鄭娛指導：王琛

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203

2. 上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)腎病研究所，上海 201203

3. 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室，上海 201203

4. 肝腎疾病病證教育部重點實驗室，上海 201203

王琛教授為上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，博士研究生導師，上海市名老中醫(yī)鄭平東學術經(jīng)驗研究工作室繼承人，從事中西醫(yī)結合腎臟病臨床、教學及科研近四十載，在治療腎系疾病方面造詣頗豐，尤其是在慢性腎功能衰竭的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨特見解。現(xiàn)將王琛教授用藥經(jīng)驗闡述如下。

慢性腎功能衰竭是慢性腎臟病發(fā)展到后期，以代謝廢物蓄積，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，腎臟功能障礙及全身多系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是多數(shù)腎臟疾病的共同轉歸[1]。由于其病因復雜、起病隱匿、病程遷延、預后較差等特點，如何有效地延緩慢性腎功能衰竭的進展，改善患者生活質(zhì)量成為臨床亟待解決的重大議題[2]。囿于慢性腎功能衰竭以上特點，現(xiàn)代醫(yī)學對其治療的手段較為有限。諸多臨床及實驗表明，中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭的治療方面具有獨特優(yōu)勢，可有效提高患者生活質(zhì)量、延長生存期、保護殘存腎功能，其療效得到國內(nèi)外學界認同[3]。

1 病因病機

慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學虛勞、關格、水腫等范疇。究其錯綜復雜的病因病機，學界醫(yī)家各有見解，但總以本虛標實為基本[1]。王琛教授認為慢性腎功能衰竭病位在脾腎，余臟皆受累；其本虛標實病機中，氣、血、陰、陽虛損因人而異，標實多為濕熱、血瘀、水飲、濁毒。

脾腎虛損為本因，外邪、勞累、飲食或為誘因。虛、濕、瘀、毒為病機關鍵，氣血陰陽失衡，三焦氣化失司，當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄。腎失開闔，脾失健運，水濕內(nèi)停，釀久化熱。或氣滯，或氣虛，或脈損，皆可致血瘀，繼而日久入絡。水道不利，正虛邪羈，釀成濁毒。

2 辨治特點

王琛教授針對慢性腎臟病之虛、濕、瘀、毒之病機，提出標本兼治、扶正固本、祛邪清源的治則法?！澳I為先天之本，脾為后天之本”“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，于本虛，治當脾腎雙補。于標實，常采用清熱、化瘀、泄?jié)岬戎畏?。因慢性腎臟病病機復雜，癥狀多樣，病程遷延，故臨證時，當證機互參，多法并舉，知常達變。

3 用藥采擷

3.1 補益脾腎：黨參-山藥-山茱萸適用于絕大多數(shù)慢性腎功能衰竭患者，癥見腰酸乏力，少氣懶言，納少便溏?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蓖蹊〗淌谡J為，腎臟因其蟄伏閉藏的生理特性，故其病虛多實少，縱然有實邪存在，也多為本虛標實?！懊T水火，即十二臟之化源……脾胃賴之，濟倉廩之富”（《類經(jīng)附翼·求正錄》），“命門者，先天之火也……脾得命門而轉輸”（《石室秘錄》）。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎在生理上相互資生，在病理上又相互影響、互為因果。慢性腎功能衰竭患者以脾腎兩虛為本，始于氣虛，發(fā)展致陽虛、陰虛，直至陰陽兩虛，且病程進展諸臟皆損。針對慢性腎功能衰竭脾腎兩虛之本，治療當以補益脾腎。

黨參：甘，平。歸脾、肺經(jīng)。功用補中益氣，健脾益肺?！侗静菡x》曰：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，腱運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！秉h參具有調(diào)節(jié)機體免疫平衡、促進抗炎活性的作用[4]。山藥：甘，平。歸脾、肺、腎經(jīng)。功用補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精。《綱目》曰：“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛?！鄙剿幘哂斜Ｗo系膜細胞，減輕氧化應激，抑制腎纖維化的作用[5]。山茱萸：酸、澀，微溫。歸肝、腎、心經(jīng)。補益肝腎，澀精固脫。《日華子本草》曰：“暖腰膝，助水臟，除一切風，逐一切氣，破癥結，治酒皶。”山茱萸有效成分具有抗氧化，抑制炎癥反應的作用[6]。

三藥合用，五臟皆補，重在脾腎。此組角藥藥性平和，氣、血、陰、陽俱補，于慢性腎功能衰竭之本虛證為基礎用藥，收效顯著，皆可施之。

3.2 益氣溫陽：沉香-肉桂適用于慢性腎功能衰竭中后期，癥見畏寒肢冷，少尿浮腫，胸悶喘促等心腎綜合征表現(xiàn)，部分患者常伴頭面部汗出，咽痛等虛熱證候。王琛教授認為，慢性腎功能衰竭病程較長，遷延難愈，待中后期常伴陽氣虛損，推動、溫煦功用難以為繼，則水濕泛濫；假熱證為陽虛不得內(nèi)守而浮越于外，治療當以益氣溫陽，引火歸元。

沉香：辛，溫。歸脾、胃、腎經(jīng)。行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘?！侗静萃ㄐ吩唬骸俺料悖瑴囟辉?，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元。”沉香具有抗炎，抗氧化，抗心肌缺血，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[7]。肉桂：辛、甘，熱。歸腎、脾、心經(jīng)。補火助陽，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)?！侗静輩R》曰：“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補腎，能導火歸原以通其氣?！比夤鹁哂锌寡?、抗氧化等作用[8]。

兩藥合用，心腎相交，水火既濟，陰陽平調(diào)。

3.3 固精止?jié)航饳炎?芡實適用于蛋白尿較甚者，癥見小便泡沫多，腰酸乏力等。王琛教授認為，慢性腎功能衰竭患者脾腎兩虛，脾主運化功能受損，升清不得，腎封藏之職失司，導致精微物質(zhì)下泄，臨床見蛋白尿。

金櫻子：酸，平。歸腎、大腸經(jīng)。功用澀精縮尿，澀腸止瀉?！妒癖静荨吩唬骸爸髦纹⑿瓜铝?，止小便利，澀精氣。”金櫻子提取物能夠通過提高超氧化物歧化酶活性和總抗氧化能力起到保護腎臟的作用[9]。芡實：甘、澀，平。歸脾、腎經(jīng)。功用益腎固精，補脾止瀉，祛濕止帶?！侗窘?jīng)》曰：“主濕痹腰脊膝痛，補中除暴疾，益精氣，強志，令耳目聰明?！避蛯嵖赏ㄟ^減少細胞外基質(zhì)積聚而實現(xiàn)對腎功能的保護和延緩病程發(fā)展的作用[10]。

兩藥合用，脾腎雙補，固精止?jié)?，減少精微物質(zhì)下陷。

3.4 解表升陽：葛根-升麻-柴胡適用于慢性腎功能衰竭患者伴表證或氣虛著者，癥見外感發(fā)熱、咽部不適或泄瀉、腰腹下墜感。王琛教授認為，慢性腎功能衰竭患者氣虛為其基本病機，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，加之脾虛氣陷，升舉無力。慢性腎功能衰竭患者正氣不足，故而邪湊，容易感受外邪侵襲，治療當解表升陽。

葛根：甘、辛，涼。歸脾、胃經(jīng)。功用解肌退熱，生津，透疹，升陽止瀉?！侗静菡x》曰：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣。”葛根提取物及其活性化合物具有良好的清除自由基和抗氧化活性，可減少炎癥因子釋放，有調(diào)節(jié)免疫的作用[11]。升麻：辛、微甘，微寒。歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)。功用發(fā)表透疹，清熱解毒，升舉陽氣。李杲言：“升麻，發(fā)散陽明風邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補衛(wèi)氣之散而實其表，故元氣不足者，用此于陰中升陽。”升麻可通過通過調(diào)控炎癥因子分泌而發(fā)揮抗炎作用，還可促進胃腸動力，抗氧化[12]。柴胡：苦，微寒。歸肝、膽經(jīng)。和解表里，疏肝，升陽?！度杖A子本草》曰：“補五勞七傷，除煩止驚，益氣力，消痰止嗽，潤心肺，添精補髓，天行溫疾熱狂乏絕，胸脅氣滿，健忘?！辈窈ㄟ^抑制炎癥信號通路、氧化應激反應、纖維化反應發(fā)揮保護腎臟的作用[13]。升麻、柴胡共引清氣行于陽道；升麻、葛根發(fā)散陽明以達陽氣于外；柴胡、葛根輕清升散御邪入里。

三藥合用，升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣上升，使水精四布，濡養(yǎng)臟腑內(nèi)外、四肢百骸。

3.5 宣通三焦：苦杏仁-白豆蔻-薏苡仁適用于濕熱較甚者，癥見頭身困重，胸脘痞悶，口中黏膩，便溏不爽?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）。王琛教授認為，腎為水臟，三焦與水液代謝密切相關，治腎臟病尤重三焦。脾虛則運化無力，水濕內(nèi)停，郁久化熱，形成濕熱，釀成痰飲，該病理產(chǎn)物作為致病因素作用于機體，使得氣血津液循環(huán)愈加不利。故治療當以宣通三焦，使?jié)駸嶂胺窒咝埂?/p>

苦杏仁：苦，溫，有毒。入肺、大腸經(jīng)。功用祛痰止咳，平喘，潤腸?！堕L沙藥解》曰：“杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調(diào)理氣分之郁，無以易此?！笨嘈尤士烧{(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥反應，有抗纖維化的作用[14]。白豆蔻：辛，溫。入肺、脾經(jīng)。功用行氣，暖胃，消食，寬中。王好古言：“補肺氣，益脾胃，理元氣，收脫氣。”白豆蔻可改善大鼠腎組織形態(tài)，降低組織纖維化，抑制腎組織氧化應激反應，以及腎組織細胞凋亡[15]。薏苡仁：甘、淡，涼。歸脾、胃、肺經(jīng)。功用健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿。《別錄》曰：“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫，令人能食。”薏苡仁具有增強免疫機能，調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制炎癥反應等作用[16]。

三藥合用，取三仁湯宣上暢中滲下之意，使上焦津氣暢行無阻，中焦水濕運化自如，下焦?jié)裥白杂谐雎?，上中下三焦分消，氣暢濕行熱去，不失為清熱祛濕絕佳角藥。

3.6 祛濕利水：白茅根-藤梨根-薏苡根適用于濕熱且腫甚者，癥見下肢浮腫，小便短赤。針對濕熱之邪較甚，出現(xiàn)肢體水腫者，王琛教授善用根類藥物，旨在使邪有出路。

白茅根：甘，寒。歸肺、胃、膀胱經(jīng)。功用涼血止血，清熱利尿?！侗窘?jīng)》曰：“主勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便?！卑酌└烧{(diào)節(jié)免疫，抑制腎纖維化，減輕腎臟病理，改善腎功能[17]。藤梨根：酸、澀，涼。歸肝、膽、脾、胃經(jīng)。功用清熱解毒，祛風除濕，利尿止血?，F(xiàn)代研究表明具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化等作用[18]。薏苡根：苦甘，寒。歸脾、膀胱經(jīng)。功用清熱，利濕，健脾，殺蟲。《草木便方》曰：“能消積聚癥瘕，通利二便，行氣血。治胸痞滿，勞力內(nèi)傷?！鞭曹痈魈崛〔课痪哂幸欢ǖ目寡趸钚訹19]。

三藥合用，清熱利水，使?jié)駸嶂皬男”愣摺?/p>

3.7 通腑泄?jié)幔捍簏S-虎杖適用于慢性腎功能衰竭中后期，癥見乏力納差，惡心欲吐，尿量減少等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“濁陰出下竅……濁陰走五臟……濁陰歸六腑。”王琛教授認為慢性腎功能衰竭后期濁毒內(nèi)盛者可用蕩滌腸胃功用的中藥，調(diào)暢氣機，推動氣血運行。

大黃：苦，寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)?！侗窘?jīng)》曰：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有保肝、利尿、抗腫瘤、瀉下、消除氧自由基、抗炎及抑菌的作用[20]?；⒄龋何⒖啵⒑?。歸肝、膽、肺經(jīng)。祛風利濕，散瘀定痛，止咳化痰。《滇南本草》曰：“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡?！薄夺t(yī)林纂要》曰：“堅腎，強陽益精，壯筋骨，增氣力?！被⒄染哂锌寡?、抗氧化、抑制補體激活途徑的作用[21]。

兩藥合用，使病體濁毒從二陰而走，兼顧活血化瘀，利水消腫之功。

3.8 活血行氣：桃仁-當歸-川芎適用于絕大多數(shù)慢性腎功能衰竭患者，因瘀血貫穿于病程始終，癥見腹脹腹痛、面色黧黑?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！蓖蹊〗淌谡J為，慢性腎功能衰竭病程日久，氣行不暢、水液停聚、陽虛無力等都會導致血行不暢，形成瘀血這一病理產(chǎn)物，治療當以活血行氣。

桃仁：苦、甘，平。歸心、肝、大腸經(jīng)。功用活血祛瘀，潤腸通便?！秳e錄》曰：“止咳逆上氣，消心下堅，除卒暴擊血，破癥瘕，通脈，止痛。”桃仁可改善腎小管上皮細胞轉分化，減緩腎間質(zhì)纖維化的作用[22]。當歸：甘、辛，溫。歸肝、心、脾經(jīng)。補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便?！度杖A子本草》曰：“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖?！碑敋w可改善微循環(huán)、血液流變性，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)的作用[23]。川芎：辛，溫。歸肝、膽、心包經(jīng)?；钛袣猓铒L止痛。《日華子本草》曰：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結宿血，養(yǎng)新血……”川芎可通過改善微循環(huán)、改善腎血流、減少血管緊張素、清除氧自由基保護腎臟[24]。《素問·調(diào)氣論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！?/p>

三藥合用，通補兼施，行氣活血，補氣生血，使周身氣血運行調(diào)暢，外而營養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)而灌溉五臟六腑。

3.9 散結通絡：大血藤-絡石藤-青風藤適用于伏邪入絡者，病見病情遷延，感邪復發(fā)?！侗静荼阕x》曰“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”，針對于濕瘀互結者王琛教授常輔以藤類藥物，使通絡之效更強。

大血藤：苦、甘，溫。歸肝、腎經(jīng)。功用補血，活血，通絡?！讹嬈聟ⅰ吩唬骸叭ヰ鲅卵?，流利經(jīng)脈。治暑痧，風血痹癥?！贝笱倬哂幸种蒲装Y相關反應，抗氧化，改善微循環(huán)的作用[25]。絡石藤：苦，微寒。歸心、肝、腎經(jīng)。祛風通絡，涼血消腫。《別錄》曰：“主大驚入腹，除邪，養(yǎng)腎，主腰髖痛，堅筋骨，利關節(jié)?！苯j石藤具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛作用[26]。青風藤：苦、辛，平。歸肝、脾經(jīng)。祛風濕，通經(jīng)絡，利小便?！吨袊幹仓尽份d：“除濕，祛風，行氣，利水。治膀胱水腫，風腫，腳氣濕腫?！鼻囡L藤抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放，抑制淋巴細胞活化與增殖以調(diào)節(jié)免疫[27]。

三藥合用，剔風勝濕和絡，于慢性腎功能衰竭之風、濕、瘀標實，收效明顯。

3.10 搜風剔絡：九香蟲-水蛭適用于久病入絡者，癥見肌膚甲錯，舌下脈絡紫暗怒張。王琛教授對久病不愈，瘀血、痰飲頑固者，常用蟲類藥物以攻通邪結。

九香蟲：咸，溫。歸肝、脾、腎經(jīng)。功用理氣止痛，溫中助陽?！毒V目》曰：“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽。”九香蟲可誘導大鼠腎近端小管細胞凋亡，抑制系膜細胞外基質(zhì)表達[28]。水蛭：咸、苦，平；有小毒。歸肝經(jīng)。功用破血，逐瘀，通經(jīng)。《本經(jīng)》曰：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”水蛭具有抗凝血、抗血栓、抗炎、抗纖維化、保護血管內(nèi)皮細胞等藥理作用[29]。

兩藥合用，破血逐瘀效力強，又可祛風攻毒，無微不入，無堅不破，祛病體頑邪而出。

4 病案舉例

張某，女，56 歲，2021年9月10日初診。主訴：雙下肢反復浮腫3年，加重1 周?；颊?年前外感后出現(xiàn)雙下肢浮腫，自行服用感冒藥，未予重視。此后患者常于勞累或外感后出現(xiàn)浮腫，不曾前往醫(yī)院診治。1 周前患者因勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫伴大量泡沫尿，遂于我院就診，癥見：腰酸乏力，泡沫尿，小便可，大便黏膩，納差，寐不佳。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量3 g/24 h；血肌酐280 μmoI/L。查體：心肺（-），雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢凹陷性水腫，舌淡、苔黃膩、舌下脈絡暗紫，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；中醫(yī)診斷：虛勞，辨證屬脾腎兩虛兼濕熱瘀阻證。治宜健脾補腎、清熱祛濕、活血化瘀。處方：黨參、山藥、山茱萸、淫羊藿、川芎、桃仁、當歸、制大黃、虎杖、金櫻子、芡實各15 g，炙升麻、柴胡、九香蟲、酸棗仁各9 g，水蛭、黃連、生甘草各6 g，薏苡根、白茅根各30 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年9月24日二診：患者腰酸乏力較前緩解，雙下肢浮腫減輕，舌淡、苔薄白，脈沉細。復查24 h 尿蛋白定量1.8 g/24 h；血肌酐156 μmoI/L。改用制大黃9 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年10月12日三診：諸癥基本緩解。續(xù)服上方14 劑，每天1 劑，水煎服。

按：患者脾腎兩虛，見腰酸乏力；脾失統(tǒng)攝，腎氣不固，見大量精微物質(zhì)從小便而出；脾虛濕困，郁久化熱，納差，大便黏膩。脾失健運，腎失氣化，水液內(nèi)停見水腫。水液代謝失司，氣滯血停，形成瘀血。方用黨參、山藥、山茱萸、淫羊藿健脾益腎，川芎、當歸、桃仁活血化瘀，川連、薏苡根、白茅根清熱利濕，金櫻子、芡實澀精固精，炙升麻、柴胡助陽化氣，九香蟲、水蛭加強活血通絡之效，制大黃、虎杖使?jié)駸崴皬亩愣觯釛椚蕦幮陌采?，甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，標本兼顧，攻補兼施。

5 小結

藥對、角藥是各醫(yī)家臨床經(jīng)驗之精華，運用藥對、角藥使臨證用藥更為精當。但也不當拘泥于藥物組合，針對不同的證候類型，病證特點，側重不同，臨床應用時當靈活辨證，隨證加減，只有這樣才能在復雜的臨床實踐中得心應手。