林建琴, 蔣田華, 於曉平, 祝娉婷

(1. 揚州大學(xué) 護理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009;揚州大學(xué)附屬醫(yī)院, 2. 特需病房, 3. 健康管理中心, 江蘇 揚州, 225000)

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1]。化學(xué)藥物治療是乳腺癌的主要治療手段,為方便治療,通常需采取置管措施[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)[3]患者攜管治療間歇期,若不及時維護導(dǎo)管,易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,影響治療效果,并增加醫(yī)療費用[4]。精準護理是指運用現(xiàn)代信息技術(shù)為護理對象提供全生命周期精確服務(wù),立足個體自身發(fā)展,組建醫(yī)護一體化團隊,整體評估,實施個體化、規(guī)范化、安全、經(jīng)濟、有效的護理[5]。本研究探討乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的影響因素及精準護理干預(yù)效果,以期為后續(xù)臨床護理提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月就診于揚州大學(xué)附屬醫(yī)院的301例乳腺癌PICC攜帶者作為研究對象,收集其年齡、婚姻狀況、文化程度、有無血栓史、經(jīng)濟狀況(患者月收入)、醫(yī)療支付方式、置管手臂、置管靜脈、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管型號、管腔數(shù)目、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式、護理方式等資料。納入標(biāo)準: ① 符合乳腺癌診斷標(biāo)準,年齡25～60歲者; ② 化療周期≥1次(包括術(shù)后首次置管化療、綜合治療)者; ③ 化療間歇期行門診PICC導(dǎo)管維護者; ④ 知情同意,無交流障礙者; ⑤ 能配合護理,使用智能手機者。排除標(biāo)準: ① 合并其他惡性腫瘤者; ② 合并嚴重心、肝、腎重要臟器損害者; ③ 合并精神及認知障礙者; ④ 拒絕參與研究者。根據(jù)雙色球法將301例患者隨機分為對照組150例(實施常規(guī)護理)和研究組151例(在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準護理)。本研究經(jīng)揚州大學(xué)護理學(xué)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理: ① 向患者及家屬介紹乳腺癌、PICC置管常識、出院后PICC攜帶注意事項; ② 對患者進行常規(guī)飲食、用藥、心理護理、圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo); ③ 出院后常規(guī)開展電話隨訪,由取得資質(zhì)的護士在化療間歇期對患者進行電話隨訪, 20～30 min/次,內(nèi)容包括詢問置管及換藥后有無肢體腫脹、疼痛、導(dǎo)管脫出、穿刺部位靜脈炎、穿刺點出血、穿刺點感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生,并告知患者化療間歇期應(yīng)遵醫(yī)囑按時復(fù)查血常規(guī)、PICC換藥。

研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準護理: ① 成立精準護理團隊,實施多學(xué)科團隊(MDT)護理模式,團隊成員包括具有資質(zhì)的靜療?？谱o士長1名(負責(zé)整體管理,督導(dǎo)護理措施執(zhí)行)、腫瘤專科護士1名、主治醫(yī)師1名、責(zé)任護士1名、感控護士1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名、隨訪護士1名,通過頭腦風(fēng)暴制訂從置管至出院維護全程精準護理的干預(yù)措施并實施; ② 操作置管,專科護士充分評估患者一般情況、血管條件后進行置管操作,置管過程中與患者加強溝通,播放舒緩音樂,減輕患者疼痛; ③ 實施飲食指導(dǎo),營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、代謝情況制訂飲食計劃,提供營養(yǎng)代餐,補充機體所需; ④ 新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間針對性干預(yù),對于再次入院化療者,提前1～2 d通知進行核酸檢測,憑借24 h核酸陰性證明入院; 對于化療間歇期門診換藥者,囑其通過微信公眾平臺“門診預(yù)約”模塊提前預(yù)約,精準到時,縮短患者門診滯留時間,減少人員聚集情況; ⑤ 開展延續(xù)護理,依托“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)平臺,通過線上、線下方式提供規(guī)范化導(dǎo)管自我管理技巧指導(dǎo),解決帶管期間導(dǎo)管相關(guān)問題; 對于有心理困擾者,心理咨詢師于每周三下午提供心理疏導(dǎo); 隨訪護士在患者出院后1周內(nèi)進行電話回訪,根據(jù)反饋問題,團隊成員討論分析并優(yōu)化精準護理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 導(dǎo)管維護依從性: 依據(jù)導(dǎo)管維護頻率將患者的導(dǎo)管維護依從性水平分為高(1次/周)、中(2～3次/月)、低(≤1次/月)。② 自我管理能力: 干預(yù)前后,采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[6]分別評估2組乳腺癌PICC攜帶者的自我管理能力,該量表包括7個維度35個條目,采用Likert 5級評分法,各條目按“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數(shù)做到”“較多做到”“完全做到”分別賦1～5分, CPPSM總分為175分,得分越高表示自我管理能力越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.874[7]。③ 護理滿意度: 干預(yù)后,采用紐卡斯?fàn)栕o理滿意度量表(NSNS)[8]評定患者的護理滿意度, NSNS包括19個項目,各項目評分1～5分,總分19～95分,得分越高表示護理滿意度越高。按照NSNS得分將護理滿意度劃分為非常不滿意(NSNS得分<38分)、不滿意(NSNS得分38～<57分)、一般滿意(NSNS得分57～<76分)、滿意(NSNS得分76～<95分)、非常滿意(NSNS得分95分),護理滿意度=(一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。NSNS的Cronbach′s α系數(shù)為0.856。④ 并發(fā)癥發(fā)生情況: 觀察并記錄2組患者有無靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血、非計劃性拔管情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

對照組患者年齡25～60歲,導(dǎo)管留置時間1～5個月,化療次數(shù)1～8次; 研究組患者年齡26～60歲,導(dǎo)管留置時間1～5個月,化療次數(shù)1～8次。2組患者在年齡、住院時間、導(dǎo)管留置時間、化療次數(shù)、文化程度、患者月收入、醫(yī)療支付方式、是否首次置管、病理類型方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況(患者月收入)、護理方式是乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性水平低的影響因素(P<0.05); 不同婚姻狀況、血栓史、醫(yī)療支付方式、置管手臂、置管靜脈、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管型號、管腔數(shù)目、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式的乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的單因素分析

2.3 乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的多因素分析

以患者依從性水平(低=1, 中或高=0)為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、護理方式)為自變量逐個賦值。自變量賦值情況: 年齡中,<40歲=0、40～<50歲=1、≥50歲=2; 文化程度中,大專及以上=0、小學(xué)及以下=1、中學(xué)或中專=2; 患者月收入中, >5 000元人民幣=0、<2 000元人民幣=1、2 000～5 000元人民幣=2; 護理方式中,精準護理=0,常規(guī)護理=1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥50歲、文化程度大專以下、月收入≤5 000元人民幣、護理方式為常規(guī)護理是乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性水平低的危險因素(P<0.05), 見表3。

表3 乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的多因素Logistic回歸分析

2.4 多變量聯(lián)合診斷模型的ROC曲線分析

ROC曲線顯示,多變量聯(lián)合診斷模型(年齡、經(jīng)濟狀況、文化程度、護理方式聯(lián)合診斷)預(yù)測乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性的AUC為0.870(95%CI: 0.829～0.910),最佳臨界值為0.269, 敏感度為83.7%, 特異度為74.0%, Youden指數(shù)為0.577, 表明單因素和多因素Logistic回歸分析的結(jié)果可靠,見圖1。

圖1 多變量聯(lián)合診斷模型預(yù)測患者導(dǎo)管維護依從性的ROC曲線

2.5 導(dǎo)管維護依從性比較

干預(yù)后,研究組導(dǎo)管維護依從性水平低者占比低于對照組,依從性水平高者占比高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者導(dǎo)管維護依從性比較[n(%)]

2.6 自我管理能力比較

干預(yù)前, 2組患者CPPSM總分及各維度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組患者CPPSM總分及各維度評分均高于干預(yù)前,且研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后自我管理能力評分比較 分

2.7 護理滿意度比較

干預(yù)后,研究組護理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表6。

表6 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

2.8 并發(fā)癥比較

干預(yù)后,研究組靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血、非計劃性拔管的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表7。

表7 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

導(dǎo)管維護依從性可直接影響導(dǎo)管的使用壽命和用藥安全性[9]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥50歲、文化程度小學(xué)及以下、文化程度中學(xué)或中專、月收入<2 000元人民幣、月收入2 000～5 000元人民幣、常規(guī)護理方式均為乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管維護依從性水平低的危險因素(P<0.05), 多變量聯(lián)合診斷模型的AUC為0.870, 表明該診斷模型穩(wěn)定且可靠[10]。分析原因: ① 年齡≥50歲患者記憶力弱,自我護理能力、醫(yī)囑執(zhí)行力差[11], 導(dǎo)管維護依從性低; ② 文化程度大專以下患者,信息接受力弱,理解力欠缺,不能主動參與疾病管理,導(dǎo)管維護依從性低[12]; ③ 月收入≤5 000元的患者,為了節(jié)省家庭開支、減少導(dǎo)管維護費用,可能延長換藥時間,導(dǎo)管維護依從性降低[13]; ④ 常規(guī)護理方式針對性不佳,患者僅在住院期間接受疾病知識宣教,出院后所受監(jiān)管減少,對導(dǎo)管維護重視不足,造成導(dǎo)管維護依從性低。精準護理通過為患者量身制訂護理方案、飲食方案、心理干預(yù)方案、圍術(shù)期康復(fù)方案、住院預(yù)約方案、門診預(yù)約方案,并于出院后借助微信、“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)平臺以文字、圖片、視頻多種形式推送PICC相關(guān)知識,圖文并茂,易于理解,可克服年齡、文化程度差異所致影響,從而提升乳腺癌PICC攜帶者的導(dǎo)管維護依從性。

乳腺癌化療間歇期患者普遍攜帶PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管自我管理能力指PICC攜帶者在醫(yī)護人員指導(dǎo)下,通過對帶管日常生活、帶管運動、日常導(dǎo)管觀察、異常情況處理、信息獲取等方面進行管理,減少導(dǎo)管不良事件發(fā)生,達到患者自身與導(dǎo)管均安全的目的[7]。但多數(shù)患者化療間歇期不能對PICC導(dǎo)管進行有效的自我管理。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后, 2組的帶管日常生活、帶管運動、日常導(dǎo)管觀察、異常情況處理、信息獲取等維度分值及CPPSM總分均顯著高于干預(yù)前,且研究組顯著高于對照組,與既往研究[14]結(jié)論一致,表明精準護理可提高乳腺癌PICC攜帶者導(dǎo)管自我管理能力。分析原因: ① 對照組患者主動獲取PICC知識意愿差,過分依賴醫(yī)護人員及家屬,自身應(yīng)對策略相對較少,導(dǎo)致自我管理能力低下; 研究組患者可依托微信、互聯(lián)網(wǎng)平臺獲取疾病管理、PICC導(dǎo)管自我管理知識,學(xué)習(xí)導(dǎo)管維護技巧、導(dǎo)管不良事件應(yīng)急處理方法,從而主動參與管理,提高導(dǎo)管自我管理能力; ② 精準護理從不同角度出發(fā),醫(yī)護人員共同制訂專業(yè)、全面、持續(xù)、個體化的護理方案,可解決化療間歇期PICC導(dǎo)管相關(guān)問題,提高患者導(dǎo)管自我管理能力。

本研究發(fā)現(xiàn),研究組護理滿意度為95.36%, 顯著高于對照組的83.33%, 表明精準護理可提高乳腺癌PICC攜帶者的護理滿意度,與喬孟琳等[9]觀點一致。分析原因: ① 精準護理小組由多學(xué)科人員組成,成員具備年資高、技術(shù)硬、責(zé)任感強的特質(zhì),對患者的個性化問題能采取更具有針對性的專業(yè)處理,提高了護理質(zhì)量與護理滿意度; ② 精準護理通過優(yōu)化診療程序,給予患者治療過程的全程化管理,使患者得到充分重視,保證后續(xù)抗腫瘤治療進行,提高護理滿意度; ③ 精準護理小組成員為再次入院患者提供網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù),預(yù)留床位,提前通知核酸檢測,可提高入院手續(xù)辦理效率,幫助門診PICC換藥患者精準預(yù)約時間,減少非必要性接觸,從而提高乳腺癌PICC攜帶者滿意度。

乳腺癌PICC攜帶者居家維護導(dǎo)管不當(dāng)會引發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、穿刺點感染、血栓等[15]。PICC攜管期間各種并發(fā)癥發(fā)生率可高達42.5%, 且32.8%～40.7%的患者因PICC導(dǎo)管并發(fā)癥提前拔管[16], 故治療間歇期預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生極為重要。本研究中,研究組干預(yù)后靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血與非計劃性拔管發(fā)生率均顯著低于對照組,與馮麗娟等[4]結(jié)論相符。分析可能原因,精準護理小組成員基于延續(xù)性隨訪可動態(tài)掌握乳腺癌PICC攜管者居家?guī)Ч芮闆r,及時發(fā)現(xiàn)異常并妥善處理,通過各種方式普及PICC導(dǎo)管相關(guān)知識,提升患者早期識別帶管并發(fā)癥、導(dǎo)管不良事件的能力,并妥善進行院前緊急處置,有效減少乳腺癌PICC攜帶者并發(fā)癥發(fā)生,提高患者帶管生活質(zhì)量。