林 琳 趙利聰

（北京?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院，北京 朝陽(yáng) 100024）

眼底疾病是臨床常見(jiàn)的眼科疾病，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降，帶來(lái)生活的不便[1]。視網(wǎng)膜激光光凝作為一種常見(jiàn)的治療方法，被廣泛應(yīng)用于各類眼底疾病的治療中[2]。治療眼底病的激光主要是光熱效應(yīng)激光，光熱效應(yīng)激光特指靶組織在吸收了激光能量后局部升溫，使組織的蛋白質(zhì)變性凝固，稱為光凝固效應(yīng)，主要適用于治療眼底病變[3]。其作用原理是視網(wǎng)膜在具有生物熱凝效應(yīng)的激光掃描下，暫時(shí)的高溫導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，使得視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層和色素上皮層粘連，導(dǎo)致眼底疾病中的異?；蛘＝M織出現(xiàn)瘢痕愈合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)眼底疾病病情的控制和治療的目的[4]。為了將激光光凝治療眼底疾病的效果提升，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)過(guò)去4年采取激光光凝治療的各類眼底疾病患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察患者行激光光凝治療的各類眼底疾病的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2018年9月至2022年9月收治的247例（321眼）各類眼底疾病患者，其中男性131例，女性116例，年齡6～75歲。所有患者均于我院眼科接受了視網(wǎng)膜激光光凝治療。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變43例（86眼）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞37例（37眼）、視網(wǎng)膜變性、裂孔125例（136眼）、Coats病9例（10眼）、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤12例（23眼）、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變10例（18眼）、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變11例（11眼）。

1.2 方法 ①激光前準(zhǔn)備：全面掌握患者的眼部及全身病史、生命體征、眼部情況等臨床資料，將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)，向患者介紹相關(guān)眼底疾病知識(shí)，并講解激光光凝治療的目的、意義和相關(guān)注意事項(xiàng)，以爭(zhēng)取患者更好的配合。患者全部簽署了視網(wǎng)膜激光光凝治療的同意書，在治療前0.5～1.0 h點(diǎn)用快速散瞳劑3次，瞳孔散大后，點(diǎn)用表面麻醉劑3次，個(gè)別既往述疼痛明顯的患者提前服用鎮(zhèn)痛藥物。②激光治療：固定患者頭位，挑選合適的激光鏡和耦合劑，選擇適合疾病治療的激光種類、參數(shù)（光斑直徑、功率、曝光時(shí)間）、范圍、間隔距離，得到滿意的光斑強(qiáng)度。在完成激光治療后，點(diǎn)用抗生素滴眼液，囑患者充分休息，避免揉眼和劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查眼底情況。各類眼底疾病激光光凝手術(shù)具體操作如下：a.糖尿病視網(wǎng)膜病變。全視網(wǎng)膜播散光凝一般選用綠光，其他激光也可采用；光斑直徑200～300 μm，越往周邊光斑的直徑越大，根據(jù)所需的光斑強(qiáng)度由低向高調(diào)整功率，曝光時(shí)間0.2～0.3 s，光斑反應(yīng)2～3級(jí)；范圍從視乳頭外1.0～1.5 PD至赤道外的眼底，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝；光斑間隔1.0～1.5倍光斑直徑，光斑要求排列有序，總量不少于1 600～2 000個(gè)光凝點(diǎn)，各象限都要求光斑直達(dá)周邊，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的光凝量約1 600個(gè)點(diǎn)，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變有大面積視網(wǎng)膜新生血管或視盤新生血管、或者已發(fā)生少量視網(wǎng)膜前出血可以光凝2 000個(gè)點(diǎn)；糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫時(shí)可先行黃斑區(qū)局灶光凝，再行全視網(wǎng)膜光凝；根據(jù)病情可分為2～4次進(jìn)行，間隔3～7 d，單次治療量不超過(guò)1 000點(diǎn)，一般先從下方開(kāi)始，注意避開(kāi)纖維血管膜。黃斑區(qū)局灶光凝首選黃光，若無(wú)黃光也可選用綠光；微動(dòng)脈瘤的直接光凝選擇750 μm以外的微動(dòng)脈瘤，光斑直徑50 μm，曝光時(shí)間0.05～0.10 s，中等強(qiáng)度；局部水腫區(qū)光凝光斑直徑50～100 μm，曝光時(shí)間0.2 s，光斑反應(yīng)2級(jí)，光斑間距1個(gè)光斑，中心凹500 μm內(nèi)不光凝。b.視網(wǎng)膜靜脈阻塞。全視網(wǎng)膜播散光凝同糖尿病視網(wǎng)膜病變。病變區(qū)域播散光凝光凝范圍是血管阻塞區(qū)域或水腫區(qū)域的無(wú)灌注區(qū)，參數(shù)同全視網(wǎng)膜光凝。黃斑區(qū)局灶光凝同糖尿病視網(wǎng)膜病變。c.視網(wǎng)膜變性、裂孔。于變性區(qū)或裂孔周圍，交錯(cuò)光凝2～3排，包繞裂孔及變性區(qū)，光斑之間不留裂隙；光凝時(shí)需躲避玻璃體牽引條索，降低牽引玻璃體的危險(xiǎn)；一般選擇綠激光，光斑直徑200～300μm，曝光時(shí)間0.2 s，功率100～250 mW，光斑反應(yīng)2～3級(jí)；有視網(wǎng)膜下液時(shí)，可部分包圍后，囑患者減少活動(dòng)，待液體減少后再繼續(xù)光凝，包圍裂孔。d.Coats病。1期～2A期，對(duì)異常血管分布區(qū)播散光凝，對(duì)較大的血管瘤直接光凝，使其變白甚至血流中斷；范圍包括異常血管擴(kuò)張區(qū)、無(wú)灌注區(qū)和病灶邊緣少量正常組織，根據(jù)病變范圍一次或多次完成。2B期，從水腫輕、滲出少的區(qū)域開(kāi)始，逐步光凝至滲出較多的區(qū)域，增加曝光時(shí)間、能量，使用穿透力強(qiáng)的黃光、紅光，常需多次治療，黃斑水腫較重、滲出較多時(shí)，可考慮局灶光凝；后極部光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間0.1 s，功率50～100 mW，光斑反應(yīng)1～2級(jí)，周邊部光斑直徑200 μm，曝光時(shí)間0.2 s，功率100～200 mW，光斑反應(yīng)2～3級(jí)；曝光時(shí)間和功率根據(jù)所需的光斑反應(yīng)強(qiáng)度調(diào)整，避免短時(shí)間大功率，后極部的曝光時(shí)間和功率均小于周邊部。e.視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤。先光凝滋養(yǎng)動(dòng)脈，可多次進(jìn)行，使其逐漸閉鎖；其次光凝瘤體周圍，阻止血管瘤擴(kuò)展；最后直接光凝瘤體，使瘤體逐漸萎縮，瘤體表面有纖維膜者不適合光凝；不同的病變部位選用不同波長(zhǎng)的激光；光凝瘤體時(shí)，光斑直徑要大至300～500 μm，功率增大至300～500 mW，曝光時(shí)間延長(zhǎng)至0.3～0.5 s，以增加作用深度，至瘤體瓷白色，光斑之間不留間隙，覆蓋瘤體表面。f.家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變。封閉周邊無(wú)血管區(qū)，部分患者存在的視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)；于周邊無(wú)血管區(qū)與正常視網(wǎng)膜交界處的正常視網(wǎng)膜上，光凝2～3排，包繞全部無(wú)血管區(qū)；多用綠激光，光斑直徑200～300 μm，功率根據(jù)所需光斑反應(yīng)調(diào)整，曝光時(shí)間0.2 s，2～3級(jí)光斑。g.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。通過(guò)熒光素眼底血管造影定位，準(zhǔn)確識(shí)別人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞滲漏點(diǎn)，使用綠光或黃光，功率50～100 mW，曝光時(shí)間0.1 s，光斑直徑100～200 μm，1級(jí)光斑，淡灰色。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情發(fā)展情況 病情發(fā)展包括顯著改善、好轉(zhuǎn)、病情進(jìn)展。顯著改善：癥狀顯著改善、激光瘢痕將眼底病變或正常位置取代，且病變基本消失。好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，眼底病變不再發(fā)展或有所好轉(zhuǎn)。病情進(jìn)展：病情未改善且惡化?？傆行?（顯著改善例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 病情進(jìn)展 ①糖尿病視網(wǎng)膜病變：新出現(xiàn)的黃斑水腫、新生血管、新的網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血、纖維增生、牽拉性網(wǎng)脫、新生血管性青光眼。②視網(wǎng)膜靜脈阻塞：新出現(xiàn)的黃斑水腫、新生血管、新的網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼。③視網(wǎng)膜變性、裂孔：視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血。④Coats?。貉芰龀鲅?，未萎縮，或增多變大，滲出增多，視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、眼球萎縮。⑤視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤：瘤體出血、增多變大、滲出增多，視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。⑥家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變：新生血管、纖維增生、視網(wǎng)膜脫離。⑦中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：視力下降、滲出性視網(wǎng)膜脫落未好轉(zhuǎn)，或加重。

1.3.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管、虹膜損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel表，通過(guò)描述性資料對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是使高耗氧的視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞被低耗氧的瘢痕組織所替代，視網(wǎng)膜對(duì)氧的總需求減少，因而刺激新生血管形成的血管增生因子減少，改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，保障了后極部視網(wǎng)膜的氧供，同時(shí)也可直接封閉新生血管，凝固有滲漏的微血管瘤。全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)證：重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。黃斑局灶光凝適應(yīng)證：臨床有意義的黃斑水腫。糖網(wǎng)患者共43例（86眼），均行全視網(wǎng)膜光凝治療，其中8眼出現(xiàn)反復(fù)的黃斑水腫，約占9.30%，結(jié)合多次抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療及黃斑局灶光凝和格柵光凝，最終黃斑水腫全部吸收。1眼出現(xiàn)少量視網(wǎng)膜前出血，約占1.16%。其余病例未發(fā)生病情進(jìn)展，出血、滲出逐漸吸收，原有新生血管逐漸萎縮。患者均未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。分析原因：患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)臨床有意義的黃斑水腫和高危增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)患者血糖未得到良好控制。光凝時(shí)先行黃斑光凝，再行全視網(wǎng)膜光凝治療。有效率為98.84%。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的也是減少視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，保障后極部供氧，阻止新生血管產(chǎn)生，或促使其消退。適應(yīng)證：缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞行全視網(wǎng)膜光凝治療；缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞行病變區(qū)域的播散光凝。靜阻患者共37例（37眼），其中12眼中央靜脈阻塞行全視網(wǎng)膜光凝治療，3眼半側(cè)靜脈阻塞和22眼分支靜脈阻塞行病變區(qū)域播散光凝。其中3眼出現(xiàn)反復(fù)黃斑水腫，約占8.11%，結(jié)合多次抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療及黃斑局灶光凝，最終黃斑水腫全部吸收。其余病例未發(fā)生新生血管、新的網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等病情進(jìn)展，也未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。分析原因：此3例患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)黃斑水腫，同時(shí)患者全身情況如血壓、血糖、血脂及眼局部炎癥未得到良好的控制。有效率為100%。

2.3 視網(wǎng)膜變性、裂孔患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是封閉視網(wǎng)膜變性和裂孔，阻止視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生?；颊吖?25例（136眼），均行視網(wǎng)膜激光光凝治療，封閉變性區(qū)和裂孔。有1眼在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生網(wǎng)脫，約占0.74%，其余患者均未出現(xiàn)病情進(jìn)展。未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。分析原因：患者為高度近視，患有白內(nèi)障，同時(shí)裂孔極小，位于極周邊部，眼底不易看清。有效率為99.26%。

2.4 Coats病患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是封閉異常血管，包括異常血管網(wǎng)和囊狀血管瘤，阻止?jié)B出產(chǎn)生，封閉無(wú)灌注區(qū)，從而防止視力進(jìn)一步下降，并預(yù)防新生血管性青光眼。適應(yīng)證：1～2期患者和部分3期患者。Coats病患者共9例（10眼），全部接受視網(wǎng)膜激光光凝治療，所有眼的異常血管均有不同程度的萎縮，滲出逐漸吸收，已經(jīng)出現(xiàn)網(wǎng)脫和視網(wǎng)膜囊腫的患者，均逐步恢復(fù)，未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。有效率100%。

2.5 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是促進(jìn)瘤體和滋養(yǎng)血管萎縮，阻止?jié)B出和網(wǎng)脫發(fā)生?；颊吖?2例（23眼），全部接受視網(wǎng)膜激光光凝治療，所有患者的瘤體和滋養(yǎng)血管均發(fā)生不同程度的萎縮，其中1眼網(wǎng)脫未完全復(fù)位，其余伴有網(wǎng)脫者全部復(fù)位，未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。此患者聯(lián)合抗VEGF治療，以減少網(wǎng)膜下液，其網(wǎng)脫范圍也有減小。分析原因：患者就診時(shí)瘤體已經(jīng)較大，且位于視盤旁，激光受限制。有效率100%。

2.6 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是封閉無(wú)灌注區(qū)，控制周邊新生血管的發(fā)展，對(duì)個(gè)別伴有視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)的患者，同時(shí)封閉裂孔和變性區(qū)?；颊吖?0例（18眼）接受激光治療后，均未出現(xiàn)病情進(jìn)展，無(wú)新生血管產(chǎn)生，未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。有效率100%。

2.7 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生情況 目的是通過(guò)激光的熱效應(yīng)，封閉視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的滲漏點(diǎn)，恢復(fù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障的完整性和泵功能，從而促使網(wǎng)膜下液吸收而使病情恢復(fù)。適應(yīng)證：位于中心凹750 μm以外的小范圍的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞滲漏點(diǎn)；對(duì)于滲漏≥1/4視盤直徑的情況，應(yīng)滿足脫離區(qū)存在4個(gè)月或以上，或反復(fù)發(fā)作引起的永久性視力或視野損害，或職業(yè)原因（脫離導(dǎo)致患者無(wú)法工作）。患者共11例（11眼），在接受激光治療后，網(wǎng)膜下液全部逐漸吸收，網(wǎng)膜復(fù)位，視力恢復(fù)，均未出現(xiàn)病情進(jìn)展，也未出現(xiàn)激光光凝并發(fā)癥。有效率100%。

3 討論

在臨床各類眼底疾病的臨床治療中，激光光凝治療已存在數(shù)十年的歷史，在臨床治療中所獲得的效果顯著，已成為各類眼底疾病在臨床治療中的首選措施[5]。但我們也應(yīng)深知激光具有破壞作用，所以在臨床工作中，要牢記各類眼底疾病行激光治療的適應(yīng)證，理解治療目的，采取適合的激光方法，選擇恰當(dāng)?shù)膮?shù)，杜絕不規(guī)范的操作，不可因?yàn)槿我鈹U(kuò)大適應(yīng)證和激光范圍而給患者造成不可挽回的損失[6]。本研究中所納入的樣本中全部患者的眼部疾病類型均處在臨床激光光凝手術(shù)治療的適應(yīng)證中；玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管、虹膜損傷，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥均未發(fā)生，與適應(yīng)證的嚴(yán)格把握和操作者的熟練操作有關(guān)。

從本研究結(jié)果可以知曉，激光光凝治療在各類眼底疾病治療中發(fā)揮著重要作用。在本研究中，不良反應(yīng)較為少見(jiàn)且易于處理。少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)眼部疼痛、短暫的視力模糊或者光敏等癥狀，但這些癥狀在治療后很快消失，不會(huì)對(duì)患者的日常生活造成影響[7]。為了將激光光凝治療效果提升，降低發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還需關(guān)注如下幾個(gè)方面：①在對(duì)患者實(shí)施治療前，應(yīng)全面掌握患者的病史、病程等有關(guān)臨床信息，同時(shí)了解患者視網(wǎng)膜功能、疾病發(fā)展情況等；對(duì)患者采取心理輔導(dǎo)，包括對(duì)于激光光凝的臨床療效、治療方法、注意事項(xiàng)、疾病知識(shí)、激光安全性等進(jìn)行細(xì)致介紹，避免患者產(chǎn)生抵觸心理，進(jìn)而錯(cuò)失最佳的治療時(shí)間[8]。②在光凝治療過(guò)程中應(yīng)保證患者身體良好的穩(wěn)定性，眼睛不任意轉(zhuǎn)動(dòng)，防止出現(xiàn)意外，如將黃斑中心、大血管灼傷等情況[9]。③在結(jié)束治療后，需注意預(yù)防出血、眼壓升高等并發(fā)癥，必要時(shí)予以藥物干預(yù)，重視眼部的休息，防止劇烈運(yùn)動(dòng)[10]。

本研究結(jié)果表明，激光光凝治療在各類眼底疾病治療中具有較好的臨床效果。本研究中99%以上的患者均有不同程度的療效，其中病情得到控制、癥狀減輕或者消失的患者占多數(shù)。需要注意的是，從長(zhǎng)期來(lái)看，上述常見(jiàn)眼底病往往是在不斷發(fā)展的，如Coats病、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤，終身都可能出現(xiàn)新的病灶。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者如果血糖控制不佳，眼底病變會(huì)持續(xù)進(jìn)展[11]。如果全身狀況不佳，基礎(chǔ)病沒(méi)有得到良好控制，眼底還有可能再次發(fā)生靜脈阻塞[12]。視網(wǎng)膜也可能出現(xiàn)新的變性區(qū)和裂孔，中漿的病情也可以反復(fù)。對(duì)于已行激光治療的患者，需通過(guò)復(fù)查眼底熒光血管造影來(lái)判斷療效，決定是否補(bǔ)加激光，故對(duì)眼底疾病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪是非常必要的，爭(zhēng)取把新出現(xiàn)的病灶消滅在萌芽狀態(tài)。本研究在患者采取激光光凝手術(shù)治療前、治療中以及治療后都將預(yù)防措施全部落實(shí)，同時(shí)全部患者都進(jìn)行了6個(gè)月以上的隨訪，均獲得理想的治療效果。

綜上所述，視網(wǎng)膜激光光凝是一種安全有效的治療方法，可明確控制眼底疾病的進(jìn)展，在各類眼底疾病的治療中被廣泛應(yīng)用。激光光凝具有顯著的療效，不良反應(yīng)較為少見(jiàn)且易于處理，安全性較高。因此，在治療各類眼底疾病時(shí)，在適應(yīng)證范圍內(nèi)，視網(wǎng)膜激光光凝是一種值得推廣的治療方法。然而，本研究還存在一些局限性，如研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，需進(jìn)一步的研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)論。