王曉敏指導(dǎo)：張志娣

1. 建德中醫(yī)院，浙江 建德 311600；2. 杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

張志娣教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)楊少山主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，擅長(zhǎng)使用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等實(shí)體腫瘤及脾胃病。膀胱癌是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，目前一線治療方法主要包括手術(shù)、膀胱灌注或熱灌注化療等，雖療效可觀，但初次治療后的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[1]。張志娣教授認(rèn)為，膀胱癌內(nèi)灌注治療耗時(shí)長(zhǎng)，患者難以耐受各種不良反應(yīng)，其高復(fù)發(fā)性及腫瘤進(jìn)展可使患者身心俱疲。而中醫(yī)藥的介入，在灌注治療期間可以達(dá)到增效減毒的效果，并且中醫(yī)藥防治復(fù)發(fā)的療效明確，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。為此，張志娣教授提出了更替用藥、綜合調(diào)治膀胱癌的診療觀念[2]。本文總結(jié)張志娣教授辨治膀胱癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 年高腎虧是本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是因

《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱?！薄鞍螂鬃闾?yáng)之脈……絡(luò)腎，屬膀胱。”腎與膀胱相互絡(luò)屬，互為表里，在生理與病理上關(guān)系密切?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”形容下焦腎和膀胱排泄水液、糟粕的功能如同溝渠?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎為水臟，若腎陽(yáng)虧虛，則陰無(wú)以生，膀胱氣化無(wú)權(quán)，而溺不得生，故見(jiàn)小便難；若腎陰不足，陽(yáng)無(wú)以化，乃致水府枯竭而無(wú)尿。是故膀胱為病，首當(dāng)責(zé)難于腎。

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄罢煞虬藲q，腎氣實(shí)……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”從人體的正常生命活動(dòng)進(jìn)程來(lái)看，年老是腎虧的關(guān)鍵原因之一。膀胱癌的病因包括外感六淫、飲食不節(jié)、七情過(guò)極、年老體虛及先天稟賦不足等[2-3]。腎氣虧損，腎與膀胱氣化功能失調(diào)，水液內(nèi)停，蘊(yùn)生濕熱，下注膀胱，蘊(yùn)結(jié)成毒，損傷脈絡(luò)，血溢脈外，遂成溺血證。膀胱癌歸屬于中醫(yī)學(xué)溺血范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年膀胱癌患者的主要病機(jī)為腎虧，濕熱毒邪集聚膀胱，血絡(luò)損傷。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虧為本，以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。脾為后天之本，主運(yùn)化津液，脾能散濕，易為濕所困，脾虛則運(yùn)化失調(diào)，痰濕、水飲內(nèi)停；腎主水，為先天之本，腎虧則蒸化不行，膀胱不利，升清降濁不能，水道不通，聚濕生熱，痰濁互阻，浸淫臟腑，血絡(luò)不運(yùn)，久瘀成毒，變生癌病。

《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所能結(jié)腫塊，乃五臟血瘀、濁氣、痰滯而成?！比梭w氣血調(diào)和，情志暢達(dá)，氣機(jī)升降有序，陰陽(yáng)平和，正氣鼎盛，臟腑功能平衡，則外邪不干、內(nèi)邪不生。是故膀胱癌亦為正虛而毒邪蘊(yùn)結(jié)所致?！端貑?wèn)·氣厥論》有言：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血。”《壽世保元·小便閉》載：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱也。腎主水，膀胱為津液之府，此二經(jīng)為表里。而水行于小腸，入胞者為小便。若腎與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結(jié)澀，令小便不通，小腹脹滿氣急?！薄吨T病源候論》也概括該病是“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。由此可見(jiàn)，溺血是膀胱熱甚所致。

脾虛濕盛是百病的根源，濕郁化熱，濕熱膠著纏綿，熏蒸三焦，易罹患疾病。祛濕泄?jié)崾蛊⒉皇芾?，脾旺正足則能御邪?！鹅`樞·百病始生》曰：“清濕襲虛，則病起于下。”張志娣教授認(rèn)為，水濕停聚下焦是膀胱癌的重要病機(jī)之一，治療多從脾腎入手。濕毒內(nèi)侵或長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味，損及脾胃，脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)、化熱，下注膀胱，阻滯氣機(jī)，壅塞脈絡(luò)。正如《醫(yī)學(xué)入門》曰：“氣郁則生濕，濕郁則熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行?！睔庥粞獪駶崽底璨粌H易形成有形之腫塊，且日久極易化熱，致使熱與毒相合，產(chǎn)生癌毒。

2 更替用藥防復(fù)，綜合調(diào)治方贏

張志娣教授認(rèn)為，溺血的病因病機(jī)多以年高腎虧為本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。治療應(yīng)以扶正祛邪為原則，擬補(bǔ)腎培本、清化濁毒之法。臨證應(yīng)根據(jù)患者的整體表現(xiàn)，四診合參，判斷其刻下的正虛邪實(shí)狀況，法隨證選，方從法出，攻補(bǔ)兼施。綜觀患者的整個(gè)治療過(guò)程，中醫(yī)藥治療膀胱癌效果雖佳，但恐有耐藥之嫌，故在抗癌藥篩選過(guò)程中，張志娣教授認(rèn)為需更替用藥，防治復(fù)發(fā)。濕熱邪氣壅塞時(shí)，治以清熱燥濕為主，方擬三妙湯（黃柏、蒼術(shù)、川牛膝）加減。常聯(lián)合并交替使用以下藥物組合：①蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、白英、龍葵、白茅根、瓜蔞皮、梔子、木瓜、澤瀉；②黃柏、石韋、威靈仙、大黃、苦參、僵蠶、豬苓；③牛蒡子、蒲黃、瞿麥、浙貝母等。以發(fā)揮清熱解毒、化瘀散結(jié)、祛濕化痰、利尿通淋的功效。當(dāng)機(jī)體腎虧，無(wú)力祛邪時(shí)，方擬六味地黃湯加減以培補(bǔ)下元，臨床可配伍使用桑寄生、懷牛膝、黨參、甜蓯蓉、干蘆根、生地黃、天花粉、地骨皮等補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)陰生津之品，以平補(bǔ)為要。水液的運(yùn)行賴于陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)和氣化，氣滯則水停，故常配伍辛溫、行氣、化濕的藥物，如木香、厚樸、萊菔子、枳實(shí)、草果等，使藥性靈動(dòng)而不板滯。滋膩藥物易礙胃滯脾，故常配伍健脾和胃的藥物以助中焦運(yùn)化，如雞內(nèi)金、生山楂等，既可杜絕生濕之源，又可扶正以挫濕毒。

《景岳全書(shū)》言：“壯人無(wú)積，惟虛人則有之，皆由脾胃怯弱，氣血兩衰…… 善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使血?dú)鈮?，積自消也，不問(wèn)何臟，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也?！蹦I為一切陰陽(yáng)之根，先后天互相滋養(yǎng)，故治本當(dāng)先調(diào)脾腎，徐徐扶正。然治病雖不能忘本，攻邪亦是重中之重，單純補(bǔ)益，無(wú)異于“助紂為虐”，正如清·李中梓言：“若大積大聚，不搜而逐之，日進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)，無(wú)益也?！狈稣c祛邪并進(jìn)，方為上策，應(yīng)根據(jù)邪實(shí)之深淺，正虛之輕重，因人制宜。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)傷……初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病根經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之亦當(dāng)有漸，太急則傷正，正傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣?！彼员嬷芜^(guò)程中需精準(zhǔn)判斷正邪矛盾的發(fā)展、變化，切勿妄補(bǔ)猛攻，應(yīng)診察陰陽(yáng)失調(diào)狀況，重視糾正陰陽(yáng)的盛衰偏頗，恢復(fù)和促進(jìn)其平衡、協(xié)調(diào)。

膀胱為六腑之一，實(shí)而不滿。故對(duì)膀胱癌的治療不能一味補(bǔ)益，而應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，治以利水消積。《儒門事親》曰：“沉積多年羸劣者，不可便服陡攻之藥?！睆堉炬方淌诠グr(shí)，?？紤]患者濁毒蘊(yùn)結(jié)日久，正虛不足，陰津耗損，不耐大寒、大熱之品，故臨床多采用清潤(rùn)之藥，性味以甘、苦、寒為主，苦寒清熱解毒、利濕通淋，甘寒清潤(rùn)養(yǎng)陰、不傷正氣，意在扶正即為攻邪，攻邪亦是護(hù)正。賈英杰亦認(rèn)為，癌濁膠結(jié)黏膩，非朝夕而成，伏濁深藏，且暗耗人之氣血，邪毒雖難以盡除，然切勿犯虛虛之戒，陡用虎狼之藥猛攻，強(qiáng)調(diào)要視患者正邪虛實(shí)，時(shí)時(shí)黜濁培本[4]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必?zé)o陽(yáng)動(dòng)之氣以旋運(yùn)之，而必有陰?kù)o之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽(yáng)之品，方能入陰出陽(yáng)，以施其辛散溫通之力也?！睆堉炬方淌谂R證施治時(shí)，用藥雖以寒涼為主，但習(xí)于在一派寒藥的同時(shí)配伍少許溫藥以助化濁。原因其一為借辛散溫通之性行氣祛濕，散結(jié)化瘀；其二為溫補(bǔ)中下焦，扶養(yǎng)正氣；其三以之為佐使藥物，防止陰陽(yáng)格拒?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》又云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根?！睆堉炬方淌谂R床治療癌病喜用僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥物以散結(jié)通絡(luò)，收效頗佳。

情志郁而不達(dá)者容易患積聚。癌毒侵犯日久，久郁成瘀，反復(fù)來(lái)襲，身心俱疲?；颊叩那橹救菀子艚Y(jié)，情志郁結(jié)不但是致病因素，也是膀胱癌后期的病理產(chǎn)物，可影響患者預(yù)后?！对企牌吆灐吩疲骸靶握?，須神而立，故有為無(wú)之宮，形乃神之宅，莫不全宅以安主，修身以養(yǎng)神。”說(shuō)明人的精神、情志狀態(tài)與疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。腫瘤的診治需重視疏導(dǎo)患者的情緒，注重溝通的語(yǔ)言和方式，幫助其建立抗癌的信心。

3 病案舉例

郁某，男，85 歲?；颊?019年7月29日因突發(fā)大量血尿1 d 就診于浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院濱江分院。行膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱內(nèi)左側(cè)壁、頂壁、后壁多發(fā)菜花樣腫瘤，其中最大的位于左側(cè)壁、輸尿管口旁，約4.0 cm，診斷為膀胱癌。2019年8月3日行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，術(shù)后予注射用鹽酸吉西他濱1000 mg 膀胱灌注化療，每周1 次，治療8 次。術(shù)后病理檢查示：（膀胱）高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，伴壞死，未見(jiàn)明確浸潤(rùn)。2019年11月27日于張志娣教授門診初診。刻下癥見(jiàn)：精神萎靡，面容憔悴，語(yǔ)聲低怯，排尿不暢，晨起尿深黃、渾濁，夜尿4～5 次，疲乏，頭暈，心煩，口苦、口氣重，進(jìn)食乏味，夜寐欠安、易醒，大便干，1～2 天1 次，舌質(zhì)暗紅、苔膩厚濁，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膀胱癌（高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌Ta 期）。中醫(yī)診斷：溺血證，辨為腎虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)下焦證。治當(dāng)補(bǔ)腎培本、清化濁毒。方擬三妙湯加減。處方：白茅根、白英、薏苡仁各30 g，土茯苓、龍葵、瓜蔞皮、懷牛膝各15 g，蒼術(shù)、梔子、澤瀉、雞內(nèi)金、木香、木瓜各10 g，厚樸、生甘草各6 g。10 劑，每天1 劑，水煎，早晚飯后分服。此后，每半個(gè)月于張志娣教授門診定期隨訪，加減化裁處方，期間每半年在浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院濱江分院復(fù)查膀胱鏡，未曾聯(lián)合其他藥物治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)且較穩(wěn)定。2021年4月15日膀胱鏡檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2021年4月17日二診：患者精神、情緒較佳，面色紅潤(rùn)，略感疲乏，大便2 天1 次，納寐可，舌質(zhì)暗淡、苔膩，脈細(xì)。處方：薏苡仁、白英、石韋各30 g，土茯苓、龍葵、威靈仙、生地黃、甜蓯蓉各15 g，蒼術(shù)、豬苓、僵蠶、澤瀉、木香、萊菔子、厚樸、懷牛膝、生山楂各10 g，黃柏、苦參各6 g。12 劑，煎服法同前。后一直定期每半個(gè)月隨訪1 次。2021年10月19日膀胱鏡檢查提示腫瘤復(fù)發(fā)，后再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療。術(shù)后病理檢查提示：高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見(jiàn)明確浸潤(rùn)。術(shù)后予絲裂霉素20 mg 膀胱灌注化療，每周1 次。

2021年10月29日三診：患者唯大便偏溏，無(wú)明顯乏力，納寐尚可，小便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅、體胖、苔膩根厚，脈細(xì)。處方：薏苡仁、白茅根各30 g，瞿麥、土茯苓、龍葵、天花粉、懷牛膝各15 g，生蒲黃、浙貝母、炒僵蠶、生地黃、炒蒼術(shù)、雞內(nèi)金、姜厚樸各10 g，澤瀉、黃柏各6 g。7 劑，煎服法同前。后堅(jiān)持服用中藥，病情穩(wěn)定。

按：此案為老年男性患者，歷經(jīng)手術(shù)、化療祛除邪毒，正氣受損，腎虧本虛。初診時(shí)邪實(shí)仍亢盛，濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利，形成癃閉，故夜尿頻、尿液渾濁不暢；濕困脾陽(yáng)，中焦運(yùn)化失調(diào)，清濁不分，胃失和降，腑氣不通，見(jiàn)大便干；清陽(yáng)不能上榮頭目，氣血生化乏源，四肢肌肉失其濡養(yǎng)，則見(jiàn)頭暈、乏力等；心腎失交，心血不足，心神失養(yǎng)，加之熱毒熏蒸上焦，故心煩、寐差；腎陰虧虛，水不涵木，又木郁不舒，則肝陽(yáng)更亢，肝膽互為表里，氣機(jī)不暢則膽汁不循常道，上溢于口，故發(fā)口苦等。結(jié)合舌脈象，辨證分型屬于腎虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)下焦證?；颊呔驮\時(shí)，邪毒壅盛，本虛標(biāo)實(shí)，運(yùn)用三妙湯加減治療。其中白茅根、白英、龍葵、土茯苓、薏苡仁、瓜蔞皮、蒼術(shù)、梔子、澤瀉、木瓜清熱解毒、利濕通淋。藥物性味以苦、寒、甘為主，苦能清之，甘能緩之，濁毒蘊(yùn)結(jié)日久，陰津虧耗，甘寒養(yǎng)陰，清之潤(rùn)之，寓攻中有補(bǔ)。懷牛膝既能滋補(bǔ)腎陰，又能引藥下行，使下焦?jié)岫卷槃?shì)而導(dǎo)。氣行則濕化，故使用木香等行氣化滯，寓靜中有動(dòng)。蒼術(shù)主治一切濕邪泛濫之證，厚樸助其祛濕化濁，辛溫之性徐徐發(fā)之。雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，歸膀胱經(jīng)，可治淋證，生甘草調(diào)和諸藥。全方融抗癌解毒、利尿通淋、清熱化濁、補(bǔ)腎固本、理氣祛濕等為一爐，攻補(bǔ)兼施、寒溫并用、動(dòng)靜結(jié)合。二診時(shí)，患者精氣神可，少許乏力?；颊哒龤庖褲u復(fù)，但濕熱濁毒仍存，故此時(shí)宜乘勝追擊，增用石韋、威靈仙、豬苓、僵蠶、苦參、黃柏等藥物，以加強(qiáng)清利下焦?jié)駸嶂?，稍減扶正之力。三診時(shí)，膀胱鏡復(fù)查提示腫瘤復(fù)發(fā)。張志娣教授認(rèn)為，此次腫瘤復(fù)發(fā)與中藥產(chǎn)生的耐藥性大有關(guān)聯(lián)，因此，在后續(xù)診療過(guò)程中，采用交替用藥原則，以規(guī)避類似臨床復(fù)發(fā)情況。三診時(shí)患者大便偏溏，脾胃運(yùn)化功能減弱，舌質(zhì)轉(zhuǎn)暗，舌體胖，舌苔膩，脈細(xì)，說(shuō)明濁毒又見(jiàn)崛起之勢(shì)。故繼續(xù)增加清熱通淋化瘀之力。處方加白茅根、瞿麥、生蒲黃、浙貝母等，以清熱通淋、化瘀解毒。綜觀全程，張志娣教授施治有攻有守，取得了很好的療效。

4 小結(jié)

膀胱癌是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具有病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)或化療治療后并發(fā)癥多、不易耐受等特點(diǎn)。張志娣教授臨證時(shí)緊抓年高腎虧、濁毒內(nèi)蘊(yùn)的核心病機(jī)，以虛則補(bǔ)之、濁則化之、毒則清之為指導(dǎo)原則，靈活運(yùn)用補(bǔ)腎培本、清熱解毒、化濁祛濕等法，提出更替用藥治療膀胱癌，以降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)還注重語(yǔ)言溝通和心理疏導(dǎo)，綜合調(diào)治，提高患者的生活質(zhì)量。