龔中元

（長沙市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410005 ）

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease,CHD），是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見疾病［1］。近年來，隨著我國居民生活水平的穩(wěn)步提升，冠心病的發(fā)病率和死亡率也隨之呈現(xiàn)上升的趨勢，且逐漸年輕化［2-3］。國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管病患病人數(shù)已達2.9 億，其中冠心病患病人數(shù)1 100 萬［4-5］。如何有效治療冠心病，已成為目前亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病患者進行健康教育，指導其調(diào)整生活和行為方式，可以在很大程度上改善患者預后，有效地緩解經(jīng)濟負擔［6-7］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是冠心病常用的手術(shù)治療方式，然而術(shù)后護理不當及患者相關(guān)知識匱乏容易導致患者產(chǎn)生不良情緒，自我管理能力不足［8］。

信息-動機-行為技巧（Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB）模型將影響行為改變的多種因素歸為信息、動機、行為技巧三個方面。該模型認為對患者進行上述三方面的干預，可以幫助患者獲取改變行為所需的信息、調(diào)動改變行為的動機、從而發(fā)揮改變行為的作用［9］。而自我效能感是指個人對自己從事某項工作所具備的能力和可能做到的程度的主觀評價，也是預測患者行為改變和維持的顯著因素。目前，IMB 模型已被廣泛應(yīng)用于性病、吸毒人群等高危人群的行為干預，同時也在糖尿病等多種疾病的干預中取得了良好的效果［10-11］，但尚未發(fā)現(xiàn)其在冠心病患者中的應(yīng)用及對患者自我效能感影響的研究?；诖?，本研究將基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育應(yīng)用于經(jīng)PCI 治療的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，旨在探討其對患者自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年7 月期間于長沙市第一醫(yī)院行PCI 的120 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，將其隨機分為對照組（實施常規(guī)護理+健康教育，n=60）與觀察組（實施基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷+健康教育，n=60）。其中對照組包含男32 例、女28 例，平均年齡（68.92±3.45）歲；觀察組中男31 例、女29 例，平均年齡（69.12±2.84）歲。

納入標準：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［12］；②心絞痛類型為穩(wěn)定型心絞痛；③年齡18～80 歲；④認知功能正常，可正常溝通和表達；⑤自愿參與研究且對研究內(nèi)容知情同意。

排除標準：①病例資料不完整或無法獲取；②嚴重肝功能不全（總膽紅素＞51.3 μmol/L 或血清白蛋白＜30 g/L）、腎功能不全（肌酐＞208 μmol/L）的患者；③惡性腫瘤患者；④合并中樞經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重的軀體疾病。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理+健康教育：由責任護士對患者進行健康宣教，每周1 次，每次宣教時間控制在20 min 左右。宣教內(nèi)容結(jié)合疾病健康手冊，主要包括生活方面的護理及藥物方面的指導，包括指導患者注意規(guī)律作息、避免精神過度緊張、保持低鹽、低脂飲食，并進行適度的有氧運動；除生活方式的調(diào)整外，叮囑患者遵照醫(yī)護人員的藥物指導，堅持服用抗血小板藥物、調(diào)脂穩(wěn)斑藥物等。此外，通過宣教及家屬監(jiān)督的過程使患者形成主動和堅持服藥的意識，了解治療的方式和目的。出院后定期進行電話隨訪，隨訪至術(shù)后12個月。

觀察組在對照組干預措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷：內(nèi)容包括信息干預（I）、動機干預（M）及行為干預（B）。①信息干預：入院后通過當面溝通交流或設(shè)計相關(guān)調(diào)查問卷的形式，了解患者對疾病治療方案、治療藥物、護理注意事項、藥物使用方法等信息知識的需求。結(jié)合患者自身情況，采用通俗易懂的語言或結(jié)合多媒體設(shè)備為患者給予針對性的解答，發(fā)放冠心病健康教育手冊。每周進行1 次信息干預，時間盡量控制在20 min 左右，每次解答后詢問患者對相關(guān)知識的了解程度。②動機干預：冠心病患者在住院治療期間由于心理壓力及經(jīng)濟負擔等因素影響容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒。積極主動地與患者溝通，了解其心理狀況，并及時給予心理支持和疏導。引導和鼓勵患者表達自己內(nèi)心的想法和顧慮，了解其產(chǎn)生顧慮的原因，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、了解自我管理的重要性及必要性、培養(yǎng)健康的生活方式和理念，以積極樂觀的心態(tài)面對治療。③行為干預：建立微信群或通過視頻、圖片、現(xiàn)場演示等多種形式相結(jié)合的方式向患者及其家屬講解身體按摩操作，并鼓勵病友之間相互交流分享經(jīng)驗。出院前對患者藥物使用、康復訓練及日常生活方面存在的困難進行評估，幫助其制定合理的飲食方案，積極正確服用藥物、進行適量的康復運動。由患者家屬進行日常的監(jiān)督和指導，同時定期進行隨訪，隨訪至術(shù)后12 個月，強化患者健康理念。兩組均持續(xù)護理1 個月。

1.3 觀察指標

分別于干預前、干預后2 個月、6 個月及12個月對患者自我效能感、自我管理能力及焦慮抑郁狀況進行評估。其中：①自我效能感的評估采用一般自我效能感量表［13］（General Self-Efficacy Scale,GSES），該量表包括患者對日常生活突發(fā)事件及不同難題的應(yīng)對方法，共計10 個項目。采用完全不正確（1 分）、有點正確（2 分）、多數(shù)正確（3 分）及完全正確（4 分）4 個等級進行評價，分數(shù)越高則代表患者自我效能感越好。②自我管理能力采用冠心病自我管理量表［14］（Coronary Artery Disease Self-Management Scale,CSMS）進行評估，該量表包括7 個維度共計27 個題目。分別為不良嗜好管理（4 道題目）、癥狀管理（4 道題目）、情緒認知管理（4 道題目）、急救管理（3 道題目）、疾病認知管理（5 道題目）、日常生活管理（4 道題目）及治療依從性管理（3 道題目）。采用從來不（1 分）、幾乎不（2 分）、有時（3 分）、經(jīng)常（4 分）、總是（5 分）5 個等級進行評價，分數(shù)越高則代表患者自我管理能力越強。③焦慮抑郁狀況的評估采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）與抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）。兩者均包括20 個項目，每個項目采用4 個等級進行評分，分數(shù)越高則代表患者焦慮、抑郁情況越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)Shapiro-Wilk test 檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標準差（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合則使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M（P25,P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

統(tǒng)計分析兩組患者的基本信息，結(jié)果顯示，兩組中不同性別比例、不同文化程度的患者比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

2.2 患者自我效能評分比較

采用GSES 評分對兩組患者經(jīng)不同方式醫(yī)療人文關(guān)懷后的自我效能感進行評估，對照組與觀察組干預前的GSES 評分分別為（18.97±3.25）分、（19.01±3.04）分，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著干預后時間的延長，兩組的GSES 評分均隨之呈現(xiàn)升高的趨勢，且觀察組干預后2 個月、6個月、12 個月的GSES 評分均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后2個月、6 個月、12 個月的GSES 評分分別為（26.87±3.12）分、（32.89±3.61）分、（33.02±3.21）分，均明顯高于對照組（21.97±2.99）分、（25.01±3.24）分、（25.68±3.16）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 患者GSES 評分

2.3 患者自我管理能力比較

采用CSMS 評分對兩組患者的自我管理能力進行評估。結(jié)果，兩組干預前CSMS 評分各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2A。觀察組干預后2 個月的一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、情緒認知管理（16.86±1.76）分、治療依從性管理評分（10.96±2.19）分均明顯高于對照組［（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組干預2個月后的不良嗜好管理、疾病知識管理及急救管理評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2B。觀察組干預后6 個月的不良嗜好管理（14.98±2.45）分、一般生活管理（15.86±2.51）分、癥狀管理（12.01±1.98）分、疾病知識管理（16.57±2.76）分、急救管理（11.79±1.13）分、情緒認知管理（14.25±2.18）分、治療依從性管理評分（9.23±1.36）分均明顯高于對照組［（11.89±2.12）分、（13.02±2.03）分、（8.92±1.56）分、（13.86±2.44）分、（9.46±1.02）分、（10.02±1.79）分、（7.21±1.25）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2C。觀察組干預后12 個月的不良嗜好管理（16.69±2.11）分、一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、疾病知識管理（16.86±1.76）分、急救管理（12.52±2.14）分、情緒認知管理（15.98±1.01）分、治療依從性管理評分（10.96±2.19）分均明顯高于對照組［（12.45±2.09）分、（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（14.52±2.06）分、（9.82±2.11）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2D。

圖2 患者CSMS 評分

比較干預前后兩組的自我管理能力總分，結(jié)果顯示，干預前及干預后2 個月兩組的自我管理能力總分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨著干預后時間的延長，對照組與觀察組自我管理能力總分均隨之升高，且觀察組于干預后6 個月、12個月的自我管理能力總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 患者自我管理能力總分

2.4 患者焦慮抑郁狀況評價

采用SAS 評分與SDS 評分對兩組患者干預前后的焦慮抑郁狀況進行評價，對照組與觀察組干預前的SAS 評分、SDS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組干預后12 個月的SAS 評分為（45.66±3.89）分、SDS 評分為（46.23±4.05）分；觀察組干預后12 個月的SAS 評分（35.21±3.91）分與SDS 評分（34.08±3.89）分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖4。

圖4 患者的SAS 評分、SDS 評分比較

3 討論

冠心病作為一種中老年人的常見病，對患者的生活方式和生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴重的影響，且嚴重危及生命安全。心臟康復可以明顯改善冠心病患者的預后，提高生活質(zhì)量，緩解心臟相關(guān)癥狀［15］。心臟康復的核心在于根據(jù)危險分層，制定個性化的運動處方，使患者達到身心健康。而自我效能感是指個人對自己從事某項工作所具備的能力和可能做到的程度的主觀評價，也是預測患者行為改變和維持的顯著因素［16］。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈手術(shù)前患者對其軀體活動的自我效能可以作為術(shù)后日常生活活動的良好的預測指標［17-18］。此外，自我效能在一些慢性病的康復過程中也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。然而，受疾病影響的心臟疾病患者自我效能感往往較低，如INTERNATIONAL［19］的研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者對日常生活方式的改變?nèi)狈π判?，尤其在自行控制血壓和膽固醇水平、合理控制飲食、維持正常體重及保證適量康復運動等方面表現(xiàn)信心不足［20］。

本研究將基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育應(yīng)用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，分析患者于干預后不同時間的GSES 評分變化，探討其對患者自我效能感的影響。結(jié)果，隨著干預后時間的延長，患者GSES 評分均隨之呈現(xiàn)升高的趨勢，且干預后2 個月、6 個月、12 個月的GSES 評分均明顯高于干預前（P＜0.05）。比較對照組與觀察組于干預后不同時間的GSES 評分，結(jié)果，觀察組干預后2 個月、6 個月、12 個月的GSES 評分［（26.87±3.12）分、（32.89±3.61）分、（33.02±3.21）分］均明顯高于對照組［（21.97±2.99）分、（25.01±3.24）分、（25.68±3.16）分］（P＜0.05）。即相比于傳統(tǒng)護理方案及健康教育，本研究采用的基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育方式有效地提升了患者GSES 評分，提高患者自我效能感。同樣的，于軍華［21］的研究將基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷應(yīng)用于慢性心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的自我效能感水平顯著高于經(jīng)常規(guī)醫(yī)療人文關(guān)懷的對照組患者?？赡苁怯捎谝訧MB 模型為基礎(chǔ)的醫(yī)療人文關(guān)懷更重視患者的信息干預，對患者進行動機性干預，提高其行為技巧，通過三者的相互作用，幫助患者在信念和行為方面做出改變，從而使自我效能水平得以提高。

此外，分析患者自我管理能力水平，自我管理能力水平主要體現(xiàn)在不良嗜好管理、疾病知識管理、治療依從性管理等方面。研究結(jié)果顯示，觀察組干預后2 個月的一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、情緒認知管理（16.86±1.76）分、治療依從性管理評分（10.96±2.19）分均明顯高于對照組［（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］（P＜0.05）?；贗MB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷通過幫助患者了解情緒調(diào)整及自我放松的方法，積極地控制情緒，從而使其情緒認知管理水平、一般生活管理水平等得到改善和提高。此外，觀察組干預后6 個月、12 個月的CSMS 不同項目評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。與張敏［22］的研究結(jié)果相似，可能是由于本研究在IMB理論框架的基礎(chǔ)上，通過視頻、圖片、現(xiàn)場演示等多種形式相結(jié)合的方式對患者進行疾病健康知識宣講，積極解答其在疾病治療、藥物使用等方面的問題，強化了患者疾病認知水平。且通過幫助患者制定合理的飲食方案，積極正確服用藥物，指導進行康復運動，有針對性地引導，激發(fā)患者參與和堅持健康行為的動機［23］?；贗MB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷較傳統(tǒng)的護理及健康教育模式更加具體、細致及具有針對性，為患者提供了更加直觀和高效的獲取疾病健康相關(guān)知識，在一定程度上提升了患者健康行為與自護能力［24］。

本研究分析患者干預前后的焦慮抑郁狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后的SAS 評分與SDS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。與楊玉輝等［25］的研究結(jié)果相似，可能是由于大部分患者自身心理壓力、疾病知識的缺乏及家庭經(jīng)濟負擔等原因，多會產(chǎn)生不良情緒，而傳統(tǒng)的護理方式往往未對患者心理問題引起重視［26］。而IMB 理論通過引導和鼓勵患者表達自己內(nèi)心的想法和顧慮，了解其產(chǎn)生顧慮的原因，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、了解自我管理的重要性及必要性、培養(yǎng)健康的生活方式和理念，以積極樂觀的心態(tài)面對治療。有效地緩解了患者焦慮抑郁等不良情緒。

綜上所述，基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育有助于提升冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的自我效能感，并有效地緩解其負性情緒，具有較好的應(yīng)用前景。