賀燕 王旭 戴亮 閆萬璞 陳克能

胸腔鏡手術(shù)目前已成為肺癌患者手術(shù)的首選方式，具有手術(shù)切口創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、對(duì)肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，但胸腔鏡肺部手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)一些常見的術(shù)后并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)人員配合處理，皮下氣腫就是其中之一[2]，其發(fā)生率為1.90%[3]。皮下氣腫是指空氣進(jìn)入皮膚下層的軟組織時(shí)發(fā)生的一種臨床癥狀，可發(fā)生在身體的任何部位[4]，肺手術(shù)后的皮下氣腫通常發(fā)生在胸部、頸部和面部，嚴(yán)重者可出現(xiàn)睜眼費(fèi)力、呼吸困難等癥狀，這些癥狀使患者的舒適度降低，影響患者對(duì)治療的滿意度[5]。目前臨床上對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后患者皮下氣腫的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、處理措施和干預(yù)時(shí)機(jī)存在較大差異，患者恢復(fù)的時(shí)間也有一定差異[6-8]。本研究團(tuán)隊(duì)制定皮下氣腫護(hù)理管理方案，對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后患者不同程度的皮下氣腫進(jìn)行分級(jí)及處理，分析皮下氣腫護(hù)理管理方案的應(yīng)用效果，為方案的進(jìn)一步推廣提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，通過查閱電子病歷收集2017年1月至2022年8月于北京市某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后發(fā)生皮下氣腫患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胸腔鏡肺部切除術(shù)；②術(shù)后可觀察到胸部或頸部、頭面部等處皮膚腫脹飽滿，觸之有握雪感或捻發(fā)感，符合皮下氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡全肺切除術(shù)、支氣管/血管袖式切除術(shù)以及術(shù)后支氣管殘端瘺；②既往合并嚴(yán)重肺氣腫；③電子病歷中臨床資料不全。對(duì)其一般資料、皮下氣腫相關(guān)處理措施、皮下氣腫吸收時(shí)間、帶胸管時(shí)間、患者滿意度評(píng)分等相關(guān)資料進(jìn)行提取。由4名研究者分別閱讀病歷資料并填寫“皮下氣腫患者數(shù)據(jù)提取表”，依據(jù)對(duì)皮下氣腫不同的處理方式將患者分為傳統(tǒng)方式組和實(shí)施管理方案組。

1.2 處理方式

1.2.1 傳統(tǒng)方式組

患者術(shù)后常規(guī)放置1～2根胸腔閉式引流管（以下簡稱胸管），根據(jù)術(shù)后肺復(fù)張及胸腔引流情況，于術(shù)后1～3天拔除引流管。如胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，則需要延長胸管保留時(shí)間，同時(shí)采用觀察與胸帶包扎的傳統(tǒng)處理方式。胸帶為棉布材質(zhì)，使用方法為一條壓一條按順序捆綁患者整個(gè)胸部一圈，包扎操作按照管床醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，沒有統(tǒng)一的時(shí)機(jī)。

1.2.2 實(shí)施管理方案組

（1）組建管理團(tuán)隊(duì)。管理團(tuán)隊(duì)共15名成員，包括胸外科主任醫(yī)師5名、副主任醫(yī)師2名、主管護(hù)師4名、護(hù)師4名。其中護(hù)士長負(fù)責(zé)方案構(gòu)建及全程質(zhì)量控制，主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)從專業(yè)角度對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，主管護(hù)師及護(hù)師負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及證據(jù)整合、聯(lián)絡(luò)函詢專家、收集并分析專家建議等。皮下氣腫護(hù)理管理實(shí)施期間，主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的皮下氣腫吸收情況及有無并發(fā)癥發(fā)生；護(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)助患者了解疾病治療及護(hù)理管理措施，進(jìn)行健康教育，建立健康管理檔案；所有團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)及考核合格后，負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施。

（2）構(gòu)建皮下氣腫護(hù)理管理方案。根據(jù)皮下氣腫的累及范圍及胸部X線片顯示的肺壓縮量，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)檢查，對(duì)Manouchehr分級(jí)法[9]進(jìn)行改良，將胸腔鏡肺部術(shù)后患者的皮下氣腫分為3級(jí)。1級(jí)為胸背部皮下氣腫，并且胸部X線顯示肺壓縮量≤30%；2級(jí)為皮下氣腫范圍由胸背部擴(kuò)大至雙上肢、頸面部，并且胸部X線顯示肺壓縮量≤30%；3級(jí)為皮下氣腫范圍由胸背部、雙上肢、頸面部擴(kuò)大至下腹部及會(huì)陰，乃至雙下肢，胸部X線顯示肺壓縮量＞30%。

基于皮下氣腫的形成原理[10]及分級(jí)方法，管理團(tuán)隊(duì)確定皮下氣腫護(hù)理管理方案。1級(jí)皮下氣腫者無特殊處理，僅嚴(yán)密觀察；2級(jí)者明確皮下氣腫胸壁漏氣位置，進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎，每日記錄皮下氣腫范圍的變化情況，經(jīng)切口彈力繃帶加壓包扎處理后，范圍縮小者及氣腫范圍無明顯變化者，繼續(xù)加壓包扎；氣腫范圍擴(kuò)大至3級(jí)者需要再次確定漏氣切口位置，重新固定彈力繃帶并加壓包扎，對(duì)加壓包扎或調(diào)整加壓包扎后皮下氣腫范圍仍為3級(jí)者，關(guān)注其胸部X線片患側(cè)肺壓縮情況，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整胸管位置，保持胸管通暢。對(duì)于胸管已拔除者，重新放置胸管，持續(xù)引流?；颊叽嬖谄は職饽[期間，應(yīng)保持胸管通暢，胸管拔除后需要定期復(fù)查胸部X線片，防止發(fā)生張力性氣胸。

（3）實(shí)施皮下氣腫護(hù)理管理措施。1級(jí)皮下氣腫患者給予嚴(yán)密觀察，2級(jí)及上皮下氣腫患者給予彈力繃帶加壓包扎處理，將彈力繃帶（規(guī)格為8 cm×2.5 cm）局部加壓包扎漏氣處腔鏡切口。彈力繃帶為帶有黏膠的白色織物，質(zhì)料柔軟，彈性高，對(duì)創(chuàng)面敷料或肢體提供束縛力，以起到包扎、固定作用，防止包扎后的敷料因活動(dòng)、擠壓等因素導(dǎo)致脫落[11]。包扎方法：先用棉墊覆蓋腔鏡切口處皮膚，再用彈力繃帶加壓包扎。以患者健側(cè)肩胛線為起點(diǎn)，沿患側(cè)肩胛骨、患側(cè)腋下、患側(cè)前胸、胸骨、健側(cè)鎖骨中線，用力牽拉并粘貼彈力繃帶，覆蓋范圍為漏氣切口上下15 cm。通過加壓包扎使漏氣切口表面皮膚及皮下軟組織與胸壁骨性結(jié)構(gòu)緊密貼合，阻斷患側(cè)胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入皮下間隙的通道。當(dāng)患者皮下氣腫消退至1級(jí)且胸部X線片提示肺復(fù)張時(shí)，考慮拆除彈力繃帶，同時(shí)密切觀察皮下氣腫轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 皮下氣腫吸收時(shí)間

皮下氣腫吸收時(shí)間為從發(fā)現(xiàn)皮下氣腫的時(shí)間到降至更輕一級(jí)的時(shí)長，包括從3級(jí)皮下氣腫降至2級(jí)的時(shí)間、從2級(jí)皮下氣腫降至1級(jí)的時(shí)間。

1.3.2 帶胸管時(shí)間

帶管時(shí)間為從發(fā)現(xiàn)皮下氣腫的時(shí)間到胸管拔除的時(shí)間。

1.3.3 患者滿意度評(píng)分

自行設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查問卷，問卷包括護(hù)士對(duì)皮下氣腫病情的介紹（2條）、病情觀察（2條）、康復(fù)和健康指導(dǎo)(3條）、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作(3條），共4個(gè)維度10個(gè)條目。每個(gè)條目的計(jì)分方法采用Likert 10級(jí)法，分為從0分（非常不滿意）到10分（非常滿意）10個(gè)等級(jí)，總分作為患者滿意度評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高?；颊邼M意度于皮下氣腫的分級(jí)下降至1級(jí)時(shí)采用紙質(zhì)問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 兩組患者一般資料情況

在2017年1月至2022年8月行胸腔鏡肺部手術(shù)的3610例患者中，發(fā)生皮下氣腫的患者有59例，皮下氣腫發(fā)生率為1.6%。其中1級(jí)皮下氣腫者20例，占33.9%，2級(jí)及以上皮下氣腫者39例，占66.1%，其中給予傳統(tǒng)方式處理者13例，按照皮下氣腫護(hù)理管理方案進(jìn)行護(hù)理的患者26例。兩組患者的一般資料詳見表1。

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2.2 兩組患者皮下氣腫吸收時(shí)間、帶胸管時(shí)間及滿意度評(píng)分情況的比較（表2）

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2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

由于彈力繃帶直接接觸患者皮膚，容易因拉扯皮膚使患者局部產(chǎn)生緊繃感，本研究在實(shí)施管理方案組中有4例患者出現(xiàn)了皮膚不良反應(yīng)，其中3例患者局部皮膚出現(xiàn)張力性水皰，根據(jù)文獻(xiàn)建議對(duì)水泡進(jìn)行抽吸，之后外涂多磺酸黏多糖和聚維酮碘乳膏[12]，癥狀得以改善；另1例患者局部皮膚出現(xiàn)紅疹、發(fā)癢，給予患者局部涂抹糠酸莫米松軟膏后，癥狀緩解。

3 討論

3.1 胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后皮下氣腫護(hù)理管理方案可行

術(shù)后皮下氣腫是各種原因引起的胸腔積存的氣體通過手術(shù)胸壁切口持續(xù)、單向進(jìn)入皮下間隙，并沿皮下間隙擴(kuò)散至胸部、頸面部、上肢乃至下腹部及下肢等部位的皮下軟組織[13]。其發(fā)生時(shí)間主要集中在胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后1～3天。本研究入組患者均行三孔法全腔鏡手術(shù)，其中位于腋中線第3肋間的主操作孔，因其位于背闊肌、胸大肌及前鋸肌間隙，皮下組織較厚，縫合時(shí)很難完全閉合皮下組織與胸壁間隙[14-16]，此部位是皮下氣腫的好發(fā)部位。在本研究中，BMI≥18.5 kg/m2的患者占總皮下氣腫患者的97.4%，主要原因?yàn)轶w型偏胖者較偏瘦者的主操作孔皮下間隙更不易縫合。

既往研究表明，生命體征平穩(wěn)的氣胸患者可采取保守觀察，效果不劣于胸腔閉式引流等有創(chuàng)治療方式，可縮短住院時(shí)間和減少患者有創(chuàng)治療帶來的痛苦[17-18]。因此，在本管理團(tuán)隊(duì)制定的方案中，針對(duì)1級(jí)皮下氣腫患者首選觀察；2級(jí)及以上皮下氣腫患者，采用胸壁切口加壓的方式減少皮下積氣的來源以緩解皮下氣腫，并監(jiān)測患者生命體征，及時(shí)復(fù)查胸部X線片，該方法在臨床實(shí)踐中安全可靠，減少了有創(chuàng)操作。對(duì)于3級(jí)皮下氣腫患者，及時(shí)行胸腔閉式引流，保持引流管通暢，避免張力性氣胸的發(fā)生。

3.2 皮下氣腫護(hù)理管理方案有助于提高皮下氣腫護(hù)理質(zhì)量

對(duì)于胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)的皮下氣腫，臨床上傳統(tǒng)的處理方式是醫(yī)生處理，護(hù)士協(xié)同觀察，然而處理措施、干預(yù)時(shí)機(jī)不同，患者皮下氣腫恢復(fù)的時(shí)間不一。通過醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，共同制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理流程，有助于護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)并識(shí)別皮下氣腫的分級(jí)，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，使護(hù)士在護(hù)理工作范圍內(nèi)更及時(shí)、有效地參與對(duì)患者病情的處理，發(fā)揮更重要的作用。皮下氣腫處理方式應(yīng)考慮其發(fā)生的原因，再采取有針對(duì)性的處理方式，有研究報(bào)道，嚴(yán)重的皮下氣腫可以在皮膚上開小切口或“氣孔”來釋放氣體[19-21]，或給予胸腔引流瓶加負(fù)壓來加快漏氣的排出[22]，此類方法雖可暫時(shí)緩解皮下氣腫的腫脹程度，但如不能阻斷漏氣的發(fā)生，皮下氣腫還將持續(xù)存在。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施管理方案組患者與傳統(tǒng)方式組患者帶胸管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。本研究實(shí)施管理方案組患者使用加壓繃帶包扎，有效控制了皮下氣腫進(jìn)展并促進(jìn)皮下氣腫吸收，皮下氣腫的吸收時(shí)間少于傳統(tǒng)方式組患者（P＜0.05），該方法縮短了患者皮下氣腫吸收時(shí)間，提升了患者滿意度。

3.3 皮下氣腫護(hù)理管理方案中彈力繃帶加壓包扎優(yōu)點(diǎn)和不足并存

目前胸腔鏡技術(shù)正在逐漸取代傳統(tǒng)的開放式大切口肺部手術(shù)方式，其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后通常不需要常規(guī)使用胸帶。如患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的皮下氣腫，需要包扎傷口，彈力繃帶的效果優(yōu)于胸帶，原因?yàn)樾貛敲拶|(zhì)材料，逐條捆綁患者胸部一周，固定的穩(wěn)定性較差，患者會(huì)通常感到不舒適，活動(dòng)時(shí)易松脫，反復(fù)松脫后，重新捆綁會(huì)影響皮下傷口隧道的愈合；另外，還會(huì)導(dǎo)致患者在使用胸帶固定期間心理壓力較大，影響其生活質(zhì)量。而彈力繃帶是一種帶有黏膠的彈力紡織物，可直接黏合勒緊局部皮膚，不易松脫，且不用固定住患者整個(gè)胸部。彈力繃帶使皮膚脂肪與肌肉組織緊密貼合，阻止氣體溢出至皮下，此作用機(jī)制與楊芳等[23]的研究一致，通過加壓包扎來加速傷口愈合?；颊呋顒?dòng)時(shí)彈力繃帶不易脫落，且只需要局部固定傷口，較胸帶更為舒適、有效。但是，在使用彈力繃帶加壓包扎也存在不足之處，本組患者中有3例患者去除繃帶后，局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡，醫(yī)護(hù)人員積極采取措施控制癥狀的進(jìn)一步發(fā)展，緩解患者的不適癥狀，同時(shí)給予患者心理護(hù)理及健康宣教，消除其負(fù)面情緒；針對(duì)皮膚出現(xiàn)的張力性水皰，給予患者重新使用彈力繃帶包扎局部傷口時(shí)避開水泡部位，同時(shí)在拆除繃帶時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，避免給患者皮膚造成二次損傷，有研究表明，在使用彈力繃帶前局部皮膚使用液體敷料可很大程度上減輕皮膚的變態(tài)反應(yīng)，以降低患者的不適感，增加舒適度[24]。

4 小結(jié)

皮下氣腫是胸腔鏡肺部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，本管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的皮下氣腫護(hù)理方案，有一定的可靠性、針對(duì)性和可行性。本研究為單中心研究，樣本量較少，存在一定程度的數(shù)據(jù)偏倚。未來需要擴(kuò)大研究樣本量，開展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證管理方案的有效性及安全性，同時(shí)在以后的研究中針對(duì)皮膚不良反應(yīng)做出改進(jìn)。