沈生軍，徐尚勝，任磊，杜鵬，霍永超，趙宇

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810001；2.青海省第四人民醫(yī)院骨科，青海西寧 810000）

腰骶椎結(jié)核遠(yuǎn)較其他部位的脊柱結(jié)核少見［1，2］，僅占2%～3%［3］，由于該部位局部解剖的復(fù)雜性和生物力學(xué)的特殊性，以及此處結(jié)核的臨床特點(diǎn)有別于其他部位的結(jié)核，目前臨床上，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)下腰骶椎結(jié)核在手術(shù)方式的選擇上存在著較大的爭(zhēng)［4～8］。本文回顧性分析本科2010 年1 月—2019 年12 月采用個(gè)體化手術(shù)方式治療的68 例腰骶椎結(jié)核患者的臨床資料，進(jìn)行有效性和安全性的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT/MRI 確診為腰骶椎結(jié)核的患者；（2）椎體骨質(zhì)進(jìn)行性破壞并死骨，椎旁和或腰大肌膿腫，局部后凸形成；（3）椎管受壓伴神經(jīng)損害；（4）疼痛嚴(yán)重影響日常生活者；（5）有完整的隨訪資料者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的合并癥及手術(shù)禁忌證的患者；（2）資料不全等影響觀察者。

1.2 一般資料

回顧性分析本科2010 年1 月—2019 年12 月收治的腰骶椎結(jié)核患者的臨床資料，其中68 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。68 例均有不同程度的腰骶部疼痛，19 例伴有下肢的放射痛，會(huì)陰部感覺麻木6例，2 例大小便功能障礙，16 例伴有下肢遠(yuǎn)端肌力的減弱。術(shù)前ESR 39～76 mm/h，CRP 24～57 mg/l。術(shù)前影像學(xué)檢查示不同程度椎體的破壞，死骨及膿腫的形成，病變累及L4/5節(jié)段29 例，L5S1節(jié)段33 例，L4/5S1節(jié)段6 例。根據(jù)患者術(shù)前病灶影像學(xué)的情況個(gè)體化評(píng)估（死骨位置，膿腫及椎管受壓）以及手術(shù)目的進(jìn)行醫(yī)患溝通，36 例采用單純后路手術(shù)（后路組），32 例采用前后聯(lián)合手術(shù)（前后組）。兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、膿腫位置、前柱破壞情況、椎管侵犯情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者術(shù)前簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)口服抗結(jié)核治療2～4 周，方案為口服，藥物為異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予支持治療，待全身情況改善，ESR＜40 mm/h，Hb＞100 g/L，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

單純后路組：全麻后在髂前上棘處取髂骨備用，俯臥位后正中切口顯露病變節(jié)段，腰骶椎置入椎弓根釘。病灶側(cè)切除上、下病椎的部分關(guān)節(jié)突，少許椎板，保護(hù)神經(jīng)根硬膜囊，清除椎管內(nèi)及椎間病灶，如有腰大肌膿腫，側(cè)前方置入吸引器管清除膿腫。髂骨塊修整后植入椎間，病椎間加壓固定，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)間植骨融合，放置負(fù)壓球。兩種手術(shù)切除病灶常規(guī)送病理。

前后聯(lián)合組：全身麻醉后俯臥位后正中切口行后路椎弓根釘固定：病椎置入短釘（L25～30 mm），不進(jìn)病灶，S1破壞嚴(yán)重?zé)o法置釘時(shí)，選擇髂骨螺釘固定。改為仰臥位，取下腹部倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外到達(dá)腰骶椎，首先清理腰大肌膿腫，而后處理椎體及椎間隙病灶，注意“花生米”鈍性分離組織，此處?kù)o脈壁較薄及病灶炎癥侵犯難于辨認(rèn)易損傷，L5S1水平注意辨認(rèn)髂血管分叉，觸及骶骨胛，謹(jǐn)慎分離注意椎間隙兩側(cè)顯露的寬度，在骶前韌帶下（方）的操作較安全。準(zhǔn)備植骨床，清除病灶時(shí)注意靠近前、后縱韌帶以及對(duì)側(cè)病灶的處理，取髂骨塊修整后嵌入植骨。常規(guī)留置引流管。

術(shù)后常規(guī)給予抗結(jié)核、預(yù)防感染、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物及全身支持治療，術(shù)后第6 d 復(fù)查脊柱X 線片，24 h 引流量＜50 ml 可拔除引流管。術(shù)后第7 d 佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后口服異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺12 個(gè)月，佩戴支具12 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間及早期并發(fā)癥。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。將需要手術(shù)干預(yù)、造成循環(huán)不穩(wěn)、危及生命及遺留嚴(yán)重后遺癥的并發(fā)癥定義為主要并發(fā)癥；一過性、無(wú)需再次手術(shù)、無(wú)后遺癥殘留的并發(fā)癥歸位次要并發(fā)癥并記錄兩種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。最終根據(jù)天津醫(yī)院骨科結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。行血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）檢查；行影像檢查，記錄病灶情況（痊愈/靜止/活動(dòng)/復(fù)發(fā)）、腰椎前凸角（L1～S1Cobb角）、椎間融合和有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

單純后路組無(wú)主要并發(fā)癥。發(fā)生次要并發(fā)癥7例，其中放置植骨塊時(shí)3 例神經(jīng)根腋部有撕裂，2 例給予縫合；1 例因蛛網(wǎng)膜完整給予明膠海綿覆蓋；4例出現(xiàn)下肢神經(jīng)根的一過性刺激癥狀，予以對(duì)癥治療緩解。前后聯(lián)合組發(fā)生主要并發(fā)癥2 例，其中1 例為髂總靜脈損傷，另1 例為髂內(nèi)靜脈損傷，術(shù)中直接縫合。發(fā)生次要并發(fā)癥10 例，其中腹膜破裂3 例予以修補(bǔ)，術(shù)后7 例前路傷口脂肪液化予以切口換藥?？傮w并發(fā)癥率，后路組為7/36（19.4%），前后組為12/32（37.5%）。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，后路組在手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間、切口愈合等級(jí)和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于前后組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～48 個(gè)月，平均（26.5±3.6）個(gè)月，兩組隨訪資料見表3，兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組腰痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），JOA 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)腰痛VAS 評(píng)分(分)時(shí)間點(diǎn)P 值0.563 0.288 0.135 0.232 0.386 JOA 評(píng)分(分)0.701 0.737 0.828 0.501 ODI 評(píng)分(%)0.549 0.401 0.311 0.480術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值后路組（n=36）96.9±26.3 6.4±0.6 4.8±0.4 2.0±0.2 0.9±0.1＜0.001 16.1±2.8 17.3±3.6 22.0±8.0 26.4±3.8＜0.001 35.1±8.8 29.2±5.8 12.7±3.0 8.7±2.0＜0.001前后組（n=32）100.7±27.5 6.7±0.7 5.1±0.5 2.4±0.2 1.1±0.1＜0.001 15.8±2.7 17.0±3.2 21.6±7.0 25.8±3.6＜0.001 36.3±9.1 30.5±6.3 13.5±3.3 9.3±2.8＜0.001

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無(wú)病灶復(fù)發(fā)，均無(wú)翻修手術(shù)。

2.3 輔助檢查

兩組患者輔助檢查結(jié)果見表4，隨時(shí)間推移，兩組ESR 均顯著降低（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間ESR 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者TB 病灶逐步痊愈（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩組患者腰椎前凸角均顯著增加（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組所有患者病變節(jié)段均達(dá)到骨性融合。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間病灶影像所見、腰椎前凸角和Bridwell 融合分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1 和圖2。

圖2 患者，女，21 歲，L4/5 椎體結(jié)核伴雙側(cè)腰大肌伴髂窩膿腫行前后聯(lián)合入路手術(shù)。2a: 術(shù)前X 線片示L4/5 椎體破壞；2b:術(shù)前CT 示L4/5 椎體破壞嚴(yán)重；2c: 術(shù)前MRI 示雙側(cè)腰大肌及椎前膿腫形成，病變組織突入椎管，硬膜囊受壓；2d: 術(shù)后1 年X 線片示內(nèi)固定位置良好；2e: 術(shù)后1 年CT 重建示髂骨塊與上下椎體骨性融合。

表4 兩組患者輔助檢查結(jié)果與比較

3 討 論

腰骶段是軀干承受壓力和剪切力最大的部位，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)下腰骶椎生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［10～12］，當(dāng)結(jié)核病灶嚴(yán)重破壞S1椎體，或手術(shù)時(shí)清除病灶后都會(huì)嚴(yán)重影響骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，所以腰骶椎結(jié)核術(shù)后易導(dǎo)致局部的不穩(wěn)，植骨的移位和內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致病灶遷延不愈合，甚至后凸畸形，馬尾神經(jīng)綜合征等不良結(jié)果。此處結(jié)核病灶侵蝕髂血管造成血管脆性增加，局部正常的解剖結(jié)構(gòu)紊亂血管粘連，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)損傷血管神經(jīng)的并發(fā)癥高達(dá)10%～43%［13～15］，本組前路出現(xiàn)2 例靜脈損傷并發(fā)癥均為顯露病灶過程中解剖結(jié)構(gòu)粘連不清晰所致。如何能安全徹底地清除結(jié)核病灶，重建腰骶部的穩(wěn)定是脊柱外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

目前臨床上缺乏理想的前路的腰骶椎內(nèi)固定裝置［16～18］，前路固定難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定以及恢復(fù)正常腰骶部的生理曲度，且增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。后路椎弓根釘是脊柱三柱的固定，在固定強(qiáng)度、畸形的矯正以及后期內(nèi)固定的松動(dòng)和維持后凸角度丟失方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［19，20］。脊柱結(jié)核主要破壞的是椎體的前中柱，在直視下清除結(jié)核病灶才能達(dá)到相對(duì)徹底的目的［21，22］，后路手術(shù)由于手術(shù)視野受限，實(shí)現(xiàn)相對(duì)徹底的清除腰骶段前方的病灶是比較困難的，尤其對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重合并有雙側(cè)腰大肌及流注膿腫的病例，后路手術(shù)也破壞了前后方保護(hù)的屏障和后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。髂骨塊作為植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)［23］，行前中柱的支撐植骨，便于腰骶椎生理曲度的恢復(fù)及植骨融合率高［24］。

本研究根據(jù)患者病灶影像學(xué)特點(diǎn)的情況（死骨位置、膿腫及椎管受壓），及每種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)采用個(gè)體化方式治療下腰骶椎結(jié)核。本研究認(rèn)為前后聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)：病灶清除徹底，有效的重建脊柱的穩(wěn)定性，且畸形的矯正和植骨融合率高，避免了對(duì)后柱結(jié)構(gòu)的破壞。缺點(diǎn)：對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，創(chuàng)傷較大、術(shù)中可能損傷大血管、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本術(shù)式適應(yīng)證：（1）骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的下腰骶椎結(jié)核，合并畸形，重建困難的；（2）病灶范圍大，尤其合并雙側(cè)腰大肌膿腫及骶前膿腫的；（3）前路無(wú)法固定的；（4）后路手術(shù)復(fù)發(fā)的。本術(shù)式治療的32 例患者中，術(shù)中1 例髂總靜脈損傷，1 例髂內(nèi)靜脈損傷，植骨融合率100%，無(wú)復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。單純后路術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定可靠。缺點(diǎn)：視野及操作空間狹小，病灶清除不徹底，尤其對(duì)于巨大黏稠的椎旁、骶前的膿腫，易損傷前方的髂血管，加重脊柱不穩(wěn)，破壞了前后方的保護(hù)屏障，缺損較大的髂骨塊植骨困難。本術(shù)式適應(yīng)證：（1）年齡大、體質(zhì)差的老年患者或兒童患者；（2）體型特別肥胖，下腹部有手術(shù)史者；（3）不伴有遠(yuǎn)處的腰大肌、髂窩及骶前流注膿腫，或少量椎旁膿腫；（4）椎管受壓明顯，有神經(jīng)癥狀。本術(shù)式治療的36 例患者中，3 例放置植骨塊時(shí)神經(jīng)根腋部有撕裂，4 例出現(xiàn)下肢神經(jīng)根的刺激癥狀，植骨融合率100%，無(wú)復(fù)發(fā)，治療結(jié)果良好。

腰骶椎由于復(fù)雜的解剖和特殊的生物力學(xué)，此處結(jié)核手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，尤其前路需謹(jǐn)慎處理血管損傷并發(fā)癥。綜上所述，作者認(rèn)為只有根據(jù)患者的具體情況，合理選擇手術(shù)方式，在規(guī)范的化療及營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上兩種術(shù)式都會(huì)有良好的治療效果。