楊 永,樊 杭,孫心悅,王嘉孺,鄧錦欣,趙甜甜,譚思連,張 瑛
1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院
一體化實踐教學體系是指課程教學實踐、崗位能力實踐、素質(zhì)能力拓展實踐,包含實踐教學內(nèi)容一體化和實踐教學體系設置一體化,即整合各實踐教學環(huán)節(jié),把培養(yǎng)學生綜合實踐能力的實踐教學看作一個整體,從而單獨制定實踐教學計劃與大綱,構建綜合實踐能力整體培養(yǎng)目標體系,通過各實踐教學環(huán)節(jié)的落實來保證整體目標的實現(xiàn)[1]。
態(tài)勢分析法(strengths,weaknesses,opportunities,threats,SWOT)是由美國舊金山大學的教授于20 世紀80 年代初提出的一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素進行系統(tǒng)評價,從而選擇最佳經(jīng)營戰(zhàn)略的方法。其將與研究對象密切相關的各種主要內(nèi)部和外部優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn),通過調(diào)查、列舉并依照矩陣形式排列,采用系統(tǒng)分析的思想,選擇一種最佳的趨利避害的發(fā)展經(jīng)營策略分析的理論[2-3]。近年來,中醫(yī)護理教育與臨床實踐得到了前所未有的關注。本研究旨在綜合分析國內(nèi)院校中醫(yī)護理實踐開展現(xiàn)狀,在前人研究的基礎上,總結(jié)經(jīng)驗,探討符合我國國情的校院一體化中醫(yī)護理實踐教學體系的構建與相關實踐研究?,F(xiàn)報道如下。
2010 年,國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》[4],結(jié)合《中醫(yī)醫(yī)院評審細則要求》,主要針對做好中醫(yī)護理工作的關鍵環(huán)節(jié),從管理體系與職責、人員管理、臨床護理實施、質(zhì)量評價四方面出發(fā),在總結(jié)全國中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗并廣泛征求意見的基礎上,結(jié)合中醫(yī)護理工作的基本要求而制定,以指導各中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)護理工作。2016 年,推出了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030 年)》《中國的中醫(yī)藥》白皮書,將中醫(yī)藥發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略。2021 年7 月,國家四部門聯(lián)合發(fā)布《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》,指出到2025 年,基本建成優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,使中醫(yī)藥服務體系更加健全[5]。教育部在《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》和《國務院辦公廳關于深化高等學校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實施意見》的文件精神指導下,創(chuàng)新產(chǎn)學合作協(xié)同育人機制,組織有關企業(yè)支持高校教師和學生共同開展產(chǎn)學合作協(xié)同育人項目,深入促進高校人才培養(yǎng)和企業(yè)發(fā)展的合作共贏,這說明了此次實踐教學改革的重要性和必要性,近年來,中醫(yī)護理教育與臨床實踐得到前所未有的關注,并且取得了長足的發(fā)展[6]。
教育部原高教司張堯?qū)W司長認為,構建一體化實踐教學體系,要以最優(yōu)化培養(yǎng)學生實踐動手能力為目標,該體系要與培養(yǎng)學生可持續(xù)發(fā)展能力的體系相互融通,共同促進人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。相關研究認為,校院一體化中醫(yī)護理實踐教學體系構建與實踐相融合的改革將激發(fā)學生對問題的探索欲,并提升學生的分析能力,引導學生在臨床護理實踐中對過程中出現(xiàn)的問題進行反思,提升學生對于學習的好奇心和積極性;同時,它改變了現(xiàn)行護理學基礎教學模式中重理論、輕實訓及教學方法上理論與實訓分離、實驗室訓練與臨床實踐分離的現(xiàn)象[7]。高校構建一體化中醫(yī)護理實踐教學內(nèi)容,一方面需要發(fā)揮校內(nèi)的多媒體資源優(yōu)勢,充分利用聲音、圖片、影像等多媒體資源生動地將多種中醫(yī)實踐操作,例如拔火罐、刮痧、耳穴貼壓、穴位按摩、藥熨法、穴位敷貼、熏洗法等中醫(yī)實踐操作技術整合成為微課程,指導學生實踐,在這個過程中再結(jié)合多種教學方式,例如情景教學法、體驗教學法以及案例教學法,讓學生能在更加貼近真實臨床的操作環(huán)境中身臨其境地掌握相關理論知識;不僅如此,還需要通過加強與高校附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院的合作,加快最新臨床成果的更新、充實臨床實踐指導,以形成與臨床結(jié)合更加緊密相融的中醫(yī)護理實訓教學方案、實訓指導和實訓大綱。構建一體化中醫(yī)護理實踐教學的評價方式。建立實踐教學考核和評價機制,制定嚴格的考核與成績評定辦法,確保實踐教學質(zhì)量。構建一體化中醫(yī)護理實踐教學的管理機制。探索“校院合一”的實踐教學管理體制,建章立制,規(guī)范管理,對實踐教學的各個環(huán)節(jié)提出具體的過程和質(zhì)量要求,使中醫(yī)護理實踐教學活動有章可循,教學監(jiān)督和檢查有法可依。
醫(yī)院因其獨特的工作性質(zhì),存在諸多復雜、多變、突發(fā)的意外情況。因此,醫(yī)護工作者需要具備良好的判斷力、執(zhí)行力和臨床思維能力,這些突發(fā)的意外情況也是對醫(yī)護工作者臨床綜合能力的考驗,而當前醫(yī)學院校難以模擬或重現(xiàn)這類復雜情景,進而導致學生在學習過程中無法鍛煉自身的應變能力和處事水平。同樣,學校完整成熟的教育教學體系也是醫(yī)院在人才培養(yǎng)方面所欠缺的。校院一體化模式在突破醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)發(fā)展困境的同時,促進了醫(yī)院由醫(yī)療型向科教研共存的教學型醫(yī)院發(fā)展,為科研機構提供人力資源和智庫支持,從而實現(xiàn)了共同的利益訴求和彼此的持續(xù)發(fā)展[8]。研究顯示,校院一體化模式提高了醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)質(zhì)量,提高了臨床兼職教師教學能力,促使教學、帶教規(guī)范化[9]。校院一體化中醫(yī)護理實踐教學體系的建成,符合目前中醫(yī)護理的發(fā)展和崗位需求,促進學校和醫(yī)院密切合作,融合專業(yè)教學、實訓實習、技能培訓于一體,縮短學生臨床護理崗位適應的時間,提高護士臨床崗位勝任力,為護士更快地從學校融入醫(yī)院工作打下良好基礎。
中醫(yī)護理若要取得良好、迅速的發(fā)展,除了離不開醫(yī)院的財力及精力支持,政府對其加大資金支持也尤為重要[10]。雖然目前國家對中醫(yī)藥發(fā)展頗為重視,且號召各級政府對中醫(yī)藥學院的建設、人才培養(yǎng)、科學研究以及經(jīng)費投入等方面給予政策傾斜[11-12],但是相比之下,對中醫(yī)護理學科發(fā)展的重視仍有不足。有學者對中醫(yī)護理質(zhì)量評價體系構建與應用的文獻進行計量學分析,發(fā)現(xiàn)有關該方面的論文學術影響力較低,分析其原因可能一方面在于護理研究者的科研能力有待提高,另一方面在于政府部門對中醫(yī)護理相關的科研經(jīng)費投入不足,建議各級政府部門要加大經(jīng)費投入,保障充足的資金支持[13]。除此之外,在醫(yī)教協(xié)同背景下,院校合作建設過程中政府如何制定相關政策來引導醫(yī)院、學校之間的價值取向也將影響醫(yī)教協(xié)同的有效性[14]。
中醫(yī)護理學是一門運用中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床思維指導臨床護理、預防、養(yǎng)生、保健和康復的學科。我國中醫(yī)護理高等教育始于1985 年,而中醫(yī)護理的相關理論體系雛形于1996 年初現(xiàn)[15],據(jù)以往研究顯示,早在2016 年我國已有24 所高等中醫(yī)院校開設本科中醫(yī)護理學課程[16]。但即使經(jīng)過幾十年的教育改革與發(fā)展,中醫(yī)護理學課程開展仍存在很多問題。首先,教學時間安排有待優(yōu)化。張歡等[17]指出,中醫(yī)護理課程內(nèi)容多、理論課時占比大而實踐課時占比小、學生缺少練習機會,很容易造成部分學生中醫(yī)護理操作不規(guī)范。針對這類問題,徐桂華等[18]在構建中醫(yī)護理實踐能力培養(yǎng)標準專家共識中推薦,中醫(yī)護理技能操作學時為36 h,中醫(yī)護理相關病房實踐時間至少2 個月,中醫(yī)護理相關門診實踐時間至少1 個月,以達到加強護理人員中醫(yī)藥健康服務能力培養(yǎng)的目的。其次,臨床護理工作與校內(nèi)教學間存在脫節(jié)。與臨床實際相比,理論知識存在一定的滯后性,而學校授課教師遠離臨床,對新技術了解、掌握程度欠佳,教學質(zhì)量難以得到保證。同時,教師在授課過程中的教學方法單一,會導致學生缺乏學習興趣,影響學生對中醫(yī)護理知識的學習掌握,并且教學設備的落后、中醫(yī)護理操作項目開展不足也會影響授課效果。另一方面,我國仍有部分西醫(yī)院校尚未開設中醫(yī)護理學課程,或是將其列為考查課、選修課,這也是造成臨床護士中醫(yī)理論知識薄弱、中醫(yī)護理技術操作不規(guī)范的原因之一。對此有學者指出,中醫(yī)護理學是培養(yǎng)護理人才的重要內(nèi)容,是對中醫(yī)藥的發(fā)展和傳承,建議西醫(yī)院校護理學專業(yè)開設中醫(yī)護理學,并設為必修課[19]。
醫(yī)院是護理人才培養(yǎng)的重要單位之一,是護生實現(xiàn)理論知識、護理操作技能與臨床實際相結(jié)合的主要場所。臨床實踐教學是護理學科的重要部分,中醫(yī)院護士是開展中醫(yī)護理的主要力量,中醫(yī)院護士對中醫(yī)護理知識的掌握程度及臨床操作技能、辨證施護等能力直接關系到中醫(yī)護理開展的成效。從護士自身來看,臨床護士的知識素養(yǎng)影響實踐教學質(zhì)量。陳麗麗等[20]對全國805 所中醫(yī)醫(yī)療機構護理人力資源情況進行調(diào)查,結(jié)果顯示,碩士及以上學歷的護理人員不足,學歷水平仍以本科、專科為主,且僅有26.72%的護士具有中醫(yī)教育背景,這就導致護士在臨床工作中對中醫(yī)護理知識了解片面,這個問題映射到現(xiàn)實中就會出現(xiàn)諸如對人體腧穴定位不準、對中醫(yī)護理操作技術手法不熟等問題[21],從而影響臨床實踐效果。此外,我國臨床護士的工作量較大,醫(yī)院負責帶教的護士日常處于超負荷工作狀態(tài),臨床帶教無疑是加重其工作負擔,進而對臨床帶教易產(chǎn)生厭倦感,出現(xiàn)敷衍情緒,不利于實踐教學的進行,加之對護生操作技能的不信任,或為避免護生操作引起與病人之間的糾紛,部分帶教護士很少或是不給護生臨床實踐機會,護生在臨床實踐教學中得不到鍛煉,最終導致實踐教學效果大打折扣。不僅如此,醫(yī)院各科室之間的中醫(yī)特色護理技術不盡相同,而護生在臨床實踐教學過程中無法涉獵全部科室,所獲取的知識技能有限。另一方面,大部分臨床護士未經(jīng)過系統(tǒng)的科研能力學習,缺乏對中醫(yī)護理前沿知識的了解,科研探索能力、科研水平低,在一定程度上限制了醫(yī)院、科室的發(fā)展。
2018 年,國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合其他部門制定了《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》,指出應加強護理師資質(zhì)量建設,加強臨床實踐教學基地的能力建設,加快護理稀缺人才培養(yǎng),如中醫(yī)護理、老年護理、社區(qū)護理等,推進院校護理人才培養(yǎng)。此外,各地需按照相關要求有計劃地優(yōu)先對中醫(yī)護士、社區(qū)護士、護理管理人員等開展培訓,并且可有效利用有關高校、醫(yī)療衛(wèi)生機構教學資源和相關學會組織的作用[22]。《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》的提出為政府在校院一體化建設中提供了充分發(fā)揮其工作職能的良好機遇。各地政府部門應結(jié)合本地實際,積極響應國家號召,促進高校與醫(yī)院之間的文化交流,為護理人才培養(yǎng)奠定良好的基石。同時,中醫(yī)藥文化是我國傳統(tǒng)文化的重要組成部分,中醫(yī)護理在中醫(yī)藥文化中也占有一席之地。然而,部分人對于中醫(yī)護理的認知較為片面,對中醫(yī)護理的接受度不高,尤其是一些老年人受信息獲取來源或途徑的限制,對中醫(yī)護理的健康促進作用認識不全面[23]。因此,有關部門應通過電視、報紙、廣播等媒介,多方式、多途徑加強中醫(yī)護理的宣傳,提高老年人對中醫(yī)護理的認識;另外,可借助互聯(lián)網(wǎng)傳播快、傳播廣的特點,利用微信、微博等網(wǎng)絡平臺,廣泛宣傳中醫(yī)護理,以提高其在全年齡段人群中的了解度。
如何增加學生課堂學習積極性、切實提高學習效率是高校各部門需不斷探索、完善的現(xiàn)實問題?!蹲o理學類專業(yè)教學質(zhì)量國家標準》提出,鼓勵開設具有創(chuàng)新性、整合性的中醫(yī)護理課程,并且對其所涵蓋的中醫(yī)護理學實踐教學體系必須兼?zhèn)淇茖W、完整、有序和有特色[24]。以問題為中心的教學法(problem-based learning,PBL))、以團隊為基礎的教學法(team-based learning,TBL)、情景模擬教學法等教學方法在各大高校中應用普遍。隨著科學技術的不斷發(fā)展,醫(yī)學與科技的融合變化,傳統(tǒng)的教學方法已無法滿足學生對于知識技能的需求。虛擬仿真技術在高校實訓課程中嶄露頭角,通過形成虛擬環(huán)境,模擬臨床真實場景,鍛煉學生對理論知識的運用及中醫(yī)護理技術的實施,可有效提高課堂效果,達到教學目的[25-26]。其次,運用現(xiàn)代信息技術,以微課整合為突破,改變以課堂為中心、教師為主體的傳統(tǒng)實踐教學模式,形成以教師為主導、學生為主體的中醫(yī)護理一體化實踐教學體系。通過實踐教學與技能競賽相結(jié)合,開展中醫(yī)護理實踐技能競賽,提高學生的專業(yè)認同感,推進師生專業(yè)技能水平的提高。加強實訓環(huán)境與臨床工作環(huán)境接軌,順應“互聯(lián)網(wǎng)+”時代,充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息承載多樣化的特點,構建“互聯(lián)網(wǎng)+”實踐教學平臺,通過網(wǎng)絡實現(xiàn)學校-醫(yī)院-學生無縫隙連接,學校與醫(yī)院之間達到優(yōu)質(zhì)教學資源互換,加強學校與醫(yī)院之間的相互了解,明確校院之間人才培養(yǎng)的差異與缺陷,促使學生將校內(nèi)知識與院內(nèi)技術相結(jié)合,實現(xiàn)三方共贏[27]。
中醫(yī)藥發(fā)展已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略,中醫(yī)護理工作者抓住機遇積極進行了相關領域的研究。徐瑋等[28]對國內(nèi)三級甲等中醫(yī)院中醫(yī)護理服務開展情況進行調(diào)查分析,結(jié)果顯示,中醫(yī)護理技術開展率最高,達63%,其他項目,如中醫(yī)飲食護理、中醫(yī)情志護理、中醫(yī)養(yǎng)生保健等未得到充分開展實施。另有研究顯示,除中醫(yī)護理操作技術外,住院病人對中醫(yī)飲食護理、中醫(yī)康復護理、中醫(yī)養(yǎng)生保健均有較大需求,然而在院期間該類需求并未得到滿足[29]。因此,醫(yī)院應根據(jù)病人需求,適當增設中醫(yī)護理服務項目,滿足病人對醫(yī)療護理服務的需求,同時應合理分配人力資源,保證護士工作效益??蓞⒖疾糠质∈兄嗅t(yī)護理門診的建設,在滿足病人多樣化中醫(yī)護理需求的同時,實現(xiàn)經(jīng)濟利益與社會效益的雙豐收。
學科的加速發(fā)展也促使從業(yè)工作人員不斷提高其自身能力。有研究顯示,95.77%的護理人員愿意參加中醫(yī)護理教育培訓,并對此類培訓呈現(xiàn)積極態(tài)度[30]。辨證施護是中醫(yī)護理不可或缺的部分,是中醫(yī)院護士必備的核心能力之一,魏冕等[31]為了解中醫(yī)院護士對辨證施護培訓的需求,調(diào)查了44 773 名中醫(yī)院護士,結(jié)果顯示,24.92%的護士希望培訓辨證能力,75.08%的護士則更希望培訓施護能力,其中畢業(yè)于西醫(yī)院校的護士能清楚認識自身對中醫(yī)護理知識的欠缺,更積極主動地去提高自身業(yè)務水平。然而醫(yī)院開設的培訓班缺乏完整的教學系統(tǒng)[32]。楊永等[33]研究指出,可借助中醫(yī)院校護理專業(yè)的師資力量,采用院校聯(lián)合培訓模式,進行高校與醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補,從而實現(xiàn)人才、高校與醫(yī)院互助合作共贏。
目前,中醫(yī)護理缺乏完善的法律條例規(guī)范。2003年國務院正式頒發(fā)的《中醫(yī)藥條例》和國務院2008 年頒布的《護士條例》,均未涉及中醫(yī)護理,對于護士進行中醫(yī)護理的資格、執(zhí)業(yè)范圍以及護士應具備的權利、責任和義務沒有明確的界定[34]。另一方面,雖然中華中醫(yī)藥學會于2006 年發(fā)布了《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》作為行業(yè)規(guī)范指導,但是現(xiàn)階段仍缺少統(tǒng)一的中醫(yī)護理操作規(guī)范標準。有學者認為,國家中醫(yī)監(jiān)管部門應針對護理人員盡快整理、編寫、修訂中醫(yī)護理操作技術的相關注意事項,統(tǒng)一治療效果和操作標準[35]。因此,政府有關部門應加快構建完善的中醫(yī)護理操作技術標準,規(guī)范中醫(yī)護理操作技術流程,減少中醫(yī)護理發(fā)展的限制,加強中醫(yī)護理學科建設。
醫(yī)學院校是培育護理人才的搖籃,師資隊伍力量決定了教學水平和教學質(zhì)量。加強學科建設,強化中醫(yī)護理人才隊伍,充分利用學校附屬醫(yī)院中醫(yī)臨床護理專家,學習中醫(yī)臨床護理新技術,使教學與臨床實踐相結(jié)合,有助于解決醫(yī)院與高校之間存在的脫節(jié)問題[36-37]。在教學開展過程中,不斷探索學科特色優(yōu)勢,明確學科培養(yǎng)目標,同時,關注中醫(yī)護理教育觀念,重點突出“以人為本”的教育,是對中醫(yī)護理教學和臨床實踐中貫穿的中醫(yī)護理理念的滲透以及對中醫(yī)護理思維的強化。對于實踐性較強的教學內(nèi)容,避免傳統(tǒng)教學中教師示范學生模擬重復的方式,轉(zhuǎn)而采取以學生為主導展開教學,以提高學生主動性為宗旨,促進學生主動學習,采用討論式、研究式等方法,推動學生自主地在真實臨床情景中不斷探索,增強學生自主思考能力,啟發(fā)學生思維,構建學生自主性、創(chuàng)造性學習環(huán)境,以培養(yǎng)學生創(chuàng)新平臺勝任力。在考評方式上,豐富考核的形式,形成多元化考核方法,如可以引入“標準化病人考核”方式,增加評定中對學生綜合能力的比重,一改傳統(tǒng)教學中以考試成績作為課程成績的考核方式,轉(zhuǎn)而注重形成性考核,將單元考核成績、平時成績、綜合能力考核成績等以不同的權重計入最終考核成績,使課程、教學、考核3 個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣,提高學生參與學習的積極性和主動性,并提高學生將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐應用的能力,確保以能力為本位教育的落實與實現(xiàn)。
基于便捷、安全、有效、低價等特點,中醫(yī)護理技術深受病人的喜歡,相對容易被病人所接受,且中老年病人普遍認可中醫(yī)護理技術在緩解疾病癥狀方面和健康促進方面的作用[38]。有研究表明,病人更希望能自行選擇實施操作的中醫(yī)護士,以確保為自己進行治療的是專業(yè)能力強、工作經(jīng)驗豐富的護士[39],這也間接說明護士自身能力在臨床護理工作中的重要性。因此,醫(yī)院要加強對護理人才的培訓,提升護士技能操作水平,加強護士中醫(yī)理論素養(yǎng),進而提高其中醫(yī)護理科研水平。分層培養(yǎng)護士是適合護理專業(yè)發(fā)展的長效機制,可以有效解決中醫(yī)護士存在的中醫(yī)知識背景薄弱問題[28]。此外,由于一些中醫(yī)護理操作耗時費力,如刮痧、火龍罐,造成護理工作量超負荷,易導致護理人員產(chǎn)生抵觸情緒,工作積極性差。對此,管理者需合理配置護理人力,優(yōu)化護理人員薪資待遇,保障護理人員的基本利益,調(diào)動護理人員的積極性。
通過SWOT 分析發(fā)現(xiàn),校院一體化中醫(yī)護理實踐教學順應當前我國護理教育發(fā)展趨勢,未來前景廣闊,但是也要認識到目前發(fā)展過程中的問題所在,正視自身優(yōu)勢與劣勢,盡可能克服自身的劣勢,改善外部威脅因素。政府應加大對中醫(yī)護理學科發(fā)展的重視,對中醫(yī)護理學院的建設、人才培養(yǎng)、科學研究以及經(jīng)費投入等方面給予政策支持,制定相關政策來引導醫(yī)院、學校之間正確的價值取向,以提高醫(yī)教協(xié)同有效性,加快構建完善的中醫(yī)護理操作技術標準,規(guī)范中醫(yī)護理操作技術流程,減少中醫(yī)護理發(fā)展的限制,加強護理學科建設。高校應優(yōu)化教學時間安排,重視中醫(yī)護理學科建設,革新教學方式,促進實踐與教學融合,并加強院校合作。醫(yī)院應根據(jù)病人需求,適當增設中醫(yī)護理服務項目,滿足病人對醫(yī)療護理服務的需求,同時應合理分配人力資源,保證護士工作效益,更要加強對護理人才的培訓,提升護士技能操作水平,加強護士中醫(yī)理論素養(yǎng),進而提高中醫(yī)護理操作和科研水平。只有政府、高校、醫(yī)院齊心協(xié)力,才能實現(xiàn)人才、高校與醫(yī)院互助合作共贏,才能保證中醫(yī)護理人才培養(yǎng)和行業(yè)需求緊密銜接,推動護理教育事業(yè)不斷向前。