巴明玉，祿保平

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

3. 河南省中醫(yī)院毛德西全國(guó)名中醫(yī)工作室，河南 鄭州 450002

毛德西教授為河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、首屆全國(guó)名中醫(yī)，第三批、第六批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首屆百名中醫(yī)科普專家，國(guó)家名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師。毛德西教授從事中醫(yī)藥臨床工作六十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心腦血管病、消化系統(tǒng)疾病、疑難雜癥的診治頗有建樹(shù)，其從虛、濕、郁論治肥胖合并非酒精性脂肪肝?。∟AFLD），臨床療效明顯。筆者跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)整理其論治肥胖合并NAFLD 的臨床治驗(yàn)，介紹如下。

NAFLD 的特征是在沒(méi)有飲酒史或者很少飲酒的前提下，肝臟脂肪變性。許多研究顯示，肥胖與多種代謝疾病有關(guān)，尤其使NAFLD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。由肥胖所引起的NAFLD 的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。并且亞洲人群的NAFLD 患病率較高，肥胖、胰島素抵抗（IR）和血脂異常是NAFLD 的主要因素[2]。目前研究認(rèn)為，NAFLD 與肥胖具有高度共病率，IR 是兩者共同的病理生理特征[3-4]。西醫(yī)西藥對(duì)此病的治療，往往以改善生活方式、減重治療為主，目前國(guó)內(nèi)獲批上市的減重藥物只有奧利司他，奧利司他通過(guò)減少腸腔黏膜對(duì)膳食中脂肪的吸收，促使脂肪排出體外，從而達(dá)到減重的目的，其長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)尚不明確[5]。且西藥治療往往只是一時(shí)之效，具有不良反應(yīng)多及易產(chǎn)生依賴性等缺陷，長(zhǎng)期應(yīng)用收效甚微。中醫(yī)中藥從整體觀念與辨證論治出發(fā)治療具有其獨(dú)特的效果及優(yōu)勢(shì)。

1 詳察病機(jī)

本病屬中醫(yī)痞滿、肝癖、痰濁、脅痛、肥氣、積聚、積證等病范疇。對(duì)本病的病因病機(jī)的闡述，不同醫(yī)家有不同的見(jiàn)解。清代《石室秘錄》言：“肥人多痰，乃氣虛也?！薄鹅`樞·百病始生》說(shuō)：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！倍鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，此病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎為主，標(biāo)實(shí)主要為痰濕、血瘀，多因平素嗜食肥甘之品，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，血脈瘀滯，痰瘀互相搏結(jié)而形成[6]。隨著現(xiàn)代人們工作及生活壓力的增大，情志因素導(dǎo)致的疾病日益增多，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛運(yùn)化無(wú)力，氣郁阻礙血液、津液的運(yùn)行，從而導(dǎo)致各類郁滯現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)痰、濕、郁滯留體內(nèi)?！毒霸廊珪?shū)·痞滿》“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，唐容川《血證論》曰：“木之性主疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏之，則水谷得化?！笨偛C(jī)為臟腑功能失調(diào)，痰濕血瘀結(jié)于脅下所致，NAFLD的發(fā)生和進(jìn)展與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)[7-8]。

毛德西教授認(rèn)為，脂肪肝屬中醫(yī)肝著、肝壅范疇，以痰濕內(nèi)停、瘀阻氣機(jī)為其發(fā)病機(jī)理[9]。肥胖合并NAFLD 的基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝，以脾虛為本，濕、郁阻滯肝絡(luò)為標(biāo)，故治肝先健脾，《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！辈⒅赋鰸裥笆瞧⑽覆〉囊粋€(gè)重要的致病因素[10]，貫穿疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。故在臨床治療時(shí)結(jié)合《脾胃論》“善治病者，唯在調(diào)和脾胃”，以健脾祛濕貫穿治療始終。

2 辨證論治

2.1 疏肝健脾化濕法適用于肝郁脾虛證。常見(jiàn)胸脘脹滿、疼痛，神疲倦怠，形體肥胖，納呆食少，肢體困倦，少氣懶言，善嘆息，大便時(shí)溏時(shí)泄等，病情時(shí)輕時(shí)重，通常與情志關(guān)系密切。常用柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散出自張介賓《景岳全書(shū)》，具有疏肝理氣、活血止痛之效。香附與柴胡共用以行氣散瘀；陳皮、枳實(shí)可以理氣降濁泄逆；白芍具有柔肝斂肝、緩急止痛之效，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁之效。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散能促進(jìn)胃動(dòng)力治療功能性消化不良及對(duì)早期肝纖維化有治療作用[11-12]。用藥常配伍花類藥物，如厚樸花、玳玳花、佛手花、白扁豆花。這類藥物藥效廣泛，具有疏肝理氣、健胃和中、平肝熄風(fēng)、利水滲濕、活血化瘀、清肝明目等多種藥效，具有廣泛的藥理作用[13]。毛德西教授喜用這“四花”治療脾胃病，因其質(zhì)地輕靈，具有疏肝健胃、理氣化滯之功[14]。并聯(lián)合茯苓、澤瀉、薏苡仁、茯苓皮、桑白皮、大腹皮等健脾祛濕之藥。

2.2 清熱利濕法適用于濕熱中阻證。癥見(jiàn)脘腹痞悶，身重肢倦，形體肥胖，渴不喜飲，嘈雜灼熱，口干口苦，納呆惡心等。用以黃連溫膽湯為主方加減。常用藥有：黃連、梔子、陳皮、姜半夏、姜竹茹、茯苓等。黃連溫膽湯是治療濕熱病證的經(jīng)典名方，由唐代孫思邈《備急千金要方》溫膽湯加黃連化裁而成，方中黃連、梔子清瀉心火且兼瀉中焦之火，心火寧則諸經(jīng)之火自降；枳實(shí)、半夏、陳皮、茯苓共行化痰祛痰之功；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍具有活血化瘀、除濕利氣、清熱化痰之效[15]。君藥黃連味苦，性寒，歸脾、胃、心、膽、大腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功，毛德西教授在臨床上常配伍吳茱萸以防止黃連過(guò)于寒涼阻滯氣機(jī)，用以治療肝郁脾虛濕盛日久化熱且舌苔厚膩者[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃連溫膽湯能顯著增強(qiáng)2 型糖尿病（T2DM）大鼠肝組織中的超氧化物歧化酶（SOD），谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活力，提高谷胱甘肽（GSH）的含量，減少丙二醛的含量，進(jìn)而抑制高氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高抗氧化能力，達(dá)到減輕T2DM 大鼠肝臟損傷的療效，并能顯著改善代謝綜合征（MS）患者的血脂、血糖及IR 狀態(tài)等[16]。

2.3 祛寒利濕法適用于寒濕困脾證。常見(jiàn)胸脘痞悶，畏寒納呆，形體肥胖，嘔吐泄瀉，脘腹疼痛等。方以藿香正氣散加減。常用藥以藿香、佩蘭、砂仁、肉豆蔻、黃芪等健脾利濕溫補(bǔ)類藥物為主。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，無(wú)論外感內(nèi)傷寒濕，皆可用之。其功效外散風(fēng)寒，化濕和胃，可用于濕邪為患的多種病癥，被尊為“祛濕圣藥”，現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于各類外感內(nèi)傷疾病屬寒濕證者[17]。研究表明，藿香正氣散具有陣痛、阻止胃腸蠕動(dòng)、防止腸管痙攣、促使胃腸道吸收的功能，有助于胃腸道有益菌生長(zhǎng)，維持腸道正常菌群的效果[18]。毛德西教授常以芳香三味飲（藿香、佩蘭、砂仁）為主藥，以達(dá)芳香健脾化濕之效，3 味用于中焦?jié)駶岵换秆?，癥見(jiàn)胃脘痞悶、口淡乏味或口有穢濁之氣、肢體疲倦、舌白潤(rùn)膩、脈緩等，起效快[19]。

2.4 溫陽(yáng)利濕法適用于陽(yáng)虛濕盛證。常見(jiàn)胸脘痞塞，四肢倦怠，形體肥胖，畏寒喜暖，四肢不溫，大便溏薄等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”指出陽(yáng)氣具有蒸騰氣化水濕的作用，陽(yáng)虛則水液代謝受阻，致使水液停聚。常用五苓散加減。五苓散源自《傷寒論》，由茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、豬苓五味藥物組成。茯苓甘淡，為利水之要藥；白術(shù)甘溫為補(bǔ)氣健脾之要藥，二者聯(lián)用祛邪兼扶正；豬苓、澤瀉引水下行，使水濕之邪從小便而去；桂枝辛溫，稟少陽(yáng)木氣而溫通三焦，取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”之意。全方配伍，共奏利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功。不僅健脾以助氣化，改善體內(nèi)水液代謝，兼能解表，使蓄水留飲自除[20]。毛德西教授常用其配伍附子、干姜、肉豆蔻、吳茱萸等，意取陳士擇《石室秘錄·肥治法》“溫養(yǎng)命門則氣自足，補(bǔ)火生土則痰則消”。如有瘀象者，應(yīng)配伍活血化瘀之品。

2.5 化瘀利濕法適用于血瘀水停、瘀水互結(jié)證?！堆C論》有“故病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”“失血家往往水腫，瘀血化水亦發(fā)生水腫，是血病而兼水也”，指出了水遏血瘀、血瘀水停的病理關(guān)系[21]。清代唐容川有“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”的觀點(diǎn)，毛德西教授指出，此證以血行不利為先導(dǎo)，故治療上雖以化瘀為主，但不忘利水祛痰，臨床治療常選用血府逐瘀湯配合利水滲濕藥加減。常用藥物有：桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓等。血府逐瘀湯實(shí)際上是桃紅四五湯和四逆散加桔梗、牛膝而成，其中，桃紅四五湯以理血藥為主，養(yǎng)血活血；四逆散以理氣藥為主，疏肝理氣，桔梗引藥上行，牛膝引瘀下行，全方共奏活血理氣之功，使血脈通暢，瘀濁散去[22]。

綜上，毛德西教授在臨床治療肥胖合并NAFLD時(shí)結(jié)合其以“虛”為本，以“濕、郁”為標(biāo)，濕邪貫穿整個(gè)病理過(guò)程的特點(diǎn)，本著治病求其本的原則，將上述五法聯(lián)用，隨證治之，并以健脾祛濕貫穿治療始終。

3 病案舉例

患者，女，32 歲，2019年5月16日初診。既往無(wú)糖尿病、高血壓及多囊卵巢綜合征等夙疾。形體肥胖，近2 個(gè)月脘腹脹滿，渴不喜飲，偶有口干、口苦，汗出較多，氣短乏力、食欲及睡眠欠佳，二便尚調(diào)，月經(jīng)已兩月未行，舌質(zhì)黯紅、舌苔黃膩，脈滑數(shù)。血壓測(cè)量幾次均正常，其身高153 cm，體質(zhì)量95 kg，消化系統(tǒng)彩超回示：中度脂肪肝。自述工作壓力較大，平素喜食肥甘厚味，尤其甜品、咖啡較多，排除藥物、病毒、飲酒等影響后顯系肥胖合并NAFLD。西醫(yī)診斷：肥胖合并NAFLD。中醫(yī)診斷：肝癖，辨證屬濕熱中阻、痰瘀互結(jié)證。治以清熱化痰、健脾祛濕、化瘀通絡(luò)。選用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減，處方：萸黃連8 g，枳實(shí)12 g，姜半夏9 g，陳皮、澤瀉、薏苡仁、桃仁、紅花、桔梗、川牛膝各15 g，焦山楂、荷葉各30 g，甘草6 g。共14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次溫服。并囑咐患者配合運(yùn)動(dòng)及膳食結(jié)構(gòu)的改變，控制總熱量的攝入，后以此方加葛根、石斛等固護(hù)胃陰之品制成丸劑。治療4 個(gè)月后，隨診時(shí)患者體質(zhì)量較前減輕12.5 kg，月經(jīng)如常，復(fù)查彩超未提示脂肪肝。

按：本案患者為青中年女性，平時(shí)因工作忙碌壓力較大，飲食又偏肥甘厚味之品，久而久之導(dǎo)致內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生，脾喜燥惡濕，濕邪最易困脾，導(dǎo)致脾虛，脾虛又加重濕聚，形成惡性循環(huán)，最終濕、痰、郁相互博結(jié)，積久化熱，化生濕熱積于皮膚及脅下，故導(dǎo)致肥胖合并NAFLD 的出現(xiàn)。另外，患者長(zhǎng)期受肥胖困擾加上工作壓力，心情抑郁不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣為血之帥，氣停則濕聚，故導(dǎo)致血瘀、痰濕的停聚，阻礙水谷精微的運(yùn)化，故出現(xiàn)胃脘痞滿、氣短乏力等癥狀，郁久化熱，故導(dǎo)致口干不欲飲、口苦等癥狀的出現(xiàn)，所以從虛、濕、郁論治方可取效。

4 體會(huì)

方中黃連為苦寒之品，清熱燥濕之劑，防其太過(guò)苦寒，毛德西教授常配伍吳茱萸。枳實(shí)、陳皮為理氣之品，取其“治痰先治氣，氣順則痰消”的理論。毛德西教授認(rèn)為，“治濕先健脾，脾旺濕自絕”，故重用姜半夏、澤瀉及薏苡仁等健脾祛濕之品。毛德西教授臨床常用自擬方山楂降脂飲以淡滲利濕，有利消散過(guò)多的脂肪[23]。故此方重用山楂、荷葉、澤瀉。久病入絡(luò)，久病多瘀，桃仁、紅花常作為對(duì)藥治療血瘀證。桔梗宣肺化痰載藥上行，川牛膝引諸郁下行，二者配伍可通行上下，諸郁消散。甘草調(diào)和諸藥，防清熱燥濕之劑傷及脾胃之陰，故后期治療時(shí)勿忘固護(hù)胃陰，常加用葛根、石斛等。