陳軼群

（廈門市海滄醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361020）

急性胰腺炎是臨床上常見的一種急重癥，主要是由于各種原因作用導致胰酶異常激活，消耗自身胰腺組織，繼而引起局部或全身炎性反應。輕癥急性胰腺炎患者病程短、無并發(fā)癥，而重癥急性胰腺炎患者可導致多種局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、胰周膿腫、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、多器官功能衰竭等。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是指門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈的血栓形成，可單獨或同時受累，可引起門靜脈高壓、消化道出血、腸缺血壞死等[1-2]。在急性胰腺炎病程中出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓稱為急性胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓，是急性胰腺炎的并發(fā)癥之一[3]。本研究回顧性分析了急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者的臨床表現(xiàn)特點、診斷及治療過程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廈門市海滄醫(yī)院消化內(nèi)科病房2017年1月至2021年12月收治的急性胰腺炎患者共144例，其中并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓4例，占2.78%。急性胰腺炎的診斷及嚴重分級診斷均符合診治指南標準[4-5]。急性胰腺炎診斷標準：符合3項中的2項：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛。②血淀粉酶升高超過正常上限3倍。③腹部CT檢查提示急性胰腺炎。急性胰腺炎的分級診斷：①輕癥：急性胰腺炎，無器官功能衰竭、局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分＜3分，APACHE Ⅱ＜8分，BISAP＜3分，MCTSI＜4分。②中度重癥：急性胰腺炎，有一過性（＜48 h）器官功能障礙，Ranson評分≥3分，APACHE Ⅱ≥8分，BISAP≥3分，MCTSI≥4分。③重癥：急性胰腺炎伴有持續(xù)性（＞48 h）器官功能障礙，改良Marshall評分≥2分。本研究已通過我院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法 對患者的性別、年齡、病因、臨床表現(xiàn)、影像學檢查結果、實驗室檢查結果、治療方法進行分析。

2 結果

4例病例均為男性，年齡28～70歲，平均年齡44.5歲。病因方面：酒精性2 例（5 0.0%），膽源性1 例（25.0%），高脂血癥1例（25.0%）。臨床表現(xiàn)方面：4例均表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹脹，其中1例伴有發(fā)熱，1例伴有便血。實驗室檢查方面：4例均有白細胞、中性粒細胞、CRP升高，3例有D-二聚體升高，Ranson評分2例為2分、2例為4分。MCTSI評分2例為4分、2例為6分。經(jīng)增強CT或磁共振增強證實，1例并發(fā)脾靜脈血栓，1例并發(fā)腸系膜上靜脈血栓，1例并發(fā)門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，1例并發(fā)門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈多支血管血栓，其中1例并發(fā)缺血性腸病。綜合評估：2例為中度重癥，2例為重癥。治療方面：均給予禁食、胃腸減壓、補液擴容、抑制胰酶胰液分泌、抗炎性反應、通便、鎮(zhèn)痛及對癥支持治療；其中2例在CT發(fā)現(xiàn)門靜脈及腸系膜上靜脈血栓或脾靜脈血栓后開始足量低分子肝素抗凝治療，2例在入院后即開始小劑量低分子肝素預防性抗凝治療仍并發(fā)門靜脈及腸系膜上靜脈血栓或腸系膜上靜脈血栓后轉為足量抗凝治療。最終1例療效欠佳、3個月后血栓持續(xù)存在，1例因多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

既往認為胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓相對少見，更多發(fā)生于慢性胰腺炎[6]。但隨著臨床對疾病認識的提高及影像技術的發(fā)展，胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓的診斷率提高[3]。近年來，急性胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓的報道越來越多，其發(fā)病率為1%～24%[3,7-8]。國外薈萃分析顯示，在歐洲、美洲和亞洲，胰腺炎中內(nèi)臟靜脈血栓的患病率分別為16.9%、11.5%和8.5%[8]。本研究中發(fā)病率較低，可能與在治療中針對并發(fā)靜脈血栓風險較高的患者進行預防性抗凝處理有關。

在急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能與胰腺炎癥水腫、壞死、膿腫、假性囊腫引起的血管內(nèi)皮損傷、血管壓迫、全身炎性反應等因素有關[1]。胰腺與門靜脈系統(tǒng)血管的解剖學關系是胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生的原因之一。脾靜脈起自脾門，經(jīng)胰腺后方及胰腺頸部，與腸系膜上靜脈共同匯入門靜脈，胰腺炎相關局部改變可影響門脈系統(tǒng)血液回流。相關研究報道，脾靜脈最常受累，因其緊貼胰腺背部，胰腺體尾部炎癥均可使脾靜脈受累，而胰頭部炎癥較重時可累及腸系膜上靜脈[9]。本研究病例數(shù)有限，基本與現(xiàn)有研究相符。國外薈萃分析顯示，胰腺炎合并門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈血栓的發(fā)生率分別為6.2%、11.2%和2.7%[8]。急性胰腺炎引起大量血管活性物質及炎性介質激活釋放，血管通透性增加，血液濃縮，血小板聚集，激活凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮損傷，促進門靜脈系統(tǒng)血栓形成[1,9]。

在并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的急性胰腺炎病因方面，有學者提出酒精性胰腺炎更易合并門靜脈系統(tǒng)血栓[10]。本研究中酒精性胰腺炎所致門靜脈系統(tǒng)血栓的比例占50%，符合相關報道結果。而膽源性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎各占25%，這與我院膽源性胰腺炎患者多收治于外科有關。

胰腺炎合并門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)病率與胰腺炎病情嚴重程度正相關[11]。中度重癥胰腺炎及重癥胰腺炎更易合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成。胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓與胰腺假性囊腫、菌血癥、膿毒癥、休克和腸梗阻相關，患者的院內(nèi)病死率和ICU入住率也較高[12]。凝血酶原時間延長，更高的血淀粉酶、三酰甘油、D-二聚體及更高的APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、Balthazar CT評分均可增加胰腺炎并發(fā)門靜脈血栓風險[13-14]。通過對急性胰腺炎嚴重程度的評估可以幫助預判胰腺炎并發(fā)內(nèi)臟靜脈血栓的風險[15]。本研究4例病例中有2例為高三酰甘油血癥，幾乎均表現(xiàn)出D-二聚體的升高、較高的CT評分、Ranson評分，與相關研究結果符合[13-14]。

急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓，臨床可表現(xiàn)為腹痛、黑便、嘔血等。腹痛癥狀可能與胰腺炎本身腹痛癥狀重疊，增加鑒別診斷的難度。門靜脈系統(tǒng)血栓可導致門脈高壓，從而引起消化道出血，其發(fā)病率10%～20%[16]。本研究中最早發(fā)現(xiàn)的1例患者即是因持續(xù)未緩解的腹痛癥狀后完善腹部血管增強CT而發(fā)現(xiàn)并發(fā)門靜脈、腸系膜上靜脈血栓，隨后并出現(xiàn)了缺血性腸病的表現(xiàn)。其余病例均表現(xiàn)為腹痛癥狀。

急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的治療包括胰腺炎本身的治療及針對門靜脈系統(tǒng)血栓的抗凝、溶栓、手術等治療。針對胰腺炎本身的治療無疑是重要的，由于胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生的風險與胰腺炎病情嚴重程度正相關，故盡早的液體復蘇、監(jiān)護、對癥支持治療以盡可能控制胰腺炎病情尤為重要。

針對血栓的治療，以往國內(nèi)外并沒有明確的治療指南，多為單中心的研究和病例報告。對于門靜脈血栓、腸系膜上靜脈血栓，抗凝治療是適用的，但孤立性脾靜脈血栓自發(fā)再通率較高，其抗凝治療仍有爭議。而另1項單中心研究指出無論患者是否接受全身性抗凝治療，均有近1/3的患者出現(xiàn)血管再通[8]。1項薈萃分析提出，接受抗凝治療的患者較未接受抗凝治療的患者更易發(fā)生血管再通，抗凝治療在出血并發(fā)癥方面無差異[17]。有學者認為急性胰腺炎合并3支血管內(nèi)臟靜脈血栓或門靜脈受累的患者可早期行抗凝治療，孤立性脾靜脈血栓不需行全身抗凝治療[18]。本研究中時間較早的前2例病例是在發(fā)現(xiàn)血栓形成后開始足量抗凝治療，其中1例脾靜脈血栓隨訪發(fā)現(xiàn)血栓消失，而另1例門靜脈、腸系膜上靜脈血栓預后欠佳，出現(xiàn)了缺血性腸病，3個月后復查血栓仍未消失。在有了前2例病例的治療經(jīng)驗后，針對急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓風險較高（如高脂血癥、D-二聚體升高、CT分級評分較高及中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎）而無明顯抗凝禁忌的患者均予小劑量低分子肝素預防性抗凝治療，對已經(jīng)形成門靜脈系統(tǒng)血栓的患者予足量低分子肝素抗凝治療。本研究中急性胰腺炎合并門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)病率較文獻報道低，考慮與此相關。其中1例患者在入院時發(fā)病已多日，入院后評估其并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓風險較高即開始抗凝治療，病情仍進展出現(xiàn)門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈多支血管血栓及門脈高壓，最終死于多器官功能衰竭。

中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組在2020年發(fā)布《胰腺炎相關內(nèi)臟靜脈血栓診治專家指導意見》[16]。該意見指出胰急性腺炎并發(fā)孤立性脾靜脈血栓，暫無須抗血栓治療，但需密切監(jiān)測血栓動態(tài)變化。急性胰腺炎并發(fā)腸系膜上靜脈血栓患者應積極考慮抗凝治療，因其可能導致腸缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。且盡早抗凝治療，血管再通率更高。急性腸系膜上靜脈血栓可能導致腸缺血、腸壞死等嚴重并發(fā)癥抗凝治療時間一般建議控制在3～6個月。當急性胰腺炎并發(fā)門脈血栓、門脈高壓、胃靜脈曲張出血時，內(nèi)鏡下胃靜脈曲張治療、脾切除、脾動脈栓塞都是可行的治療方法。本研究抗凝治療基本與指導意見相符，不同的是對于單純脾靜脈血栓也進行了抗凝治療，預后良好。

胰腺炎目前已嚴重影響我國國民健康和生命質量[19]。其中急性胰腺炎又是臨床中極為常見的腹部急癥。而門靜脈系統(tǒng)血栓可導致腸缺血壞死、門脈高壓、消化道大出血等危重并發(fā)癥。急性胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓作為急性胰腺炎的并發(fā)癥之一，已逐漸被發(fā)現(xiàn)和報道，更多的在中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎患者中發(fā)生，并且加重患者病情、增加患者住院時間和住院費用。結合國內(nèi)外文獻分析及我國相關指導意見，在積極治療急性胰腺炎原發(fā)病的同時，需注意動態(tài)觀察和監(jiān)測門靜脈系統(tǒng)血栓風險，適時進行抗凝乃至溶栓、外科手術等治療。胰腺炎相關門靜脈系統(tǒng)血栓的抗凝治療時機和療程在指導意見中已有推薦，但證據(jù)級別尚有欠缺，推薦強度尚未能明確，仍需廣大臨床工作者在臨床工作中更多的去實踐、總結分析和研究改進。