王媛，詹杰，2，朱樂英，陳紅霞，2，詹樂昌

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

2. 廣東省中醫(yī)藥防治難治性慢病重點實驗室，廣東 廣州 510120

“三才”醫(yī)學(xué)模式起源于《易經(jīng)》，成形于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以古代樸素唯物主義、中華傳統(tǒng)文化等為理論根基，是闡述自然、社會、人的動態(tài)演變關(guān)系以及三者相互作用、相互影響的一種環(huán)境醫(yī)學(xué)觀、天人一體觀[1]?！叭拧敝柑?、地、人，其中“天”代表天氣、氣候、物候、天體運行等自然環(huán)境，即“天環(huán)境”；“地”代表地理、地貌、水文、地域等自然環(huán)境，即“地環(huán)境”；“人”代表飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)、體質(zhì)、性別、民族風(fēng)俗以及社會關(guān)系等社會環(huán)境，即“人環(huán)境”[2-3]?！叭拧贬t(yī)學(xué)模式的核心思想是強調(diào)天人合一，即人與社會、自然和諧相處，人體自身陰平陽秘。《周易·文言傳》云：“夫大人者，與天地合其德，與日月合其明，與四時合其序，與鬼神合其兇吉，先天而天弗違，后天而奉天時?！薄叭拧贬t(yī)學(xué)模式既遵循客觀規(guī)律，又強調(diào)人的主觀能動性，是中醫(yī)學(xué)世界觀與方法論的縮影，在生理、病因、診斷、治療及預(yù)防保健等方面為中醫(yī)臨床實踐提供了新的指導(dǎo)思想。

《濕熱論》又名《濕熱條辨》，由清代著名溫病學(xué)家薛雪所著。該書在濕熱病方面對溫病理論進行了開創(chuàng)性的補充，其學(xué)術(shù)特點主要體現(xiàn)在3 個方面：第一，闡述了濕熱為病，著重于“濕”的病機特點；第二，創(chuàng)立了三焦辨證法，成為溫病的重要辨證方法體系，至今臨床仍廣泛使用；第三，治療上注重化濕通陽，顧護陰液及脾胃陽氣，喜用谷芽、白扁豆、薏苡仁、 茯苓等調(diào)節(jié)脾胃升降，善用理中湯等甘溫之劑溫補脾胃。

筆者基于“三才”醫(yī)學(xué)模式，以《濕熱論》為理論基礎(chǔ)，淺析嶺南地區(qū)中風(fēng)患者的核心病因病機，以期為中風(fēng)的臨床精準辨證論治提供參考。

1 “天環(huán)境”是嶺南地區(qū)熱熾之源

“三才”醫(yī)學(xué)模式中的“天環(huán)境”主要指氣象氣候?！蹲髠鳌ふ压辍份d：“天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵為五聲，淫生六疾。六氣，曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也，分為四時，序為五節(jié)，過則為災(zāi)。陰淫寒疾，陽淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”元代朱丹溪認為：“六氣之中，濕熱為患，十之八九?！庇纱丝梢姎夂颦h(huán)境是造就濕熱的重要因素。嶺南地區(qū)大部分處于北回歸線附近，屬于熱帶、亞熱帶氣候，同時可見海洋氣候與內(nèi)陸氣候，全年日照時間長，年均氣溫高，四季變化不明顯，夏長冬短且暖，“四時放花，冬無霜雪”是其寫照，故常被稱為“炎方”[4-5]。嶺南地區(qū)的氣溫較高，長年受東南或偏南之暖濕氣流影響，每年春季（3—4月）易出現(xiàn)“回南天”，陰雨連綿。夏季（5—9月），尤其是8—9月，臺風(fēng)與雷雨頻繁，雨水充沛，空氣相對濕度偏高[6-7]。《濕熱論》曰：“夫熱為天之氣，濕為地之氣。熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！薄稖?zé)峤?jīng)緯》亦載：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多?！睅X南地區(qū)不僅炎熱日久，且常年濕氣較重，濕熱相合，而熱愈甚?？梢姡疤飙h(huán)境”實為嶺南地區(qū)熱熾之源。

熱邪不僅耗損氣血津液，而且常與非四時之風(fēng)、寒、暑、濕等邪氣相夾雜，侵襲人體而出現(xiàn)各種證候。如陽熱亢盛，熱盛傷津耗氣，熱迫血行，氣虛失攝，血溢脈外，導(dǎo)致出血性中風(fēng)。再如熱濕相夾，困阻中焦脾胃，氣機升降失常，水液運化、散布失調(diào)，痰飲滋生，內(nèi)外濕相加，痰濕內(nèi)蘊，熱邪熏蒸，痰熱互結(jié)，上擾清竅，神機失用，而出現(xiàn)中風(fēng)中臟腑。如《濕熱論》曰：“蓋三焦與肝膽同司相火，中焦?jié)駸岵唤猓瑒t熱甚于里，而少火悉成壯火?；饎觿t風(fēng)生，而筋攣脈急；風(fēng)煽則火熾，而識亂神迷?！绷簜バ鄣萚8]研究結(jié)果顯示，出血性中風(fēng)急性期以火證、風(fēng)證、痰證多見。李建香等[9]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，出血性中風(fēng)急性期存在火熱證與風(fēng)證向血瘀證、氣虛證演變的趨勢。可見，熱邪為嶺南地區(qū)中風(fēng)患者發(fā)病的最重要致病因素與最常見易感因素。

2 “地環(huán)境”是嶺南地區(qū)濕橫之根

“三才”醫(yī)學(xué)模式中的“地環(huán)境”主要指地理地貌。嶺南系指五嶺（大庾嶺、騎田嶺、越城嶺、萌渚嶺、都龐嶺）之南的地區(qū)，包括現(xiàn)在的粵、桂、瓊、港、澳、閩、臺以及湘贛部分地區(qū)，所處緯度較低，其北為長江水系，南為珠江水系，地形復(fù)雜多樣，遍布丘陵、島嶼、山地、菏澤、湖泊等，河道縱橫交錯，山林植被茂盛，全年雨量充沛，是全國著名的多雨區(qū)[10]。嶺南地區(qū)年均氣溫、年均降水量皆處全國最高水平，屬濕潤氣候[11]。濕受熱氣熏蒸，彌漫于空氣，仿若蒸籠，使得濕氣更甚。正如《濕熱論》所言：“濕為地之氣……濕得熱而濕愈橫?！笨梢姡缘乩淼孛?、水文為主的“地環(huán)境”乃嶺南地區(qū)濕橫之根。

濕與非四時之風(fēng)、寒、熱、暑等邪氣相夾，侵襲機體，阻礙氣機運行，影響臟腑功能，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)。濕邪易困阻脾胃，引起中焦運化失常，氣血生化不足，水液布散失司，引發(fā)痰濕困阻，阻礙氣機，氣滯血瘀，閉阻腦絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)；亦或濕熱相結(jié)，煉液為痰，痰熱阻滯，腑氣不通，氣機壅阻，影響衛(wèi)氣運行，使道閉塞不通，神機失常，清竅失靈，而出現(xiàn)中風(fēng)中臟腑。吳又可在《溫疫論》亦言：“南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時有感濕者?！睗駷樗疂u，水為濕之積，水液停而凝聚成痰，痰可夾風(fēng)、熱、瘀，阻礙氣機升降，氣血逆亂，上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)。嶺南地區(qū)所處緯度偏低，年平均氣溫高，毗鄰海洋，雨水充足，濕氣明顯，濕為陰邪，濕性黏滯重濁，易阻遏氣機、損傷陽氣，起病隱匿，纏綿難愈，是許多重大慢性病的致病因素[12]。

3 “人環(huán)境”是嶺南地區(qū)人群濕熱之本

“三才”醫(yī)學(xué)模式中的“人環(huán)境”主要指心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、社會關(guān)系等。嶺南地區(qū)歷史文化悠久、經(jīng)濟較為發(fā)達，同時勞動人口數(shù)量較龐大，競爭壓力與生活壓力普遍較大，易誘發(fā)抑郁、失眠、焦慮等，亞健康人群較多。嶺南地區(qū)盛產(chǎn)熱帶水果，海產(chǎn)品亦十分豐富，該地區(qū)常住居民平素喜好進食魚、蝦、蟹、蠔等多濕陰柔之品及榴蓮、芒果、荔枝等甜膩之品，易使脾胃損傷、內(nèi)濕滋生。天氣炎熱，貪食生冷凍物，嗜好涼茶，喜好煲湯進補滋膩之品，涼物易傷脾陽，甜膩之品易困阻脾胃，脾氣虛弱，機體痰濕明顯，日久化熱，熱邪易耗損氣血津液，出現(xiàn)氣虛、陽虛體質(zhì)，濕熱之邪合而為病，阻礙脾胃運化，濕熱長居體內(nèi)而不除，或素體濕熱內(nèi)蘊，或為痰熱壅滯，氣機壅阻，陽明腑氣不通，阻滯清竅，發(fā)生中風(fēng)。加之臺風(fēng)、暴雨頻發(fā)，從事水中勞作之人較其他地區(qū)偏多，人體易受外濕侵襲[13-14]。諸上因素均可導(dǎo)致內(nèi)外濕邪共患，出現(xiàn)氣虛、痰濕、濕熱體質(zhì)[15]。如《濕熱論》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！蔽墨I[16-17]指出，嶺南地區(qū)缺血性中風(fēng)患者的常見體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。

嶺南地區(qū)人群所生活的氣候環(huán)境、地理環(huán)境、社會人文環(huán)境等是導(dǎo)致該地區(qū)人群患病以濕熱多見的主要因素，其中氣候環(huán)境、地理環(huán)境是外因，社會人文環(huán)境是內(nèi)因，外因通過內(nèi)因起作用，并影響內(nèi)因的變化。內(nèi)因起決定性作用，受外因影響。故“人環(huán)境”是嶺南地區(qū)人群氣虛、濕熱體質(zhì)之根本，也是影響嶺南地區(qū)人群是否發(fā)生中風(fēng)的關(guān)鍵因素。

4 正氣虧虛、濕熱相合是影響嶺南地區(qū)中風(fēng)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵病機

朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》提出：“東南之人，多是濕土生痰?！焙芎玫伢w現(xiàn)了嶺南之地中風(fēng)之病因病機的“三才”模式。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣為自然界正常運轉(zhuǎn)之氣。若五臟系統(tǒng)功能正常，正氣充盈，則六氣不會轉(zhuǎn)變?yōu)榱皻馇址溉梭w致??；若五臟系統(tǒng)功能失常，人體正氣虧虛，六氣則會變成六淫邪氣侵犯人體。疾病的產(chǎn)生及發(fā)生發(fā)展本就是正邪相爭的結(jié)果。外邪入侵時，人體會通過自身的調(diào)節(jié)，使邪氣循著經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛排出體外；若正氣虧虛，邪氣則會由表入里，甚至直中臟腑，導(dǎo)致疾病的發(fā)展并影響預(yù)后。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“熱極必寒，寒極必?zé)幔責(zé)岜睾?，重寒必?zé)帷保渲械摹皹O”和“重”表明了疾病轉(zhuǎn)歸條件，廣義來看，是由于邪氣過盛，正氣無法抵御，故而產(chǎn)生疾病的變化，以此邏輯來看嶺南地區(qū)中風(fēng)的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸，可有醍醐灌頂之感。

嶺南地區(qū)人群由于受到地理、氣候、生活習(xí)慣、飲食愛好、工作環(huán)境等因素的影響，以氣虛、陽虛、濕熱體質(zhì)多見，所患疾病的病機以濕熱居多。有針對嶺南地區(qū)中風(fēng)中醫(yī)證候的研究表明，嶺南地區(qū)中風(fēng)的證候主要為氣虛血瘀證及風(fēng)痰瘀阻證，多兼痰濁[18]。張利丹等[19]對2558 例缺血性腦卒中患者的中醫(yī)證候與體質(zhì)相關(guān)性進行研究，結(jié)果表明缺血性腦卒中患者的體質(zhì)多為氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)。筆者認為，嶺南地區(qū)中風(fēng)患者的病機主要是脾胃功能受損，濕熱相夾，脾虛則氣血生化不足，血行無力，經(jīng)脈失充，腦絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致中風(fēng)；同時濕熱之邪阻礙氣機升降出入，導(dǎo)致水液運化失調(diào)，痰飲滋生，內(nèi)外濕相合，濕熱互結(jié)，風(fēng)火相煽，氣血逆亂，上犯于腦致中風(fēng)。

正氣虧虛、濕熱相合是影響中風(fēng)病情轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵病機。濕為陰邪，其性黏膩重濁，易阻礙氣機，損傷陽氣。熱為陽邪，其性炎上，易化燥傷津。有濕無熱，只能蒙蔽清陽，病機比較單一；有熱無濕，會迫血妄行，血溢脈外而致中風(fēng)。耿靜然等[20]研究《濕熱經(jīng)緯》后認為寒邪之一汗可解，溫?zé)嶂磺蹇沙?，即單一濕邪或熱邪侵襲人體，根據(jù)邪氣的不同屬性分而治之，或清熱養(yǎng)陰，或化濕、祛濕、燥濕，病情會逐漸向愈；若濕與熱合，病情就會出現(xiàn)多種復(fù)雜變化，濕熱之邪不僅會阻滯氣機，彌漫三焦，內(nèi)熱亦不得散解，還可使人之少火郁化為壯火。三焦火熱熾盛，加之有濕熱之邪阻滯氣機，熱邪為濕邪所裹，邪熱不得外散，上下充斥，內(nèi)外煎熬，最為酷烈。古之先賢曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！庇衷唬骸靶爸鶞?，其氣必虛?！睗駸嶂跋嗪现虏?，亦遵循此規(guī)律。若人之脾胃不傷，中氣旺，正氣足，則濕熱不內(nèi)生，縱使外之濕熱內(nèi)入，正氣亦可驅(qū)邪外出，整體病情向愈，預(yù)后良好，即“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微”[21]。若正氣不足，脾胃功能受損，中氣虛，則濕氣內(nèi)生。日久化熱，濕熱蘊結(jié)脾胃，致脾胃升降失司，此時濕熱之邪入侵，內(nèi)外濕熱互結(jié)，傷陰傷陽，導(dǎo)致諸多變證產(chǎn)生，包括化風(fēng)生痙、化火致厥、三焦同病、入營迫血，甚或亡陰亡陽，此皆為病情危重之象，預(yù)后不良。

嶺南地區(qū)中風(fēng)患者喜食寒涼之物，正氣虧虛，腠理疏松，脾氣虛弱，長期處于濕熱之地，易受濕熱之邪侵襲。而濕熱之邪單獨致病還是合而致病，是影響嶺南地區(qū)中風(fēng)發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵因素。

5 小結(jié)

《濕熱論》為嶺南地區(qū)中風(fēng)的病因病機研究提供了理論支撐，“三才”醫(yī)學(xué)模式為嶺南地區(qū)中風(fēng)的研究提供了全新的世界觀與方法論，同時也與中醫(yī)學(xué)天人合一的理念相符，也是中醫(yī)學(xué)整體觀的體現(xiàn)。嶺南地區(qū)的氣候環(huán)境、地理環(huán)境、社會人文環(huán)境等是導(dǎo)致常住人群患病的主要因素，濕熱之邪為嶺南地區(qū)最為常見的致病邪氣?！叭谁h(huán)境”是嶺南地區(qū)中風(fēng)發(fā)生之根本病因，“天環(huán)境”與“地環(huán)境”是嶺南地區(qū)中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要病因，正氣虧虛、濕熱相合是影響嶺南地區(qū)中風(fēng)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵病機。