陳 莉,許華瑞,趙福英,哈春芳,包生武

宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸癌密切相關(guān)的一種疾病,根據(jù)組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)不同分為兩大類,低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變又稱癌前病變,有潛在發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn),依據(jù)2019年ASCCP指南,宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN3)建議切除,而年齡≥25歲且擔(dān)心治療影響生育患者數(shù)量超過(guò)了對(duì)宮頸癌的擔(dān)憂者。一項(xiàng)Meta分析顯示,年齡在25～45歲育齡期女性,宮頸高級(jí)別瘤樣病變(CIN2、CIN3)發(fā)病比例高達(dá)74.5/10萬(wàn),作為臨床醫(yī)生,如何在治愈疾病的同時(shí)最大限度保護(hù)患者生育力是亟待解決的問(wèn)題[1]。結(jié)合CIN2與CIN3不同的生物學(xué)特點(diǎn),應(yīng)用個(gè)性化冷凍能夠?qū)IN2加以治療,且不影響患者宮頸功能?；诖?本研究選取了CIN2患者共120例,分別采用冷凍技術(shù)、LEEP術(shù)及CO2激光術(shù)進(jìn)行治療及分析研究,本文主要研究冷凍技術(shù)用于CIN2患者療效價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取銀川市婦幼保健院2020年1月至2022年1月收治的年齡在25～35歲且有生育要求的患者,術(shù)前結(jié)合陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)類型將其中行冷凍術(shù)的40例作為冷凍組,行LEEP術(shù)的40例作為L(zhǎng)EEP組,行CO2激光術(shù)的40例作為激光組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)子宮頸脫落細(xì)胞薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢查,并參照診療常規(guī)進(jìn)行陰道鏡組織活檢,診斷確診為CIN2患者;②有意參加此次研究,研究?jī)?nèi)容和目的均詳細(xì)告知患者及其家屬,征得其簽字同意后方才實(shí)施。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他重要臟器功能障礙者;②合并急慢性感染性疾病者;③合并精神性疾病者;④癌變及CIN3患者;⑤合并腦梗死或骨折者;⑥中途退出或轉(zhuǎn)院者;⑦不孕不育患者。

1.2 方法:在患者月經(jīng)結(jié)束的3～7 d,引導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查,即血常規(guī)、白帶、心電圖等;在各項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)束后,進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。

1.2.1 子宮頸冷凍術(shù):陰道鏡下為Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū),患者有強(qiáng)烈生育要求且排除頸管病變的患者取膀胱截石位,進(jìn)行消毒、鋪巾,在術(shù)前,需要先進(jìn)行婦科雙合診檢查,以全方位掌握子宮所處的位置、大小,放好窺陰器,露出宮頸,再次行陰道鏡檢查了解宮頸情況,再次碘伏消毒。應(yīng)用冷凍外科裝置(型號(hào)MGC-200),參照病變總范圍,選取相對(duì)應(yīng)的冷凍探頭,冷凍總覆蓋面需要超出病變總范圍3 mm。冷凍探頭緊壓病變(如陰道壁松弛為避免損失可用壓舌板遮擋),開啟冷凍機(jī),應(yīng)用3-5-3法,在局部溫度逐步至-180 ℃時(shí),共3 min,在其3 min或者是5 min的自然復(fù)溫后,再進(jìn)行3 min的冷凍。

1.2.2 宮頸LEEP術(shù):陰道鏡下為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)或患者對(duì)疾病的恐懼大于生育要求的患者取膀胱截石位,借助聚維酮碘,對(duì)外陰、宮頸等進(jìn)行消毒,放好窺陰器,露出宮頸,借助干棉球,擦凈陰道、宮頸中的各類分泌物。應(yīng)用乙酸涂抹宮頸,借助高頻電刀(上海紅杉醫(yī)藥科技有限公司,型號(hào)HF-1208),頻率設(shè)定為50 W,電凝功率設(shè)定為60 W。參照宮頸病變總范圍,選取相對(duì)應(yīng)尺寸的環(huán)形電圈,Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)深度為7～10 mm,Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)深度為10～15 mm,Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)深度為15～25 mm。將環(huán)形電圈放至宮頸病變外側(cè)的3～5 mm,在3點(diǎn)鐘或者是9點(diǎn)鐘的方向,垂直逐步插入宮頸組織,由宮頸的一側(cè)移到另外的一側(cè),對(duì)合并宮頸肥大的患者來(lái)說(shuō),需要應(yīng)用三角形電圈,對(duì)宮頸管中的各類組織進(jìn)行切除,切割總深需要小于2 cm,且不可以太深,避免出現(xiàn)大出血。對(duì)以往具有激光、微波等相關(guān)治療史的宮頸病變患者而言,環(huán)形錐切總深需要在0.5 cm,在組織切除結(jié)束后,如果出現(xiàn)活動(dòng)性出血,需要應(yīng)用球形電凝棒進(jìn)行止血。在手術(shù)結(jié)束后,局部需要填塞碘伏紗布?jí)浩?4 h再取出。

1.2.3 宮頸激光術(shù):陰道鏡Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū),且病變范圍大,接近陰道穹窿的患者采用此方法。術(shù)前相關(guān)的準(zhǔn)備與LEEP術(shù)相一致。應(yīng)用二氧化碳激光治療儀(上海鈺華器械有限公司,型號(hào)JC25),最大輸出功率設(shè)定為25 W,激光頭輸出功率設(shè)定為20 W。應(yīng)用10.6 μm的紅外光,借助激光頭對(duì)著宮頸糜爛面從外至內(nèi)進(jìn)行點(diǎn)狀的圓形燒灼,在表面出現(xiàn)淺褐色即止,不可以燒灼過(guò)多,避免引發(fā)大出血,在手術(shù)結(jié)束后,需要放好陰道帶線止血消炎棉球,進(jìn)行局部壓迫,24 h后將其取出。

1.3 觀察指標(biāo):①術(shù)中情況,即手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;②術(shù)后3個(gè)月情況,即陰道鏡檢查結(jié)果、宮頸攣縮、宮頸管長(zhǎng)度;③術(shù)后6個(gè)月情況,即HPV轉(zhuǎn)陰率;④術(shù)后2年生育情況,即經(jīng)陰道分娩率、流產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:3組在年齡、孕產(chǎn)次、吸煙、HPV感染類型、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TCT、疫苗接種史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)中情況:治療后LEEP組、激光組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但相較于冷凍組更短(P<0.05);治療后冷凍組患者、激光組患者術(shù)中出血量相較于LEEP組更少(P<0.05),見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況

2.3 隨訪療效:3種治療方法的術(shù)后隨訪中,術(shù)后3個(gè)月3組患者陰道鏡病理異常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在宮頸狹窄率方面冷凍組宮頸攣縮率相較于LEEP組更低,激光組、LEEP組患者宮頸攣縮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);冷凍組宮頸管長(zhǎng)度保持一致,LEEP組宮頸管長(zhǎng)度為(5.45±2.03)mm,相較于激光組的(3.31±1.82)mm更長(zhǎng)(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月3組患者HPV轉(zhuǎn)陰率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者隨訪療效[n(%)]

2.4 生育情況:嚴(yán)密隨訪接受3種治療方法后患者的生育情況發(fā)現(xiàn),術(shù)后2年LEEP組患者受孕率為60.00%,與激光組62.50%、冷凍組67.50%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50,P>0.05)。冷凍組陰道分娩率為74.07%,相較于LEEP組41.67%、激光組48.00%更高(χ2=5.51,P<0.05);LEEP組、激光組患者陰道分娩率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.20,P>0.05)。LEEP組流產(chǎn)率為20.83%,激光組為8.00%,見表3。

表3 2組患者生育情況[n(%)]

3 討論

宮頸癌是目前唯一一個(gè)病因明確的腫瘤,與高危型HPV病毒長(zhǎng)期持續(xù)感染密切相關(guān),有研究人員[2]指出,宮頸癌患者HPV感染的總檢出率為99.8%。目前關(guān)于宮頸鱗癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的機(jī)制依舊沒有被闡明,20世紀(jì)70年代中后期HPV感染已經(jīng)逐步成為宮頸癌相關(guān)病因中無(wú)可或缺的因素[3-4]。由子宮頸鱗狀上皮病變逐步發(fā)展為鱗狀上皮癌,該病程可以超過(guò)10年,對(duì)于高度鱗狀上皮病變的患者而言,有潛在發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變包括CIN2和CIN3,但CIN2有不同于CIN3的生物學(xué)特點(diǎn),大約43%的CIN2能自然逆轉(zhuǎn),35%的會(huì)持續(xù),22%會(huì)進(jìn)展為CIN3,5%會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)癌,疾病的自然過(guò)程大致在CIN1和CIN3之間,對(duì)于非妊娠期的CIN2,在臨床處理中需要根據(jù)年齡、生育需求等因素綜合判斷。所以,如果可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高危HPV感染、癌前病變,并對(duì)其加以治療,可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率。

美國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)作網(wǎng)制訂出宮頸癌篩查指南,其提議對(duì)于全部陰道鏡活檢病理診斷宮頸高度鱗狀上皮病變的患者而言,都需要進(jìn)行電環(huán)切或者冷刀錐切。一般在治療后6個(gè)月復(fù)查[5-7]結(jié)束后,仍有病變殘留或復(fù)發(fā)可能,有強(qiáng)烈生育需求的患者還需要再次行錐切手術(shù),會(huì)大大影響宮頸解剖甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或?qū)m頸機(jī)能不全,此外,0.6%～3%的宮頸高度鱗狀上皮病變患者在治療結(jié)束后,最后依舊會(huì)逐步進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。這樣的局限引發(fā)了過(guò)度診療,宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)患者就算在治療結(jié)束后也具有較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)于部分低級(jí)別CIN的患者而言,由于憂慮疾病會(huì)逐步進(jìn)展成惡性病變,所以也要求進(jìn)行不必要的手術(shù)。隨著宮頸癌愈加年輕化,給各類人群選取更為規(guī)范、更為標(biāo)準(zhǔn)、更具個(gè)性化的診療方案已然成為臨床醫(yī)生在宮頸癌各項(xiàng)診斷、治療中急需處理的問(wèn)題?，F(xiàn)階段許多醫(yī)院對(duì)宮頸癌前病變進(jìn)行治療期間,常采用3大類方式,即藥物、LEEP術(shù)、激光術(shù)。①藥物:對(duì)于年輕女性來(lái)說(shuō),因?yàn)槠湫陨钶^為活躍,較易引發(fā)HPV感染。而HPV感染是引發(fā)宮頸癌的前提,許多受到病毒感染的女性可以借助自身免疫力的增強(qiáng)自主清除病毒或者是應(yīng)用藥物進(jìn)行治療,超出24個(gè)月病毒無(wú)法被清除,應(yīng)用藥物已經(jīng)無(wú)效,需要進(jìn)行其他治療。②LEEP術(shù):對(duì)高度宮頸癌前病變而言,LEEP術(shù)是十分高效、科學(xué)的治療方式,其可以對(duì)CIN3級(jí)病灶進(jìn)行切除,還可以應(yīng)用手術(shù)所獲得的病理標(biāo)本,對(duì)患者進(jìn)行診斷性治療。對(duì)CIN2級(jí)及以下的患者來(lái)說(shuō),如果出現(xiàn)HPV持續(xù)感染未轉(zhuǎn)陰,也可以應(yīng)用診斷性錐切,以此降低總的漏診率。③激光術(shù):宮頸激光術(shù)能夠?qū)Φ投燃皩m頸癌前病變進(jìn)行治療,但是激光術(shù)、LEEP術(shù)均會(huì)生成宮頸瘢痕而影響宮頸解剖結(jié)果,對(duì)年輕女性本身的生育造成影響。因此,需要探究出新型且個(gè)體化的治療方法以適用于更多的年輕女性,讓其不僅可以對(duì)持續(xù)性高危HPV感染、低度癌前病變加以阻斷,避免引發(fā)宮頸癌,還可以在治療結(jié)束后盡量不影響宮頸解剖結(jié)構(gòu)。本文研究結(jié)果表明:①治療后冷凍組患者、激光組患者術(shù)中出血量相較于LEEP組更低(P<0.05)。②冷凍組宮頸攣縮率相較于LEEP組更低(P<0.05)。③冷凍組陰道分娩率為74.07%,較LEEP組(41.67%)、激光組(48.00%)更高。說(shuō)明冷凍技術(shù)在治療有生育需求[8-9]的CIN2患者中,可有效降低患者術(shù)中出血量,改善患者宮頸攣縮情況和生育情況。宮頸冷凍技術(shù)是應(yīng)用熱力學(xué)的原理,生成單一或者數(shù)個(gè)凍融周期,在組織細(xì)胞中生成冰晶,細(xì)胞出現(xiàn)脫水、皺縮,細(xì)胞中的pH發(fā)生轉(zhuǎn)變,對(duì)細(xì)胞中的蛋白質(zhì)、酶系統(tǒng)造成影響,進(jìn)而損壞細(xì)胞代謝,讓細(xì)胞逐步死亡。同時(shí),在細(xì)小的血管中生成冰晶,引發(fā)血管阻塞,組織中缺少血供,會(huì)發(fā)生壞死,并激發(fā)機(jī)體的免疫功能、抵抗功能。宮頸冷凍技術(shù)的總深度為3.8 mm,可以對(duì)宮頸持續(xù)高危型HPV感染、低度宮頸癌前病變(即CIN1級(jí)、CIN2級(jí))加以治療[10-13]。同時(shí),宮頸冷凍技術(shù)是接觸性治療,不易引發(fā)各類副損傷,愈合不會(huì)殘留瘢痕,不會(huì)使宮頸管長(zhǎng)度發(fā)生轉(zhuǎn)變、宮頸發(fā)生粘連及攣縮,所以不會(huì)對(duì)生育造成影響[13-16],適合年輕、未生育或者有強(qiáng)烈生育需求需要保留生育能力的女性患者。宮頸冷凍技術(shù)更為安全、高效,其可以讓宮頸類疾病的治療更為多樣,更具人性化,彌補(bǔ)傳統(tǒng)宮頸類疾病治療方法的相關(guān)缺點(diǎn)。

綜上所述,冷凍技術(shù)適用于有生育需求的CIN2患者[14-17],在治愈疾病的同時(shí)最大限度保護(hù)患者生育功能,有較高的推廣及應(yīng)用價(jià)值。