fā)和患者生存高度相關(guān)[5],BCa的臨床治療主要基于臨床分期、分級確定。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (TURBT) 為最常用的診斷和治療手術(shù)方式[6],目前臨床上使用最多的檢查是泌尿系彩超、有創(chuàng)的膀胱鏡檢查、計算機斷層掃描尿路造影 (CTU)及磁共振尿路造影(MRU)[7]。研究顯示,MRU的T2加權(quán)和動態(tài)對比增強MRI (DCE MRI) 用于BCa 分期優(yōu)于CTU[8-9]。在另一項比較CTU和MRU的研究中,Gandrup等人發(fā)現(xiàn)多參數(shù) MRI 在診斷 BCa方面優(yōu)于CTU[10]。擴散加權(quán)成像(DWI)通過應(yīng)用2個大小相同但方向相反的擴散增敏梯度(具有2個不同的b值)來產(chǎn)生圖像對比度,從而測試組織內(nèi)部水分子的流動性(布朗運動)[11-12]。水分子的擴散與組織細胞的數(shù)量和細胞膜的完整性成反比。在細胞密度高、細胞膜完整的惡性病變中,擴散受到限制。然而,它在低細胞密度區(qū)域的限制較少[13-14],有研究顯示DWI中的ADC值能預(yù)測疾病的臨床分期、分級,但在BCa中的研究較少,為此,本研究旨在評估DWI在BCa中診斷應(yīng)用價值及比較不同部位、腫瘤分級的ADC值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年1月至2022年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的BCa患者146例作為研究對象,其中,男性92例,女性54例,年齡32～79歲,平均年齡61歲,患者因體檢或血尿等癥狀行泌尿系彩超或泌尿系CT重建發(fā)現(xiàn)膀胱占位后就診于我院并行MRI及DWI掃描。

1.1.1 納入標準:①能夠耐受磁共振 DWI檢查者;②患者均行手術(shù)治療,具有明確的病理結(jié)果;③檢查前未進行任何治療者。

1.1.2 排除標準:①嚴重肝、腎功能損傷者;②既往有BCa手術(shù)史者;③患者拒絕參與本研究;④合并其他惡性腫瘤者;⑤無法行MRI檢查的患者;⑥患者有急癥無法完成檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:檢查前患者禁食、水12 h,各分組患者均采用磁共振DWI、T2加權(quán)成像(T2WI)檢查,使用分辨率更高的3.0T磁共振成像儀,選用專用線圈。①T2WI檢查。盆腔局部行矢狀、冠狀及軸狀位掃描,層厚選取3.5 mm,回波為112 ms,重復(fù)時間為7 950 ms,激勵2次,視野(FOV)為200 mm×200 mm,回波鏈長度24,矩陣320×240,無間距掃描,壓脂。②DWI檢查。采用平面回波成像序列,b值為500 s/mm2、600 s/mm2、700 s/mm2、800 s/mm2、900 s/mm2、1 000 s/mm2,激勵1次,FOV為230 mm×230 mm,矩陣 114×114,無間距掃描,掃描時間2.03 min,自動生成ADC。③在DWI檢查的基礎(chǔ)上,采用Takeuchi提出的判定標準對腫瘤進行分期。

1.2.2 圖像分析與評估標準:成像數(shù)據(jù)由2名在DWI和膀胱癌成像方面經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生獨立使用專用工作站(德國慕尼黑西門子萊昂納多MMWP)進行分析。在b1/4 100 s/mm2DWI圖像上仔細識別研究病變的實體部分,并通過在ADC圖上放置一個小感興趣區(qū)域(ROI)來測量ADC值。在多個病變的情況下選擇最大的病變。在T2加權(quán)MRI圖像上使用電子卡尺測量病變大小,并進行平行回顧。

1.2.3 評價指標:分析 DWI、T2WI 單項及聯(lián)合診斷不同分期BCa結(jié)果,金標準為病理結(jié)果,計算BCa的特異度、敏感度及不同部位、分級的ADC值。

2 結(jié)果

146例參與研究的患者中,所有膀胱占位均在DWI結(jié)果上可見,提示本研究中膀胱占位DWI的檢出率為100%。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示,其中121例為BCa,25例為炎癥。121例BCa患者中,病理類型分別為UTUC 115例,腺癌4例,小細胞癌2例。BCa患者中DWI診斷出109例,漏診12例;膀胱炎癥診斷出20例,誤診5例。因此,DWI與金標準相符合的有129例,不符合的有17例。

2.1 ADC值的比較:不同組織成分ADC值不同,其中BCa為(0.61～1.27)×10-3mm2/s,癌灶周圍膀胱壁為(1.29～1.56)×10-3mm2/s,膀胱炎癥為(1.37～1.66)×10-3mm2/s,尿液為(2.26～2.85)×10-3mm2/s,BCa與周圍組織ADC值無交叉。BCa與其周圍膀胱壁、BCa與尿液、BCa與炎癥的平均ADC值之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高分級與低分級膀胱尿路上皮癌的平均ADC值分別為(0.75±0.15)×10-3mm2/s、(1.15±0.19)×10-3mm2/s,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 DWI鑒別膀胱癌及NMIBC與MIBC的效能:DWI區(qū)分NMIBC、MIBC的敏感度、特異度和準確度分別為91.00%、69.00%和88.00%,見表1。

表1 DWI鑒別膀胱癌及NMIBC與MIBC的效能(%)

3 討論

BCa是最常見的泌尿系腫瘤之一,近年來,中國BCa發(fā)病率呈明顯增長的趨勢,成為我國泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[15-16]。據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計,1998—2008年中國膀胱腫瘤發(fā)病率增加了56.59%,達到7.49/10萬,10年間的年增長比例為4.6%[15]。準確的術(shù)前評估對膀胱癌的治療至關(guān)重要,因為治療取決于疾病的臨床分期。T1期病變經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切配合術(shù)后膀胱灌注治療,低級別T2期病變除選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切外,部分病例可采用膀胱部分切除術(shù)。T3期常規(guī)行根治性膀胱切除術(shù)治療,而姑息性放射治療是 T4期常見的治療方法。大多數(shù)膀胱腫瘤是尿路上皮性的,診斷時約75%為NMIBC[1,17]。NMIBC 預(yù)后良好,經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)進行診斷和治療,如果 NMIBC 復(fù)發(fā)或進展為MIBC,則需要進行全膀胱切除術(shù)或全身化療藥物治療[17]。DWI是20世紀90年代發(fā)展起來的基于MRI檢查的新技術(shù),可無創(chuàng)檢測組織內(nèi)水分子擴散運動,可在分子水平反映組織結(jié)構(gòu)特征。DWI主要依靠細胞外水分子運動和血流灌注檢查,并采用ADC值進行描述。惡性腫瘤增殖活躍,缺乏細胞間接觸抑制,細胞數(shù)量多且排列緊密,致使細胞間隙變小,水分子擴散受限,因此DWI上呈高信號,ADC值降低。DWI上腫瘤輪廓顯示清晰,無明顯變形及偽影,與周圍組織對比顯著,有助于病變檢出。因此,如能利用MRI無創(chuàng)檢查明確膀胱癌存在與否,可極大減輕患者膀胱鏡檢查操作的創(chuàng)傷與痛苦。

本研究中DWI診斷膀胱癌的敏感度、特異度和準確度分別為90.00%、80.00%和88.00%。膀胱癌、膀胱炎癥、病灶周圍膀胱壁和尿液的平均ADC值之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DWI區(qū)分NMIBC和MIBC的敏感度、特異度和準確度分別為91.00%、69.00%和88.00%。研究顯示BCa的分級與腫瘤5年進展率有關(guān)[18],本研究結(jié)果顯示高分級與低分級膀胱尿路上皮癌的平均ADC值分別為(0.75±0.15)×10-3mm2/s和(1.15±0.19)×10-3mm2/s,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此,通過ADC值輔助區(qū)分不同級別BCa,指導(dǎo)臨床醫(yī)生更積極地治療高級別BCa,預(yù)防其進展。

綜上所述,DWI有望成為BCa常規(guī)檢查,用于術(shù)前診斷、分期、分級、評估預(yù)后,以及TURBT術(shù)后隨訪和放、化療監(jiān)測等。然而,DWI空間分辨力差,需結(jié)合其他MRI檢查定位,且部分BCa與正常組織ADC存在交叉現(xiàn)象,因此需要后續(xù)納入更多的樣本量進行更深入的研究,以提高DWI在BCa診斷、分期、分級及預(yù)后評估中的作用。