方一靜，廖楷濠，鄧威，馬利軍，黃可兒，陳堅雄

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤研究所，廣東 廣州 510405

3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006

4. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授為國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法代表性傳承人，其診治高血壓病既遵循傳統(tǒng)中醫(yī)之整體觀和辨證論治思想，又結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，效驗俱佳。筆者供職于鄧鐵濤研究所，曾有幸在鄧鐵濤教授指導(dǎo)下學(xué)習(xí)和跟診，茲總結(jié)心得體會如下。

高血壓病為臨床多發(fā)的頑固性疾病，與心腦血管病的發(fā)病和致死密切相關(guān)，患病率持續(xù)上升[1]。高血壓病屬中醫(yī)頭暈、眩暈等病范疇。主要與先天不足、飲食不慎、情志不暢、房勞和體弱年高等原因相關(guān)。中醫(yī)藥治療本病注重“天人合一”與“整體觀”，講求身心整體的有機(jī)平衡，治療上具有靶點多、效性廣、持久穩(wěn)定及副作用低等特點。

1 陰陽為綱析病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！编囪F濤教授辨析血壓升高的病機(jī)以陰陽為總綱，認(rèn)為血壓升高及其頭暈頭痛等癥狀的出現(xiàn)，均為機(jī)體功能紊亂后的代償結(jié)果和外在表現(xiàn)，臟腑陰陽失衡為其內(nèi)在本質(zhì)。高血壓病，其病因較為復(fù)雜，或因久傷情志，肝氣不舒，氣郁化火，日久傷陰，則見肝陽上亢；或因先天不足，陰本不足，甚或后天失養(yǎng)，以至肝腎陰精不足，水枯不能涵木，陽動生風(fēng)，上擾清竅；亦有憂思勞倦或過嗜肥甘厚味，以致心脾陽虛，津液輸布障礙，濕滯痰聚，而見虛實夾雜證候[2]。其病之進(jìn)展，常以氣機(jī)郁滯，肝陰不足，肝陽上亢為始，病久陰虛陽亢，陰損及陽，進(jìn)而見陽虛或陰陽兩虛證[3]。故而本病雖病因雜多，但多屬本虛標(biāo)實，本在肝腎陰虛或心脾陽虛，標(biāo)實或陽亢化火生風(fēng)，或陰實痰凝瘀阻。以陰陽為綱，鄧鐵濤教授診治高血壓的臨床經(jīng)驗可相應(yīng)歸納為五大證治：①肝陽上亢證，宜育陰潛陽、平其亢逆。治以石決牡蠣湯，處方：石決明（先煎）、生牡蠣（先煎）各30 g，白芍、牛膝、鉤藤（后下）各15 g，蓮子心6 g，蓮須10 g。②肝腎陰虛證，宜涵水榮木、乙癸同調(diào)。用蓮椹湯，處方：蓮須（蓮須亦可代以玉米須）、桑椹、女貞子、旱蓮草各12 g，山藥、懷牛膝各15 g，龜板（或鱉甲）（先煎）、生牡蠣（先煎）各30 g。③陰陽兩虛證，宜陰陽同調(diào)。用肝腎雙補(bǔ)湯，處方：桑寄生、玉米須、磁石（先煎）、生龍骨（先煎）各30 g，何首烏24 g，川芎、淫羊藿、杜仲各9 g。④腎陽虛證，宜補(bǔ)腎溫陽。用附桂十味湯，處方：肉桂3 g，黃精20 g，熟附子、桑椹各10 g，牡丹皮、茯苓、澤瀉、懷牛膝各9 g，蓮須12 g，玉米須30 g。⑤心脾陽虛、痰濕阻滯證，宜暖心健脾、滌痰化濁。治以赭決九味湯，處方：黃芪、代赭石（先煎）各30 g，黨參、茯苓各15 g，陳皮6 g，法半夏12 g，草決明24 g，白術(shù)9 g，甘草2 g。

2 五臟相關(guān)立章法

《素問·玉機(jī)真臟論》指出：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！备哐獕翰。懿≈K雖在肝，卻旁及多臟，若腎陰虧耗，乙癸同源，則水不涵木、肝陽浮越、上擾清竅；若脾虛肝旺，肝氣橫逆，脾虛濕盛，則肝氣犯脾，木不疏土，清陽下陷；若血虛氣弱，生化乏源，則清氣不充，腦髓失養(yǎng)；若心氣不行，血行瘀滯，則風(fēng)火上攻，血脈瘀阻。鄧鐵濤教授辨證論治該病以五臟相關(guān)學(xué)說為指導(dǎo)，察五臟陰陽，或滋水涵木、或養(yǎng)血柔肝、或清金潤燥、或運(yùn)脾疏肝。此亦葉天士所謂：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之士氣以培之?！编囪F濤教授經(jīng)驗，滋水涵木常用二至丸、桑椹、蓮須、鱉甲；養(yǎng)血柔肝常用制首烏、白芍、黃精、酸棗仁；清肺潤燥常用生地黃、菊花、麥冬；健運(yùn)脾胃常用陳夏六君子湯，氣虛明顯者重用黃芪。其他，如用肉桂、制附子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫腎，用夜交藤、柏子仁等安神，用丹參、川芎、桃仁等化瘀，用大黃、芒硝等清腑實，皆依五臟相關(guān)辨證用藥。不可單純鎮(zhèn)肝潛逆，更不宜一味淡滲通利只求降血壓，此受西醫(yī)思維影響，殊不知利尿之法使用過度容易傷陰耗陽，伐其根本，反易加重病情或變生他病。

3 益氣除痰能化瘀

精神焦慮、抑郁等負(fù)性心理因素是高血壓的重要致病因素，也是高血壓病的預(yù)防和治療關(guān)鍵之一。鄧鐵濤教授認(rèn)為情志所致病證，辨證關(guān)鍵在于診察五臟氣機(jī)失和。如憂思則傷肝脾，肝失調(diào)達(dá)，脾失運(yùn)化，勞倦則傷心腎，水火失濟(jì)，氣機(jī)阻滯，則津液停滯化生痰濁，血不循經(jīng)變生瘀阻。在五臟氣機(jī)調(diào)節(jié)中，鄧鐵濤教授尤其重視脾之運(yùn)化功能。蓋脾為太陰濕土，喜燥惡濕，且?guī)X南地區(qū)濕熱氣候最易困脾，脾胃困頓，運(yùn)化失司，一則氣虛難以行掣引之功；二則津液不化，停為水濕，阻滯中焦。此類病人臨床上多伴有肥胖病，癥見眩暈眼花、胸悶食少、倦怠少力、舌胖苔滑。臨床上，鄧鐵濤教授常用溫膽加參湯（溫膽湯加黨參或太子參）以益氣除痰、疏利氣機(jī)。對于脾虛重者，鄧鐵濤教授往往重用黃芪30 g 以上，如赭決九味湯（組方同前）。鄧鐵濤教授運(yùn)用益氣除痰法，還有一層深意，即預(yù)防和治療血瘀。鄧鐵濤教授痰瘀相關(guān)理論認(rèn)為，痰和瘀都是津液的病變，痰是瘀之始，瘀是痰之漸。

4 內(nèi)傷外治巧用針

鄧鐵濤教授治療高血壓病不拘一格，內(nèi)傷外治，針?biāo)幉⒂檬瞧涮厣?。其?jīng)驗可概括為病緩用藥，急則加針。不僅內(nèi)服給藥，還要結(jié)合外用浴足，以圖日常堅持，久久為功，穩(wěn)定血壓。《靈樞·終始》曰：“病在上者，下取之?！编囪F濤教授自擬浴足方——懷牛膝、夏枯草、白芍、天麻、雙鉤藤、吳茱萸、肉桂[4]，外用浴足以起引火歸元、平肝潛陽，從而起到降血壓、改善癥狀的作用。方中以天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)、潛降陽氣，夏枯草清肝瀉火，川芎行氣活血，牛膝補(bǔ)益肝腎，吳茱萸、肉桂辛溫大熱，引火歸元，平肝降逆。且川芎、肉桂芳香走竄，能加速藥物吸收直達(dá)病所。

同時，鄧鐵濤教授指出，中醫(yī)治療中風(fēng)的穴位，往往有調(diào)整血壓的功效。針對高血壓危象、急癥，習(xí)用針刺太沖（雙）重用瀉法，留針30～40 min，根據(jù)情況每天1～3 次治療，并配合中藥，多有療效。鄧鐵濤教授生前也患有高血壓病，每遇工作繁忙，或外感等，甚至出現(xiàn)血壓高達(dá)230/130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），當(dāng)此時，由其子鄧中光使用針刺法救治，輕插重提瀉雙側(cè)太沖，或辨證配合針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪等，一般10 min 后血壓可降至200/100 mm Hg，再行針半小時，血壓可降至160～170/85～95 mm Hg。為了預(yù)防急癥、危象發(fā)作，每當(dāng)勞累、睡眠較差時，鄧鐵濤教授常自我按摩保健，其方法簡便易學(xué)，即以雙手揉按雙腳腳掌、腳背，并用手掌心之勞宮穴摩搓足底心之涌泉穴，每次10～30 min，以溫?zé)岣袨槎?，意在交通心腎、引火歸元。

5 日常調(diào)護(hù)治未病

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！备哐獕翰〉陌l(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與日常作息、飲食關(guān)系密切，若要預(yù)防和徹底治療，還需要配合日常調(diào)護(hù)方能達(dá)到“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”的療效[5]。其中，氣功、太極拳和八段錦是鄧鐵濤教授尤為推崇的健身方法，行之有效。鄧鐵濤教授生前每天堅持2 次八段錦練習(xí)，其融合五臟相關(guān)理論改良八段錦，吐故納新，推動內(nèi)氣升降，促進(jìn)全身氣血循環(huán)，有助于調(diào)節(jié)臟腑陰陽、防病驅(qū)邪[6]。

在飲食上，鄧鐵濤教授認(rèn)為脾胃受納健運(yùn)為要，為脾胃乃人體氣機(jī)升降之樞紐[7]?！镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！编囪F濤教授提出“雜食不偏”的看法，認(rèn)為日常飲食應(yīng)當(dāng)以清淡為主，五谷、五果、五畜、五菜合理搭配，不飽食、不偏食，以使?fàn)I養(yǎng)均衡。同時，在臨床治療上，還需幫助患者調(diào)整情志，開導(dǎo)患者心結(jié)，適當(dāng)放松心情，釋放壓力，以保持平穩(wěn)與舒暢的心態(tài)。

6 病案舉例

李某，男，51 歲。因頭脹痛10 余天求診?；颊哂?0 天前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭脹痛，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)測得血壓196/126 mm Hg，予硝苯地平緩釋片，每次20 mg，每天2 次，口服后效果不佳，頭脹痛未緩解。第3 天開始住院治療，腎上腺CT 檢查結(jié)果正常，行頭顱CT 檢查未見異常，考慮為原發(fā)性高血壓病。中藥以平肝疏風(fēng)止痛為治則，西藥先后使用卡托普利片、美托洛爾片、硝苯地平片、烏拉地爾緩釋膠囊、苯磺酸氨氯地平片等多種方案，血壓仍控制不理想。患者頭部脹痛仍反復(fù)發(fā)作，以枕部為甚，并伴嘔吐。故西藥加量，中藥改以祛風(fēng)活血止痛為法，療效不顯，血壓依舊維持在160～180/90～110 mm Hg。遂請鄧鐵濤教授會診。

2001年8月31日會診：患者訴疲倦乏力日久，平時容易頭暈，伴惡心欲嘔、大便溏薄，近日發(fā)作頭部脹痛，飲食無味，夜臥難寐。查舌淡紅偏暗，中根黃膩，兩側(cè)有齒痕，脈沉弱。辨證屬脾虛夾痰、痰瘀互阻證。治以健脾補(bǔ)氣，化痰活血。處方：黃芪60 g，茯苓、白術(shù)、懷牛膝各15 g，決明子、薏苡仁各30 g，扁豆花、枳殼、竹茹、佩蘭各10 g，橘紅6 g，炙甘草3 g。服用1 劑而諸癥緩解，頭痛減輕，胃納好轉(zhuǎn)，自覺全身輕松。續(xù)服2 劑后諸癥基本消失，已無頭痛，但胃口欠佳，四肢少力，血壓平穩(wěn)下降至150/95 mm Hg 左右。降壓藥減為單用卡托普利片控制，血壓平穩(wěn)。

3 天后二診：患者已無頭痛，無惡心欲嘔，納谷欠馨，略感疲倦，眠可，二便正常。舌較前色淡，苔轉(zhuǎn)薄白微膩，其色暗，仍有瘀象，脈象沉弱而少力。辨證屬氣虛濕蘊(yùn)，治以溫陽益氣、行氣化痰為法。處方：黃芪60 g，黨參20 g，五指毛桃30 g，茯苓、白術(shù)、山藥各15 g，枳殼、佩蘭、扁豆花各10 g，砂仁（后下）、化橘紅、炙甘草各6 g。

會診第5 天，患者血壓穩(wěn)定在120～130/80～90 mm Hg，精神轉(zhuǎn)佳，查舌淡暗有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)，證見好轉(zhuǎn)，予帶藥出院。守二診方，黃芪減量為30 g，易佩蘭、砂仁為赤芍15 g，柴胡10 g。7 劑。后轉(zhuǎn)門診隨診，多次隨訪，未訴高血壓頭痛。

按：本案患者素體氣虛，未及時察覺，致脾虛不運(yùn)，水濕阻滯，痰濁內(nèi)生，日久結(jié)而成瘀，阻遏清陽，故無明顯誘因發(fā)為頭痛。頭痛初起從肝論治，所用藥物多辛苦寒涼之品，又服多種西藥重傷脾陽，活血止痛亦未收速效。鄧鐵濤教授會診后，以健脾助運(yùn)、益氣化痰為大法圖之，用大劑量黃芪、五指毛桃、四君子湯益氣健脾；用扁豆花、佩蘭、薏苡仁醒脾祛濕；用枳殼、砂仁、橘紅等理氣化痰；以牛膝養(yǎng)血柔肝引血下行。首診，因四君子中黨參溫燥助陽，故未使用，而佐用了草決明兼顧標(biāo)癥。二診更是務(wù)求根本，去掉決明子、懷牛膝等清降之品，代之以黨參、五指毛桃、山藥等藥，加強(qiáng)了益氣健脾扶正之力，輔以醒脾行氣運(yùn)化之藥，體現(xiàn)了鄧鐵濤教授內(nèi)治法的思路和特色。

7 小結(jié)

筆者綜合跟診和整理鄧鐵濤教授醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其在治療高血壓病時，并非著眼于降血壓，而是透過復(fù)雜的臨床癥狀，抓住其陰陽失調(diào)的主要矛盾，靈活運(yùn)用五臟相關(guān)理論，不拘于一方一藥一法，并常根據(jù)病情緩急采取針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)傷外治等方法，最終達(dá)到平其亢陽之功效。