吳雪琴, 金 榮, 曹 霞

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院, 1. 產(chǎn)科, 2. 婦產(chǎn)科, 江蘇 丹陽, 212300)

腰背疼痛是常見的疼痛病癥。孕婦受自身生理特點(diǎn)、胎兒狀況、分娩方式、腰肌勞損等一系列因素影響,是慢性腰背痛的高發(fā)人群[1]。臨床主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期發(fā)生背部和腰骶部疼痛,活動(dòng)受限等[2], 對產(chǎn)婦的身心健康、睡眠質(zhì)量及社會(huì)活動(dòng)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-5]?；诖?本研究構(gòu)建產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,并探討該模型的有效性,以期為臨床產(chǎn)后慢性腰背痛的預(yù)防及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2020年5月—2022年5月進(jìn)行分娩的孕婦為研究對象。采用Logistic自變量事件數(shù)法計(jì)算樣本量[6], 本研究共納入13個(gè)樣本量,因此至少需要患者130例,經(jīng)本院50例小樣本測得產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛的發(fā)生率為34.00%(17/50), 因此本研究最小樣本量為382例,考慮到10.00%的失訪率,本研究確定樣本量為450例。將納入患者按照7∶3分為建模組(315例)及驗(yàn)證組(135例)。

根據(jù)產(chǎn)后有無慢性腰背痛發(fā)生,將患者分為疼痛組(n=105)和無疼痛組(n=210)。采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評分評估患者有無疼痛, 0分代表無痛, 1～3分代表輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。產(chǎn)后慢性腰背痛判斷標(biāo)準(zhǔn): VAS評分>2分,且產(chǎn)后腰背痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 具有良好交流和理解能力者; ② 單胎妊娠者; ③ 孕前無致殘腰背痛史患者; ④ 自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 多胎妊娠者; ② 腰部手術(shù)或疾病者; ③ 患有椎間盤病變、脊椎病、骨折、椎體脫位、感染等特殊下腰痛者; ④ 患有精神或心理障礙疾病者。

1.2 資料收集

設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患者資料?；拘畔? 年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、家庭月收入、居住地、生育次數(shù)、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)婦是否為嬰兒主要護(hù)理者、胎兒體質(zhì)量; 臨床資料: 分娩方式(剖腹產(chǎn)或順產(chǎn))、有無妊娠合并癥或并發(fā)癥、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內(nèi)麻醉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 建模組和驗(yàn)證組患者基線特征比較

2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 建模組和驗(yàn)證組患者基線特征比較

2.2 建模組產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì),本研究315例孕婦中,出現(xiàn)產(chǎn)后慢性腰背痛105例,發(fā)生率為33.33%。單因素分析結(jié)果顯示,胎兒體質(zhì)量、生育次數(shù)、分娩方式、產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內(nèi)麻醉為影響產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的因素(P<0.05), 產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛與年齡、BMI、喂養(yǎng)方式、文化程度、家庭月收入、居住地、有無妊娠合并癥或并發(fā)癥無關(guān)(P>0.05), 見表2。

表2 建模組產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛的影響因素

將產(chǎn)后慢性腰背痛作為因變量(未發(fā)生=0, 發(fā)生=1), 以胎兒體質(zhì)量、生育次數(shù)、分娩方式、產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內(nèi)麻醉為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示,胎兒體質(zhì)量≥4 kg(OR=2.585)、生育次數(shù)≥3次(OR=6.144)、分娩方式為剖腹產(chǎn)(OR=2.015)、產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者(OR=2.390)、有妊娠期腰背痛史(OR=1.942)、有椎管內(nèi)麻醉(OR=2.223)均是影響產(chǎn)后慢性腰背痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表4。

表3 變量賦值方式

表4 多因素Logistic回歸分析影響產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛的危險(xiǎn)因素

2.4 建立預(yù)測模型

基于Logistic回歸分析中篩選得到的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,見圖1。使用方法: 將每個(gè)因素的分類特征對應(yīng)到標(biāo)尺可得到相應(yīng)的分值,將各項(xiàng)分值相加后獲得總分,不同總分對應(yīng)的產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的不同風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的預(yù)測模型

2.5 產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生的預(yù)測模型評估

Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,建模組的χ2=8.040,P=0.430, 驗(yàn)證組的χ2=7.982,P=0.334, 表明建立的模型具有良好的校準(zhǔn)度。建模組和驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線表明模型表現(xiàn)和理想模型走勢基本一致,表明模型預(yù)測產(chǎn)后慢性腰背痛風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有良好一致性,見圖2、圖3。ROC曲線結(jié)果顯示,建模組和驗(yàn)證組中預(yù)測模型預(yù)測產(chǎn)后慢性腰背痛的曲線下面積分別為0.803(95%CI: 0.754～0.845)、0.802(95%CI: 0.725～0.866), 表明預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度,見圖4、圖5。

3 討 論

產(chǎn)后腰背痛是妊娠后女性的常見疾病[7]。該病預(yù)后一般較好,但一旦治療不當(dāng),腰背痛將持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,甚至發(fā)展成為慢性腰背痛,嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[8]。因此尋找影響產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛的因素,可有效指導(dǎo)制訂預(yù)防措施,具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,建模組315例產(chǎn)婦有105例出現(xiàn)產(chǎn)后慢性腰背痛,占比33.33%。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,胎兒體質(zhì)量≥4 kg、生育次數(shù)≥3次、分娩方式為剖腹產(chǎn)、產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者、有妊娠期腰背痛史、有椎管內(nèi)麻醉為影響產(chǎn)后慢性腰背痛的危險(xiǎn)因素?？赡茉蚴? ① 本研究中胎兒體質(zhì)量≥4 kg是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后慢性腰背痛的危險(xiǎn)因素。當(dāng)胎兒體質(zhì)量過大時(shí),意味著孕婦腰部及骨盆的承受壓力越大,這可能會(huì)導(dǎo)致局部肌肉的不可逆損傷,出現(xiàn)慢性腰背痛。② 生育次數(shù)≥3次。研究[9-10]顯示,多次妊娠是產(chǎn)后發(fā)生慢性腰背痛的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致,可能是因?yàn)樵谶M(jìn)行多次生育后,導(dǎo)致患者骨盆部韌帶松弛、肌肉勞損,從而增加了疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③ 分娩方式為剖腹產(chǎn)。臨床進(jìn)行剖腹產(chǎn)的孕婦孕期的體質(zhì)量一般相對較高,身材及骨盆較小,因此不容易自然分娩。進(jìn)行剖宮產(chǎn)會(huì)減弱腹部的肌肉力量,而增加腰部的承受壓力,從而造成腰肌損傷; 且手術(shù)具有較大感染風(fēng)險(xiǎn),易導(dǎo)致產(chǎn)后盆腔炎的發(fā)生,增加腰背部發(fā)生疼痛的概率[11]。因此建議如果在條件允許的情況下應(yīng)盡可能選擇順產(chǎn),減少慢性腰背痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④ 產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者。這可能與產(chǎn)婦由于生產(chǎn)后頻繁彎腰為嬰幼兒更換尿布,抱嬰兒等因素有關(guān)。這些行為均會(huì)影響孕婦的身體恢復(fù),造成慢性腰背痛發(fā)生概率增加。因此,提示孕婦在產(chǎn)后應(yīng)采取正確的自我護(hù)理方式,避免進(jìn)行劇烈或繁重的體力勞動(dòng)及工作。⑤ 有妊娠期腰背痛史。許多女性在懷孕期間會(huì)出現(xiàn)腰痛。研究[12-13]表明,有妊娠期腰背痛史與產(chǎn)后慢性腰背痛的發(fā)生密切相關(guān),其是影響產(chǎn)后腰背痛再次發(fā)生的重要影響因素。⑥有椎管內(nèi)麻醉。多數(shù)產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中會(huì)進(jìn)行腰椎麻醉處理,研究[14-15]顯示,接受椎管內(nèi)麻醉和剖腹產(chǎn)的女性,分娩后腰背痛發(fā)生比例明顯較高。在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí),可能存在多次穿刺或穿刺針大小不合適等問題,而這些措施均有可能造成產(chǎn)婦的血管、神經(jīng)、韌帶等損傷情況,發(fā)生局部肌肉強(qiáng)烈收縮、組織水腫、炎癥反應(yīng),進(jìn)而增加產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生慢性腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

圖2 建模組校準(zhǔn)曲線

圖3 驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線

圖4 建模組ROC曲線

圖5 驗(yàn)證組ROC曲線

本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,建立產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生慢性腰背痛的列線圖預(yù)測模型。結(jié)果顯示,胎兒體質(zhì)量≥4 kg對產(chǎn)后慢性腰背痛風(fēng)險(xiǎn)影響的權(quán)重分值為52.1分; 生育次數(shù)≥3次分值為99.9分; 分娩方式為剖腹產(chǎn)分值為39分; 產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者為48.5分; 有妊娠期腰背痛史分值為36.8分; 有椎管內(nèi)麻醉分值為42.0分。提示臨床醫(yī)護(hù)可對上述因素進(jìn)行嚴(yán)密檢測,及時(shí)引起重視并根據(jù)孕婦個(gè)人情況制訂有效預(yù)防措施,避免慢性腰背痛的發(fā)生。進(jìn)一步通過Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、ROC曲線及校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證顯示該模型具有良好的校準(zhǔn)度、區(qū)分度和一致性。

綜上所述,胎兒體質(zhì)量≥4 kg、生育次數(shù)≥3次、分娩方式為剖腹產(chǎn)、產(chǎn)婦為嬰兒主要護(hù)理者、有妊娠期腰背痛史、有椎管內(nèi)麻醉均為影響產(chǎn)婦產(chǎn)后慢性腰背痛的危險(xiǎn)因素,基于以上危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有較好的準(zhǔn)確度和區(qū)分度,可為臨床篩選高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦提供參考依據(jù)。但本研究樣本量及影響因素納入有限,且均取于單中心,數(shù)據(jù)代表性不足,可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚,今后將納入更多樣本量及影響因素加以驗(yàn)證。