王琳

【摘要】? 目的? ? 分析131I聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)在分化型甲狀腺癌（DTC）患者術(shù)后治療中的效果及對(duì)甲狀腺清除率的影響。方法? ? 將2019年10月—2020年10月在燈塔市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的78例DTC患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例，術(shù)后行優(yōu)甲樂(lè)治療）、觀察組（39例，術(shù)后行131I+優(yōu)甲樂(lè)治療），比較2組甲狀腺功能[促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）]、血清甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺清除率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療后，2組TSH水平均降低，且FT4、FT3水平均升高（P<0.05），但組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；觀察組治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的Tg水平低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組甲狀腺清除率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69%）低于對(duì)照組（5.13%），但差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)術(shù)后DTC患者行131I聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療，可以提高甲狀腺清除率，降低血清Tg水平，維持甲狀腺功能，且不良反應(yīng)輕微，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 分化型甲狀腺癌；131I；優(yōu)甲樂(lè)；甲狀腺清除率

中圖分類號(hào)：R736.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0033-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.011

甲狀腺癌是發(fā)生率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，好發(fā)于青壯年群體，且女性患病率較高。臨床依據(jù)甲狀腺癌分化狀況，將其分為分化型甲狀腺癌（DTC）、未分化型甲狀腺癌，其中DTC預(yù)后較好，且DTC依據(jù)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還能進(jìn)一步分為濾泡狀癌（發(fā)病率約為15%）與乳頭狀癌（發(fā)病率約為70%～80%）[2]。DTC臨床強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，并且為改善預(yù)后，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)[3]，術(shù)后需進(jìn)行甲狀腺激素及131I治療。本文就DTC患者手術(shù)后接受131I聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療的效果及甲狀腺清除率進(jìn)行了觀察。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象為2019年10月—2020年10月燈塔市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的78例DTC患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例）、觀察組（39例）。對(duì)照組：男14例，女25例，年齡25～51歲，平均年齡（38.0±10.2）歲，病程3～41個(gè)月，平均（22.6±4.7）個(gè)月，濾泡狀癌6例、乳頭狀癌31例、混合性甲狀腺癌2例；觀察組男15例，女24例，年齡26～48歲，平均年齡（37.6±9.8）歲，病程4～43個(gè)月，平均（23.0±4.5）個(gè)月，濾泡狀癌8例、乳頭狀癌30例、混合性甲狀腺癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基于病理檢查等確診；（2）行甲狀腺全切手術(shù)；（3）閱讀知情書后同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期、妊娠者；（2）甲狀腺次全切手術(shù)者；（3）對(duì)研究所用藥物有禁忌證者；（4）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（5）不可控制的內(nèi)分泌疾病者；（6）失去隨訪者。2組患者基線資料無(wú)明顯差異（P>0.05），可對(duì)比。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組術(shù)后行優(yōu)甲樂(lè)治療：服用優(yōu)甲樂(lè)（德國(guó)默克Merck KGaA，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160065），初始劑量25～50μg/d，之后按照每2～4周增加25～50μg的頻率逐漸增加劑量，直至能夠維持正常代謝，一般情況下維持劑量控制在每日50～200μg，每日1次。

觀察組術(shù)后行131I+優(yōu)甲樂(lè)治療：優(yōu)甲樂(lè)用法用量同對(duì)照組，且術(shù)后6周檢查甲狀腺功能、抗體、肝腎功能，了解肺部轉(zhuǎn)移、甲狀腺組織殘留量，待確認(rèn)無(wú)131I治療禁忌后，指導(dǎo)患者每日口服1次131I（原子高科股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960248），若無(wú)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則空腹服用100 mCi 131I；若懷疑肺轉(zhuǎn)移，服用200 mCi 131I；若懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則服用150 mCi 131I。必要時(shí)也可服用潑尼松，劑量10 mg，避免因輻射損傷而發(fā)生局部水腫，影響療效。2組療程均為4周。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）甲狀腺功能：抽取靜脈血液樣本，以全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）[4]。（2）血清甲狀腺球蛋白（Tg）：抽取靜脈血液樣本，以全自動(dòng)酶聯(lián)免疫發(fā)光分析儀檢測(cè)治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的Tg水平[5]。（3）甲狀腺清除情況。①無(wú)改變：一般狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)，131I顯像呈殘余甲狀腺組織無(wú)改變，血清Tg無(wú)變化或提升；②不完全去除：一般狀況穩(wěn)定，131I顯像呈全身殘余甲狀腺組織縮小，血清Tg正常或降低；③完全去除：一般狀態(tài)良好，131I顯像呈殘余甲狀腺組織消失，血清Tg正常，統(tǒng)計(jì)甲狀腺清除率（即“完全去除率”）[6]。（4）統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 甲狀腺功能? ? 2組TSH、FT4、FT3在治療前無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療后，2組TSH水平降低且FT4、FT3水平升高（P<0.05），但組間無(wú)明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? Tg水平? ? 2組Tg水平在治療前無(wú)明顯差異（P>0.05）；觀察組治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的Tg水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 甲狀腺清除情況? ? 觀察組甲狀腺清除率（79.49%）高于對(duì)照組（58.97%），差異顯著（P<0.05），見表3。

2.4? ? 不良反應(yīng)情況? ? 觀察組發(fā)生3例不良反應(yīng)（發(fā)生率為7.69%，包括3例腮腺部位腫痛），對(duì)照組發(fā)生2例不良反應(yīng)（發(fā)生率為5.13%，包括2例腮腺部位腫痛），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.214，P=0.644）。

3? ? 討論

甲狀腺癌是發(fā)生率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[7]，目前尚未完全明確其病因，但流行病學(xué)調(diào)查、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其與下列外在、內(nèi)在原因有關(guān)：（1）內(nèi)分泌干擾物。主要是指環(huán)境中可以誘發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的化學(xué)物質(zhì)，例如隨著人類在甲醛、多氯聯(lián)苯、多溴聯(lián)苯醚（PBDEs）等內(nèi)分泌干擾物中暴露的增加，與其相關(guān)化合物均可能會(huì)致癌或是具有遺傳毒性，特別是PBDEs容易引起甲狀腺細(xì)胞異常增殖。PBDEs屬于鹵化化學(xué)品，是紡織品、電子電器等產(chǎn)品中的阻燃劑，為常見環(huán)境污染物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)較為相似，已有實(shí)驗(yàn)指出PBDEs能夠?qū)φ{(diào)節(jié)甲狀腺激素的多種方式產(chǎn)生影響，進(jìn)而加速甲狀腺激素釋放，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生。（2）輻射。當(dāng)前X射線、CT等影像技術(shù)逐漸得到臨床推廣[8]，且在輔助診斷方面起到重要作用，但是頻繁暴露于輻射條件下，極易誘發(fā)惡性腫瘤，并且由于甲狀腺對(duì)于輻射有較高的敏感度，所以相較其他組織更易受到輻射。（3）碘劑。碘是機(jī)體重要的微量元素，碘過(guò)量、碘缺乏均會(huì)嚴(yán)重影響甲狀腺功能，例如碘過(guò)量時(shí)容易減少甲狀腺激素分泌，升高TSH水平，而TSH經(jīng)由調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞代謝，可以促進(jìn)細(xì)胞增生，導(dǎo)致腺體增生肥大；碘缺乏時(shí)會(huì)降低甲狀腺激素，造成甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，從而使甲狀腺體積增大。（4）重金屬。重金屬是致癌物，可以促進(jìn)惡性變，也能作為內(nèi)分泌干擾物對(duì)激素系統(tǒng)起到擾亂作用，并且水、空氣等環(huán)境中的重金屬可以經(jīng)由多種途徑進(jìn)入機(jī)體，嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)、造血、血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能，而重金屬蓄積于體內(nèi)容易造成癌癥。甲狀腺癌以DTC居多，無(wú)明顯早期癥狀，普遍于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著病情遷延，主要表現(xiàn)為吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等。當(dāng)前主要通過(guò)手術(shù)治療DTC，可以切除病灶，但是相關(guān)報(bào)道指出[9]，術(shù)后DTC患者存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，還需進(jìn)行甲狀腺激素+131I治療。

本次研究表明，在DTC患者手術(shù)后行131I+優(yōu)甲樂(lè)治療可以取得較好療效。甲狀腺激素即機(jī)體甲狀腺分泌的激素，兼具促進(jìn)發(fā)育、增加呼吸與心率、促進(jìn)新陳代謝、增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮等作用[10]，針對(duì)甲狀腺次完全切除、完全切除患者，為預(yù)防甲狀腺功能減退，以及抑制促甲狀腺激素作用，必須終身服用甲狀腺素片；另外，DTC中的濾泡狀甲狀腺癌、乳頭狀甲狀腺癌的細(xì)胞膜中都存在促甲狀腺激素受體[11]，可以影響甲狀腺癌生長(zhǎng)，若是喪失TSH刺激，腫瘤會(huì)生長(zhǎng)緩慢，或是停止生長(zhǎng)，而在切除甲狀腺后甲狀腺激素顯著降低，不僅會(huì)出現(xiàn)生理反應(yīng)，也會(huì)提升TSH水平，容易刺激甲狀腺癌細(xì)胞快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致甲狀腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。本研究中對(duì)照組采用優(yōu)甲樂(lè)治療，該藥屬于甲狀腺激素藥物，可以減少術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，研究結(jié)果顯示對(duì)照組甲狀腺清除率（58.97%）低于觀察組（79.49%）（P<0.05），提示單用優(yōu)甲樂(lè)療效欠佳。觀察組加用131I治療，其屬于碘元素的放射線同位素，半衰期為8.3 d，從1946年開始應(yīng)用于臨床，可以促使甲狀腺轉(zhuǎn)移灶消失，而我國(guó)于20世紀(jì)60年代開始將131I用于治療甲狀腺癌，且隨著核醫(yī)學(xué)進(jìn)步，131I的臨床應(yīng)用更加規(guī)范。相關(guān)報(bào)道指出[11]，131I可以殺死DTC未發(fā)現(xiàn)的癌癥病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，也能消除Tg來(lái)源，便于后期借助Tg評(píng)估復(fù)發(fā)情況，同時(shí)131I亦能為轉(zhuǎn)移灶的治療提供有利條件。因此，當(dāng)聯(lián)合采用131I與優(yōu)甲樂(lè)時(shí)，能提高殘余甲狀腺組織清除率。本次研究結(jié)果顯示，治療后2組TSH水平降低且FT4、FT3水平升高（P<0.05），但組間無(wú)明顯差異（P>0.05），提示聯(lián)合治療可以有效清除殘留甲狀腺組織，有助于縮小腫瘤病灶，改善臨床癥狀，減少轉(zhuǎn)移病灶，將甲狀腺功能維持在相對(duì)合理的水平。臨床在治療DTC時(shí)還須注重減少腫瘤病灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，其中Tg由機(jī)體甲狀腺濾泡細(xì)胞生成，屬于糖蛋白，在甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病中呈現(xiàn)高水平，雖然對(duì)于診斷DTC價(jià)值有限，不過(guò)可以用于監(jiān)測(cè)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。DTC患者行甲狀腺全切后血清Tg會(huì)降低，若是低水平Tg再次提升，預(yù)示著DTC有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，而且提升程度與甲狀腺殘留組織量、病灶大小等因素密切相關(guān)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1個(gè)月、6個(gè)月的Tg水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示聯(lián)合治療更有助于降低Tg水平，從而降低腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。考慮原因?yàn)榧佑?31I后能夠更加徹底地清除甲狀腺組織有關(guān)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯（P<0.05），提示聯(lián)合用藥安全性高。

綜上所述，DTC患者手術(shù)后進(jìn)行131I+優(yōu)甲樂(lè)治療，可以增強(qiáng)療效，提高甲狀腺清除率，且不良反應(yīng)少，可以維持正常甲狀腺功能，具有推廣價(jià)值。

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