陳琪，豐杰，黃海，陳天鵬，黃振，李威，葉佰盛，邱佳柔指導(dǎo)：史曉林

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

史曉林教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會(huì)主任委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合代謝性骨病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，在研究和治療骨質(zhì)疏松癥方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨史曉林教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥診治肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是一種女性在絕經(jīng)之后由于激素分泌減少，導(dǎo)致骨組織微結(jié)構(gòu)被損壞、骨量迅速丟失，骨的脆性增加，并且極易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病[1]。因絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的全身疼痛、病理性骨折等并發(fā)癥嚴(yán)重影響老年女性的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要手段是激素類、雙磷酸鹽類、降鈣素類等藥物，但服用后可能會(huì)出現(xiàn)如子宮內(nèi)膜增生、胃腸道不適等副作用。中醫(yī)藥治療具有副作用小，個(gè)體化方案等優(yōu)勢，在臨床中治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的癥狀中效果顯著。

史曉林教授認(rèn)為，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病機(jī)是年老體衰，諸臟虛損，以肝腎陰虛為主，陰虛則易致瘀，虛瘀循環(huán)?！澳I苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”源于《素問·臟氣法時(shí)論》，意為腎易受內(nèi)“燥”的侵?jǐn)_，臨床表現(xiàn)為陰虛癥狀，治療中應(yīng)運(yùn)用辛味藥物溫陽行氣，運(yùn)載津液，補(bǔ)腎，達(dá)到治療疾病的目的。

1 “腎苦燥，急食辛以潤之”的內(nèi)涵

1.1 “腎苦燥”的含義“苦”意為：受……之苦、困苦等，也可理解為疾病，痛苦，“腎苦燥”為“腎苦于燥”之意?！霸铩钡闹嗅t(yī)病機(jī)或是內(nèi)部津液不足的“內(nèi)燥”，或是感受六淫之“外燥”，故機(jī)體表現(xiàn)出，如：口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津等各種干燥的癥狀。明·馬蒔曰：“腎主水，其性潤……故惡燥?！薄澳I苦燥”之“腎燥”指的是陰液不足的“內(nèi)燥”。腎陰液虛，則腎陽相對(duì)亢盛，虛火灼津，陰津虧乏，從而出現(xiàn)如五心煩熱，盜汗等陰虛癥狀?！澳I苦燥”，即腎病易導(dǎo)致陰虛的“內(nèi)燥”[2]。

1.2 何為“辛以潤之”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽。”根據(jù)中藥四氣五味理論，“辛”味具有發(fā)散，行氣活血的作用。臨床中，具有偏“陽”特點(diǎn)的藥物如何對(duì)陰虛癥狀起到治療的作用? 明代醫(yī)學(xué)家繆希雍在《本草經(jīng)疏》曰：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘發(fā)散為陽，……辛以散之，……故能入血行血，潤腎。”張子和《儒門事親》提到：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：辛以潤之。蓋辛能走氣，能化液故也。”兩句論述均是對(duì)辛味的解釋以及對(duì)治療陰虛理論的闡述，即“辛”味行散全身之氣，以行血行津，以“潤”腎。“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，此處“辛以潤之”乃以辛潤之，利用氣能行津、行血的作用，使陰津隨氣行走，達(dá)到潤“腎燥”的目的[3]，來治療肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

2 “腎苦燥”致骨枯髓減

根據(jù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床特點(diǎn)，與各代中醫(yī)論著中所記載的“骨痿”極為相似，這已然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究本病的共識(shí)[4]。史曉林教授認(rèn)為，腎苦燥，是指腎陰虛，即腎易受“內(nèi)燥”傷害，導(dǎo)致腎精虧虛，精少髓減，引起骨痿。骨痿發(fā)病的重要原因是腎陰虧虛。年老體衰，諸臟虛損，肝腎陰虛，陰虛則易致瘀，虛瘀循環(huán)，最終發(fā)展為腎虛血瘀[5]。

2.1 肝腎虧虛為本《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……七七……故形壞而無子?！迸右愿螢橄忍?，肝對(duì)于女子的生理和病理都起著重要作用，肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，又可調(diào)節(jié)女子情志活動(dòng)。絕經(jīng)期女性“年四十而陰氣自半”，肝陰血不足，形體官竅失于濡養(yǎng)，則易出現(xiàn)如雙目干澀、口干咽燥、潮熱盜汗等“燥”的癥狀；肝主筋，肝陰血虛則不榮筋，筋軟無力束骨，則筋馳骨軟，行動(dòng)遲緩?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“骨痿者，生于大熱也”“腎氣熱……發(fā)為骨痿”。指出骨痿的發(fā)病與腎陰虛產(chǎn)生的虛熱有關(guān)，虛火煎灼津液，骨失陰精濡養(yǎng)，引起“內(nèi)燥”逐漸形成骨痿。朱震亨《丹溪心法》曰：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝骨節(jié)酸疼，精走髓空?！蹦I主骨，腎陰虛則濡養(yǎng)功能減退，易出現(xiàn)腰膝酸軟無力精血化生無源，不榮則痛，由此可見，腎虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的最主要的原因。肝藏血，主筋，腎藏精，主骨，精血相互滋養(yǎng)促進(jìn)骨骼生長，肝腎虧虛，精虧血乏，必然使得筋骨失養(yǎng)，引起骨痿。

2.2 “燥”則陰虛血少以成血瘀津液是組成血液的一部分，內(nèi)燥津虧致血液黏稠，運(yùn)行不暢，則易致血瘀；或因氣滯，血運(yùn)流通不暢，脈道不利，引起血瘀；氣滯又易化火，煎灼津液，使血液運(yùn)行不暢，亦可致血瘀。且瘀血阻滯氣血津液的運(yùn)行，瘀血留于肝，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液不行，無法濡養(yǎng)肌膚，則出現(xiàn)皮膚干澀，肌膚甲錯(cuò)的“燥”癥。若肝氣郁滯，血行不暢，以致氣滯血瘀，血不養(yǎng)骨，引起骨痿。

3 “辛以潤之”治骨痿

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“辛”有發(fā)散、行氣、調(diào)達(dá)全身氣機(jī)的作用。肝腎同源，肝血可化腎精，腎主骨，生髓，只有腎精氣充足，才可充養(yǎng)骨髓，而骨的生長，賴以骨髓為其提供的營養(yǎng)。黃宮秀《本草求真》[6]云：“地黃性寒，得酒與火與日則溫；性滯，得砂仁則利氣，且能引入丹田?！庇捎诘攸S等補(bǔ)藥滋膩，易影響運(yùn)化，氣不運(yùn)則藥無以得轉(zhuǎn)，故常加砂仁行氣，幫助補(bǔ)藥運(yùn)轉(zhuǎn)全身?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“辛能行散，溫能助陽”，故史曉林教授在治療肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的原則是以養(yǎng)腎陰為主，使得精血化生有源，充養(yǎng)骨髓，佐以溫陽行氣“潤”腎，使補(bǔ)而不滯。

3.1 辛以化氣，通行津液，以滋骨髓明代吳崑云：“腎者水臟，喜潤而惡燥。宜食辛以潤之?！w辛者金之味，能開腠理而泄其燥，能致津液而使之潤，又能通氣而令氣化也?！奔赐ㄟ^服用辛味藥物能化氣，促進(jìn)全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使津液隨氣而走，到達(dá)“燥”之處，治“內(nèi)燥”。且肝體陰而用陽，治肝血不足，可用滋陰補(bǔ)血藥物補(bǔ)肝，用辛溫藥物利氣，不僅補(bǔ)肝血，更能利氣使肝氣調(diào)達(dá)，通補(bǔ)體用，間接補(bǔ)腎。史曉林教授在臨床中常以當(dāng)歸、熟地黃、女貞子等藥物滋肝腎之陰，以雞血藤、防風(fēng)等通利藥物幫助運(yùn)行全身之氣，載陰津走全身，以茯苓等甘淡之品引陰藥入腎經(jīng)，治療肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

3.2 辛以行氣血，以潤骨髓《醫(yī)宗必讀》[7]曰：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！惫恃a(bǔ)肝則多從補(bǔ)腎陰入手，通過補(bǔ)腎陰間接補(bǔ)肝陰，精血互生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“壯火食氣。”過服溫?zé)嶂?，反更易灼傷腎精，故只能少少與之，使發(fā)揮陽中求陰的作用。肝腎同源，肝血可以化為腎精；且后天脾胃運(yùn)化水谷精微，奉心化赤成血，充養(yǎng)腎臟，達(dá)到補(bǔ)先天的目的，養(yǎng)潤骨髓。血液雖能生成有源，但無法運(yùn)行，以成血瘀，阻滯經(jīng)脈，腎無法得到補(bǔ)養(yǎng)。辛屬肺金之味，能宣能散，應(yīng)以辛藥，通行全身之氣，運(yùn)行血液，使得血液通行全身，至腎臟補(bǔ)充腎精，養(yǎng)育骨髓。故在治療肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的過程中常加入黃芪、白術(shù)等藥以補(bǔ)氣，防風(fēng)、雞血藤等藥以行氣。

3.3 辛潤通補(bǔ)，以壯筋骨因“腎苦燥”“惡燥”，肝忌剛，故補(bǔ)腎應(yīng)注意，不能使用過燥之藥，以防止過傷腎陰精，肝陰之血。鹿角霜味甘咸溫，有益腎精作用；肉蓯蓉咸溫潤，溫腎陽，二藥可補(bǔ)陽而不如仙茅等“燥”性強(qiáng)烈，被稱為“柔陽之藥”[8]。史曉林教授在臨床中常用二藥，用鹿角霜補(bǔ)腎壯骨，配杜仲、牛膝等溫平之藥，潤補(bǔ)腎以治骨痿。

強(qiáng)骨飲是史曉林教授所創(chuàng)方劑，主要有補(bǔ)肝腎、益氣活血、止痹痛的作用。強(qiáng)骨飲由生黃芪、雞血藤、鹿角霜、杜仲、秦艽、生防風(fēng)、生川芎、骨碎補(bǔ)、肉桂、炒蜂房組成。臨床應(yīng)用，隨證加減。肝腎陰虛較重者，加用熟地黃、女貞子、山茱萸等；血瘀較重者，加用三棱、莪術(shù)等；脾虛虛兼血瘀者，加用沙棘；脾胃虛弱者，加用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等。

4 病案舉例

王某，女，62 歲，2021年6月14日初診。主訴：腰背部酸痛1年，加重1 周。患者自述1年前開始出現(xiàn)腰背部時(shí)有酸痛，活動(dòng)時(shí)疼痛較甚，近1 周來疼痛明顯，夜間睡覺及晨起時(shí)感周身疼痛不適，部位不定，活動(dòng)后稍緩解，平時(shí)外用止痛膏無明顯效果，腰椎正側(cè)位提示腰椎退行性改變。查體：腰背部廣泛壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查：骨密度雙能X 線T-值：-4.1。癥見：腰背部酸痛，呈持續(xù)性，夜間尤甚，形體消瘦，駝背，潮熱盜汗，大便偏干，小便量少。舌紅、少苔，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿，屬肝腎陰虛兼血瘀證。治法：滋補(bǔ)肝腎，行氣通絡(luò)止痛。處方：雞血藤、熟地黃、枸杞子、山萸肉各30 g，當(dāng)歸25 g，生黃芪、生川芎各20 g，焦山楂12 g，杜仲9 g，肉桂6 g，鹿角霜、骨碎補(bǔ)、山藥、炒川楝子、火麻仁、獨(dú)活、沙棘、茯苓各10 g。14 劑，每天1 劑，水煎，早、晚2 次溫服。另予西藥：鮭魚降鈣素鼻噴劑，共2 支，每天1 次，噴鼻；骨化三醇，共6 盒，每次0.25 μg，每天2 次，口服。囑患者多曬太陽，多喝牛奶，食用黑芝麻、豆制品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免跌倒。

2021年7月13日二診：服用一診方30 天，訴腰背部疼痛較初診時(shí)緩解，感食欲下降，夜間難以入睡，時(shí)有盜汗，舌紅、苔薄黃，脈沉弦。查體：腰背部輕度壓痛，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。守一診方去肉桂，山藥增加至25 g，加炒陽春砂仁6 g，酒女貞子15 g。14 劑，每天1 劑，水煎，早、晚2 次溫服，每次200 mL。

2021年8月25日三診：續(xù)服二診方40 余天，訴腰背部疼痛持續(xù)緩解，腰部活動(dòng)無明顯受限，食欲較前佳，二便轉(zhuǎn)常，睡眠無明顯改善，舌紅、苔薄白，脈沉弦。查體：腰背部輕度壓痛，活動(dòng)無明顯受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。守二診方，茯苓加至15 g，加夜交藤12 g，酸棗仁8 g。14 劑，每天1 劑，水煎，早、晚2 次溫服，每次200 mL。

2021年12月6日四診：服三診方3月余，訴腰背部疼痛偶感疼痛，活動(dòng)無明顯受限，食欲佳，睡眠可，舌紅、苔薄白，脈沉弦。查體：腰背部無明顯壓痛，腰部活動(dòng)無明顯受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。骨密度雙能X 線T-值：-2.6。其后隨診，患者訴腰背部無明顯不適，活動(dòng)自如。

按：患者訴腰背部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，結(jié)合骨密度T-值≤-2.5，辨病為骨痿。潮熱盜汗，大便干，小便量少，明顯為“內(nèi)燥”之象，舌紅少苔，脈沉細(xì)，上證為典型的陰虛征象，血瘀則痛，不通則痛，故全身疼痛。故辨證為肝腎陰虛夾血瘀，肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療主要以滋補(bǔ)肝腎為主，加用補(bǔ)陽行氣藥物。因腎苦于“燥”，陰虛過重不一定耐受補(bǔ)藥滋補(bǔ)，且滋陰藥多滋膩。故用藥時(shí)以辛“潤”之，在滋陰補(bǔ)血的同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)陽藥和行氣藥，激發(fā)陽氣布散陰津，達(dá)到陽中求陰，并以辛溫藥物行氣助散陰津的效果，補(bǔ)腎陽壯骨并以陽中求陰，以辛通藥物使陰津行而不滯兼顧活血化瘀。方中以熟地黃、山茱萸、枸杞子為君藥，以補(bǔ)益肝腎之陰，滋潤骨髓則筋骨強(qiáng)；鹿角霜甘潤補(bǔ)腎，柔補(bǔ)腎陽，肉桂溫陽通脈行滯，大量黃芪，配當(dāng)歸有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)氣生血，以補(bǔ)血為補(bǔ)腎精之用，又可補(bǔ)氣行血；雞血藤、獨(dú)活二味“辛”藥舒經(jīng)活絡(luò)，行全身之血液，通行全身之血，止痹痛；當(dāng)歸、川芎合用可活血通經(jīng)，補(bǔ)血行血，以使經(jīng)脈流通，營養(yǎng)筋骨，并通經(jīng)散瘀止痛；茯苓健脾滲濕，生山藥平肺脾腎三陰，茯苓引全身津液入腎，配山藥補(bǔ)先后天；焦山楂助中州運(yùn)轉(zhuǎn)，杜仲，骨碎補(bǔ)可強(qiáng)筋骨，壯腰膝，炒川楝子疏肝行氣，制約溫?zé)嶂幵锪抑裕鹇槿蕽櫮c通便，沙棘補(bǔ)脾活血化瘀，諸藥配合，有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨，溫經(jīng)活血之功。二診訴疼痛緩解，但食欲下降，表明脾胃仍虛弱，加用陽春砂并增加山藥用量至25 g，增補(bǔ)本方補(bǔ)脾腎之力，重在補(bǔ)脾利氣，以補(bǔ)脾間接補(bǔ)腎；盜汗，提示陰虛仍有，故去辛熱之藥肉桂，加酒女貞子，且酒制女貞子較生女貞子相比，補(bǔ)肝腎作用更強(qiáng)。三診睡眠無改善提示仍有陰虛，但食欲好轉(zhuǎn)，故加大茯苓用量，引陰津至腎之所處并補(bǔ)脾氣寧心，夜交藤，酸棗仁安神。四診食欲佳，睡眠可，且無二便不利之癥，表明無溫燥傷陰且陰虛好轉(zhuǎn)，骨密度檢測數(shù)值升高，表明骨量增加，提示治療效果理想。

肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，主要是以肝腎陰虛為本，髓減骨消，以致骨痿，陰津缺乏而血瘀為標(biāo)。史曉林教授以“腎苦燥，急食辛以潤之”為理論指導(dǎo)，遣方用藥以陰潤之藥補(bǔ)腎陰為主，辛溫之藥行氣活血，少補(bǔ)腎陽為輔，補(bǔ)腎陰，利氣活血，達(dá)到治療肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的目的。