盧藝，宋世華

1. 杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003

宋氏婦科是浙江四大婦科流派之一，歷史悠久，肇始于唐開元年間，流派淵源至今有1200 余年，其學(xué)術(shù)著作《宋氏女科秘書》、《宋氏女科產(chǎn)后篇》等流傳至今[1]。宋世華（以下簡稱宋老師）是宋氏婦科第38 代傳人，是浙江省第一批名老中醫(yī)宋光濟(jì)教授（其父）的學(xué)術(shù)繼承人，長期致力于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾的診治研究，尤對不孕癥的診治頗有心得。筆者研習(xí)《宋氏女科秘書》，并有幸侍診宋老師，親聆教誨，深受教益，現(xiàn)就其診治不孕癥的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治病求本，調(diào)經(jīng)種子，注重肝脾腎

不孕癥是指有正常性生活且未避孕1年以上而不能自然受孕者[2]。《宋氏女科秘書》記載：“婦人之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)。每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿卸魍?，或行?jīng)后而作痛，或黑或紫或淡，或凝而不調(diào)。不調(diào)，則氣血乘爭不能成孕?！彼问蠇D科認(rèn)為，種子之本，在于調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)方能種子。故宋老師治療不孕癥，定先從調(diào)經(jīng)之本入手。中醫(yī)學(xué)對不孕癥的認(rèn)識，早在秦漢時(shí)期已有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于不孕的理論認(rèn)識初成雛形，其指出腎虛督損為不孕癥主要原因[3]?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！薄陡登嘀髋啤しN子篇》載“少腹急迫不孕”，認(rèn)為脾胃氣血虛弱、帶脈拘急引起不孕[4]。宋老師認(rèn)為，不孕癥病因多端，病位多在腎、肝、脾。從肝、腎入手，治多用滋腎、培元、養(yǎng)血、清肝之法；從肝、脾入手，治多用理氣、健脾之法。而治病必求于本，不孕癥多為虛實(shí)夾雜，治前需辨明虛實(shí)，虛多實(shí)少或?qū)嵍嗵撋?，治療時(shí)應(yīng)各有側(cè)重。

2 辨證論治，創(chuàng)立宋氏調(diào)經(jīng)種子六法

《宋氏女科秘書》云：“大抵婦人無子，多因氣血俱虛，不能攝養(yǎng)精氣故也。肥人多疾，軀脂滿溢，閉塞子宮，治須消痰、養(yǎng)血、順氣。瘦人多火，子宮干燥無血，治宜清熱補(bǔ)血?！彼问蠇D科認(rèn)為，不孕癥常見病因可分為脾腎兩虛、肝郁、寒濕凝滯、痰濕阻滯、血瘀、陰虛內(nèi)熱6 種。脾腎兩虛，命門火衰，沖任不足，不能溫胞攝精，致不孕；素有肝郁，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈阻滯，致不孕；嗜食寒涼或外寒直入胞宮，寒濕凝滯、沖任不暢不能萌發(fā)氤氳樂育之氣，亦致不孕；瘀血是病理產(chǎn)物也是致病因素，寒、濕、熱、虛、實(shí)、外傷均可生瘀，阻滯沖任胞宮，不能攝精成孕；素體脾腎虛弱、勞倦思慮過度、飲食不節(jié)、肝木犯脾、腎陽虛不能溫養(yǎng)脾皆可致脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰濕阻滯，氣機(jī)不利，阻塞子宮而不孕；素體肝腎陰虛，水不涵木，木郁化火，精液被煎，故不受孕。宋老師在《宋氏女科秘書》理論指導(dǎo)下，根據(jù)已故宋光濟(jì)教授臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療不孕癥的宋氏調(diào)經(jīng)種子六法。

2.1 補(bǔ)腎培元、養(yǎng)血填精法此法適用于腎虛型不孕癥，方用五子種玉湯加減治療。處方：菟絲子15 g，熟地黃、山藥、枸杞子、覆盆子、車前子、白術(shù)、黃芪各12 g，制何首烏、紫河車各10 g，山茱萸、五味子各6 g。此方以五子衍宗湯加黃芪、白術(shù)補(bǔ)腎培元助孕；熟地黃、制何首烏、紫河車滋腎養(yǎng)血補(bǔ)陰精；山藥、白術(shù)健脾益氣生津。若沖任之脈虛損，數(shù)墮胎而胞內(nèi)宿夾疾病，經(jīng)水不時(shí)者，可聯(lián)合烏骨雞丸（炒黨參、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、川芎、肉桂、白術(shù)、續(xù)斷、香附、白芍、烏藥、杜仲、地骨皮）調(diào)理。此方以十全大補(bǔ)湯為基礎(chǔ)方化裁，滋養(yǎng)沖任、調(diào)沖益精。方中十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)氣血，續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，生地黃、地骨皮、石斛清虛火生津液，烏藥溫腎散寒，香附引諸藥至胞宮。

2.2 養(yǎng)血通絡(luò)、梳理調(diào)經(jīng)法適用于肝郁型盆腔炎性不孕癥，方用清肝通絡(luò)湯治療。處方：八月札20 g，郁金、茯苓、當(dāng)歸、白芍、紅藤、忍冬藤、淫羊藿、菟絲子各12 g，路路通、香附各10 g，炒枳殼9 g，牡丹皮、柴胡各6 g。方中路路通、紅藤、忍冬藤、牡丹皮清熱利濕，八月札、柴胡、郁金、枳殼、香附等疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍、茯苓、淫羊藿、菟絲子健脾養(yǎng)肝。宋氏婦科在治療不孕癥過程中十分重視清肝、疏肝、養(yǎng)肝，臨證時(shí)常根據(jù)肝氣郁結(jié)之肝實(shí)、肝火上炎之肝熱、肝陰不足之肝虛、寒凝血滯之肝寒的不同，調(diào)整方藥的君臣配伍及劑量，靈活加減運(yùn)用，使之各有側(cè)重。

2.3 溫經(jīng)散寒、暖宮種子法適用于宮冷不孕、寒凝型痛經(jīng)性不孕癥，方用溫經(jīng)暖宮湯治療。處方：紫石英30 g，當(dāng)歸、鎖陽、巴戟天各12 g，制香附10 g，威靈仙6 g，制川烏、艾葉、川芎、吳茱萸、肉桂、炙甘草各3 g。此方以川烏溫經(jīng)湯[5]為基本法化裁而來，制川烏、吳茱萸、威靈仙、肉桂溫經(jīng)散寒，艾葉、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血溫經(jīng)，鎖陽、巴戟天、紫石英溫陽補(bǔ)腎、暖宮種子，制香附理氣調(diào)經(jīng)為引經(jīng)藥，炙甘草調(diào)和諸藥。

2.4 補(bǔ)腎活血、祛瘀散結(jié)法適用于腎虛血瘀之癥瘕、不孕癥，方用逐瘀消癥湯治療。處方：生牡蠣、貓爪草各15 g，土貝母、炒白芍、當(dāng)歸、淫羊藿、炒杜仲各12 g，莪術(shù)、玄參、失笑散、橘葉各10 g，柴胡6 g。方中炒白芍、當(dāng)歸、柴胡、淫羊藿、炒杜仲養(yǎng)血疏肝、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，莪術(shù)、貓爪草、失笑散、橘葉活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，土貝母、玄參、生牡蠣消癥散結(jié)。若癥瘕包塊較大者可酌情加用石見穿、炙鱉甲等加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力；若輸卵管粘連或通而不暢者可加路路通、威靈仙、羌活。宋老師認(rèn)為治療此類癥瘕不孕癥不能一味攻散，亦不能一味補(bǔ)虛，需采用清補(bǔ)之法。

2.5 理氣化痰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法適用于痰濕型不孕癥，方用宋氏楂芎化痰湯治療。處方：法半夏、山楂各15 g，茯苓12 g，姜香附、制南星、當(dāng)歸各10 g，炒枳殼9 g，陳皮6 g，川芎、炙甘草各3 g。此方以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方加減，方中姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草健脾燥濕化痰，山楂、炒枳殼、制香附、制南星理氣活血消脂，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。若痰從寒化，加用蒼術(shù)、艾葉、白芥子，溫化寒痰。

2.6 養(yǎng)陰清熱、理氣止痛法適用于陰虛內(nèi)熱型不孕癥[6]，方用清經(jīng)導(dǎo)滯湯、宣郁通經(jīng)湯等加減治療。治療可用生地黃、當(dāng)歸、梔子、紅藤、川楝子、延胡索、龜板膠等藥。臨證可酌情加用龜甲膠、阿膠滋陰養(yǎng)血。清經(jīng)導(dǎo)滯湯重在養(yǎng)陰清肝，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)陰滋血，柴胡、八月札、郁金疏肝理氣，紅藤、雞蘇散清熱宣絡(luò)，炒白芍?jǐn)扛魏蜖I。

3 夯實(shí)基礎(chǔ)，把握時(shí)機(jī)

3.1 夯實(shí)基礎(chǔ)，忌用猛藥，注重脾胃宋老師認(rèn)為，調(diào)經(jīng)猶如犁田施肥，去雜草、亂石，使得土壤肥沃，此時(shí)種子方能生根發(fā)芽，結(jié)果牢固。忌用猛藥，若投之猛藥，縱能成子，必不能牢固，或先天凋零，或萎小難成。務(wù)必夯實(shí)基礎(chǔ)，徐徐圖之，方可施精種子。宋氏婦科在調(diào)經(jīng)時(shí)十分重視脾胃，喜用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、陳皮等健脾之品，注重調(diào)和脾胃。脾為后天之本，飲食水谷及藥石均賴脾胃運(yùn)化?！秼D科經(jīng)論》云：“婦人經(jīng)水與乳，俱有脾胃所生?！闭{(diào)經(jīng)不離脾胃，此正是“治病必求于本”的體現(xiàn)。況調(diào)經(jīng)求子之婦人，常藥食投之日久，中州脾失斡旋，則更不能運(yùn)化藥食水谷、化生氣血。故宋老師秉持“調(diào)理脾胃，為醫(yī)中之王道”。

3.2 重視陰陽消長，把握種子時(shí)機(jī)《證治準(zhǔn)繩》語：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時(shí)辰間……此的候也……順而施之，則成胎矣?！彼^“的侯”，即種子之佳期也?！端问吓泼貢吩疲骸拔┮詳⊙?，新血已生，如金色者，為佳期也，此時(shí)合交，無不成孕矣。若先期而交者，縱使施精，乃金水太盛，子宮瘀塞，且無受精之處。后期而交者，子宮已閉，雖施精而無門可入。胎豈有成也載。所謂佳期者，敗血已凈，新血復(fù)生。子宮虛，此時(shí)施精，如爐煉金，如漿點(diǎn)腐，胎孕自成矣?！痹陆?jīng)周期有陰陽消長之變化不同，宋老師強(qiáng)調(diào)在調(diào)經(jīng)時(shí)要順應(yīng)陰消陽長、陽消陰長規(guī)律，治療不孕時(shí)，把握種子時(shí)機(jī)尤為重要。陰長之期，子宮藏而不泄，精無所安之處；陽長之期，子宮滿而欲泄，精無門可入，均非佳期。非佳期而施精，徒然耗精而子不得。夯實(shí)基礎(chǔ)，把握時(shí)機(jī)，兩者缺一不可。

4 用藥“輕靈”，重視清補(bǔ)之法，因地因人制宜

4.1 用藥“輕靈”，重視清補(bǔ)之法不孕癥病因多端，多虛實(shí)夾雜，而婦女體質(zhì)常虛多實(shí)少，本虛標(biāo)實(shí)，且經(jīng)、孕、產(chǎn)皆以血為用，易耗傷氣血，血少氣多。根據(jù)婦科體質(zhì)特點(diǎn)，宋氏女科在治療不孕癥時(shí)十分重視用清補(bǔ)之法[7]。清補(bǔ)之法，一方面是指用藥“輕靈”，即用藥味少、用藥量輕、用純而不膩之藥，即能達(dá)到“四兩撥千斤”之效；另一方面指用藥“精簡”，即用藥簡潔、用藥精準(zhǔn)、合理配伍，達(dá)到調(diào)補(bǔ)助孕之果。宋光濟(jì)教授指出，一味攻散，則耗傷正氣；一味用補(bǔ)又易滯邪。宋老師亦認(rèn)為，重藥損傷氣血，而女子以氣血為根本，切不可一味滋補(bǔ)而阻礙氣機(jī)。根據(jù)此法，宋氏婦科創(chuàng)立了許多經(jīng)驗(yàn)方，如清經(jīng)導(dǎo)滯湯、生脈安胎飲等[8]。在治療盆腔炎、輸卵管堵塞等不孕癥時(shí)宋老師常采用清補(bǔ)之法。他認(rèn)為濕熱邪久之必傷及腎中之陰精，用生地、麥冬養(yǎng)陰清熱，用柴胡、雞蘇散、川楝子、延胡索等清熱理氣之藥配伍菟絲子、杜仲、續(xù)斷等質(zhì)地輕薄之補(bǔ)腎和血之品，調(diào)補(bǔ)沖任以顧護(hù)正氣，達(dá)到扶正祛邪，較少用阿膠等滋膩之品，并常囑患者在服用中藥時(shí)，忌食辛辣油膩助火之品。

4.2 因地因人制宜，重視調(diào)理中州宋氏女科在治療上十分重視調(diào)理中州脾胃。宋老師用藥喜用健脾益氣之類，如四君子湯中黨參、白術(shù)、茯苓之品健脾化濕；黃芪、山藥等品健脾益氣，達(dá)到脾氣健則氣生血之效。因江浙之地水濕較重，現(xiàn)代人嗜冷食、喜冷飲及生冷水果等者頗多，脾虛濕困者亦頗多，而濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，針對此類不孕癥患者，單純用補(bǔ)陽之品不能治其根本，宋老師常用藿香、佩蘭、白豆蔻、厚樸等質(zhì)輕而不膩之品醒脾化濕；針對痰濕重者，半夏用量可達(dá)30 g以化痰濕。此乃因地因人制宜。

5 孕后靜心，調(diào)氣安胎

5.1 孕后靜心，靜以守之，逸以待之宋老師提倡孕后靜心養(yǎng)胎，正如《宋氏女科秘書》云：“胎既成矣，則陰陽之精，渾融一氣，但精血蕊嫩而未老。動之易剋易化，第恐風(fēng)邪感入，損傷胎氣。切忌不可復(fù)后連交，挾持重物，過險(xiǎn)超壑，深怒大笑，大驚高語……當(dāng)靜以守之，逸以待之。故曰，靜而常是也。”“靜以守之”意指孕早期胎氣始成，從無形之氣向有形之物轉(zhuǎn)化，而心平氣和、肝氣舒暢、脾氣充足、腎氣充沛方能使全身諸氣調(diào)和匯聚以養(yǎng)胎?！耙菀源币庵敢苊獾鴵鋼p傷、房事傷胎等外邪，并不提倡久坐久臥、久立久行，適當(dāng)?shù)男凶呋顒涌纱龠M(jìn)氣血運(yùn)行以養(yǎng)胎。

5.2 未病先防，調(diào)氣安胎宋老師十分重視未病先防，認(rèn)為孕后除了需重視生活飲食作息之調(diào)攝，還需注意休息，以防勞倦傷氣，注重調(diào)氣安胎?！堆C論》提出“胎乃氣載舉之”“知護(hù)胎者，必調(diào)氣”等理念，認(rèn)為調(diào)氣之根本是調(diào)腎之真氣、脾胃之氣。宋老師常以益氣培元飲加減對孕早期孕婦進(jìn)行調(diào)氣安胎。益氣培元飲由炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒杜仲、桑寄生、升麻炭、陳棕炭、紫蘇梗、砂仁、炙甘草、老南瓜蒂等組成，方中黨參、白術(shù)、黃芪、甘草、紫蘇梗、砂仁等益氣健脾安胎；桑寄生、杜仲補(bǔ)腎安胎、升麻增加強(qiáng)益氣提挈之力。宋老師認(rèn)為，滋腎健脾乃益氣血之源，氣足則胎有所載，血旺則胎兒有養(yǎng)。若胎漏者酌情加用炭類藥（如蓮房炭、側(cè)柏炭、苧麻炭等）止血安胎；若胎動不安、屢墮胎者加用老南瓜蒂，取其瓜大蒂小而牢固不墜之意[8]。根據(jù)《宋氏女科秘書·論形實(shí)變胎之始》十二經(jīng)逐月養(yǎng)胎理論，宋老師對孕早期、孕中期及孕晚期孕婦調(diào)氣時(shí)各有側(cè)重，遵循“逐月調(diào)治之法”，根據(jù)胎兒形體、精血順應(yīng)十二經(jīng)養(yǎng)成規(guī)律指導(dǎo)養(yǎng)胎，尤其在孕晚期更注重順氣，宜用紫蘇梗之類。

6 病案舉例

陳某，女，36 歲，職員，2018年6月22日初診。主訴：結(jié)婚4年未育?？滔拢盒误w虛胖，平素勞累后略感腰酸下腹墜感，余無明顯不適。舌暗紅、苔薄白，脈沉弦略澀。經(jīng)孕產(chǎn)史：月經(jīng)13 歲初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期5～7 d，月經(jīng)量尚可，色暗紅，經(jīng)期經(jīng)血夾血塊，伴經(jīng)行小腹脹痛，末次月經(jīng)2018年5月30日，5 d 凈。2015年結(jié)婚，2016年人工授精3 次失敗。2016年于外院行體外受精-胚胎移植2 次失敗。2017年2 次自然妊娠后胚胎停育行2 次清宮術(shù)，胚胎組織檢測分別提示69XYY、18 三體。輔助檢查：外院彩超提示子宮小肌瘤。雙方染色體正常。丈夫精液分析為精子活動力偏低，其余正常。西醫(yī)診斷：不孕癥，子宮肌瘤。中醫(yī)診斷：不孕癥；癥瘕。證屬：腎虛血瘀，瘀滯胞絡(luò)。治法：補(bǔ)腎活血，逐瘀消癥，方用逐瘀消癥湯加減。男女同治。處方：炒當(dāng)歸、炒白芍、丹參、茯苓、淫羊藿、仙茅、女貞子、炒白術(shù)各12 g，蒲黃粉9 g，柴胡、五靈脂，炙甘草、牡丹皮各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2018年6月29日二診：證治類前。上方去淫羊藿、仙茅；加益母草15 g，炒薏苡仁30 g，川芎6 g，雞血藤12 g，降香9 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2018年7月6日三診：患者2018年7月3日月經(jīng)來潮，量中，血塊較前減少，經(jīng)行小腹脹痛較前緩解，仍感腰酸。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)略澀。治擬補(bǔ)腎活血，方用五子種玉湯加減佐以活血化瘀藥。處方：葛根20 g，山藥、菟絲子、枸杞子、熟地黃、炒當(dāng)歸、鹿角片、淫羊藿、炒杜仲、黃芪、炒白術(shù)各12 g，車前子、澤瀉各10 g，蒲黃、五靈脂各9 g，山茱萸、五味子、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2018年7月13日四診：患者月經(jīng)凈后氤氳之形成前，以養(yǎng)腎陰為主，佐以健脾益氣，方用五子種玉湯藥加減，以上方加太子參、炒酸棗仁各15 g 進(jìn)行治療。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2018年7月20日五診：上方去山藥、山茱萸，加炒白芍12 g，鎖陽9 g，柴胡6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。后根據(jù)月經(jīng)周期依前法調(diào)經(jīng)3月余后患者自然妊娠。2018年10月妊娠后再次胎停行清宮術(shù)，檢查胚胎染色體提示22 三體。

宋老師囑患者注意避孕，調(diào)理6 個月后方可再次試孕。繼續(xù)根據(jù)月經(jīng)周期及癥狀依前法治療，治以補(bǔ)益脾腎、培元固本。2019年5月自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕后以益氣培元飲加減運(yùn)用調(diào)氣安胎。并囑患者靜心養(yǎng)胎。治療后2020年1月剖宮分娩一男嬰，母子平安。

按：患者素體脾腎虧虛，氣虛不能推動血液運(yùn)行，故經(jīng)血瘀阻，不能形成胎元；屢次人工授精、促排移植后腎氣更虛，清宮術(shù)后胞絡(luò)受損，耗傷氣虛，瘀血內(nèi)阻，損失沖任胞絡(luò)。癥瘕積聚，胞脈阻滯，沖任失調(diào)，兩精不能相合，故成是病。舌暗紅、脈澀為血瘀表現(xiàn)，腰酸、下腹墜、脈沉細(xì)均為脾腎虧虛表現(xiàn)。治以補(bǔ)腎活血，祛瘀散結(jié)。首診逐瘀消癥湯加減，方中炒白芍、當(dāng)歸、柴胡、牡丹皮、淫羊藿、仙茅、女貞子、白術(shù)養(yǎng)血疏肝、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；失笑散、丹參活血化瘀。因腎虛而子宮肌瘤較小，故未加用土貝母、玄參、生牡蠣等散結(jié)消癥之品，僅以疏肝理氣活血之品達(dá)到化瘀散結(jié)之效，此乃宋老師采用“清補(bǔ)”之法，用藥輕靈，達(dá)到疏通胞脈助孕之妙。胞絡(luò)通暢后繼續(xù)以五子種玉湯充實(shí)脾腎之氣。然腎氣剛復(fù)而未固，貿(mào)然試孕后，雖胎成必隕矣。繼續(xù)同法調(diào)理半年后腎氣充實(shí)，胎元方能牢固，孕后繼續(xù)健脾補(bǔ)腎調(diào)氣安胎。