王曉雨　張軍

【摘要】? 報道1例罕見的右側額頂顳部囊實性神經內分泌癌?；颊咧饕虺霈F(xiàn)進行性加重的左側肢體無力入院，頭顱CT檢查提示右側額頂顳部不規(guī)則團塊影，密度混雜，周圍水腫明顯，右側基底節(jié)受壓，中線結構移位。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃檢查：右側額頂顳部類圓形異常團塊影，T1加權成像（t1-weighted imaging，T1WI）呈混雜低信號，T2加權成像（t2-weighted imaging，T2WI）呈混雜稍高信號，液體衰減反轉恢復（FLAIR）呈高信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）部分呈高信號，病灶形態(tài)規(guī)則，大小約4.8 cm×5.2 cm，與周圍組織分界清晰，鄰近顱骨未見明顯破壞。MRI增強檢查：病灶實性成分呈明顯不均勻強化，鄰近腦膜可見輕度強化。入院初步診斷考慮為右側額頂顳部腦膜瘤或血管外皮細胞瘤可能性大。術后病理診斷：右額頂顳神經內分泌腫瘤（G3）。術后患者左側肢體無力情況逐漸好轉，出院時復查頭顱CT，右側額頂顳部病變消失，基底節(jié)受壓情況恢復正常。

【關鍵詞】? 神經內分泌腫瘤； 神經內分泌癌； 額頂顳部； 囊實性

中圖分類號：R445.3；R730.4；R730.5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.045

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一類相對少見的起源于神經內分泌細胞的腫瘤[1-4]。神經內分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)多樣，絕大部分神經內分泌腫瘤生物行為表現(xiàn)為惰性，惡性程度低，預后較好；但部分具有高侵襲性及轉移性，預后較差。神經內分泌腫瘤的高度異質性為臨床診斷及治療帶來了諸多挑戰(zhàn)。近40年來全世界各地區(qū)的神經內分泌腫瘤的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）對神經內分泌腫瘤的最新命名規(guī)定，將其中高分化神經內分泌腫瘤命名為神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET），低分化神經內分泌腫瘤命名為神經內分泌癌（neuroen-docrine carcinoma，NEC）[5]。消化系統(tǒng)和肺部是神經內分泌癌最常見的原發(fā)部位[6-8]，出現(xiàn)在顱內原發(fā)性神經內分泌癌在臨床上極其罕見[9-11]。內蒙古包鋼醫(yī)院近期收治1例罕見的右側額頂顳部囊實性神經內分泌癌患者，分析其臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、綜合治療效果及預后等，以期提高該疾病的診治水平，現(xiàn)報告如下。

1? ? 病例摘要

患者男性，60歲，已婚。該患者于2019年11月15日無明顯誘因出現(xiàn)進行性加重的左側肢體無力被收入內蒙古包鋼醫(yī)院神經外科?；颊咦曰疾∫詠頍o頭暈、頭痛，無視物模糊，精神狀態(tài)尚可，飲食情況正常，大小便正常，既往無任何特殊病史。實驗室檢查，血常規(guī)、血液生化及肝臟功能檢查等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常指標。頭顱CT檢查提示右側額頂顳部不規(guī)則團塊影，密度混雜，周圍水腫明顯，右側基底節(jié)受壓，中線結構移位。MRI平掃檢查：右側額頂顳部類圓形異常團塊影，T1WI呈混雜低信號，T2WI呈混雜稍高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI部分呈高信號，病灶形態(tài)規(guī)則，大小約4.8 cm×5.2 cm，與周圍組織分界清晰，鄰近顱骨未見明顯破壞。MRI增強檢查：病灶實性成分呈明顯不均勻強化，鄰近腦膜可見輕度強化，見圖1。入院初步診斷考慮為右側額頂顳部腦膜瘤或血管外皮細胞瘤可能性大。術前準備：患者取仰臥位，全麻成功后進行手術，選定右額顳預定手術切口入路，分層切開頭皮、皮下、肌肉，深達顱骨，顱骨鉆4孔，銑刀切開，取下骨瓣，大小約8 cm×9 cm，見硬膜部分侵蝕，小針細線懸吊硬膜，十字形剪開硬腦膜，并切除異常硬膜，見額葉表面組織呈灰白色，魚肉樣，質韌，血供豐富，分塊切除異常組織，部分呈囊實性腫物，含黃褐色液體，與正常組織界限稍欠清，鏡下完全切除，創(chuàng)面徹底止血、分層縫合頭皮、皮下及肌肉，無菌敷料覆蓋傷口。術后病理顯示：考慮為惡性腫瘤。免疫組織化學標記：波形蛋白（vimentin）局部弱（+），角蛋白（CK）灶（+），上皮膜抗原（EMA）灶（+），神經原特異性烯醇化酶（NSE）灶（+），突出素（Syn）灶（+），免疫蛋白CD56（+），抗原Ki-67約50%。病理診斷：右額頂顳神經內分泌腫瘤（G3）。術后患者左側肢體無力情況逐漸好轉，出院時復查頭顱CT，右側額頂顳部病變消失，基底節(jié)受壓情況恢復正常。

2? ? 討論

近40年來，NENs發(fā)病率從1.09/100 000上升至6.98/100 000，增加了約5.4倍[12]，較癌癥的發(fā)病率增加更為迅速，給患者家庭帶來了沉重的負擔。NENs幾乎可發(fā)生于身體任何部位，最常見部位為胃腸道、胰腺和肺部[6-8]，通常起病隱匿，病程較短，多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀。NENs由分泌特異性肽激素或生物胺的細胞組成，這些激素或生物胺儲存在電子致密的膜結合顆粒中。神經內分泌細胞分布于消化系統(tǒng)黏膜中，形成具有內分泌功能的器官或細胞簇，如垂體、甲狀旁腺、胰腺和副神經，均起源于上皮或神經外胚層。上皮神經內分泌細胞的潛在來源為局部多能（分泌）干細胞，此上皮細胞來源的NENs包括類癌、嗜銀細胞瘤、小細胞癌、 胰島細胞瘤、髓樣癌、Merkel細胞瘤、NET和NEC。神經外胚層來源的NENs包括副神經節(jié)瘤、嗜鉻細胞瘤-神經母細胞瘤和嗅神經母細胞瘤。除肺小細胞癌外，其他NENs比較少見，且呈現(xiàn)形態(tài)學、激素產生和自然過程中的部位特異性。鑒于無充足的樣本進行隨機對照研究（random control trial，RCT），故難以評估NENs患者預后和對治療的反應。

不同于其他上皮細胞惡性腫瘤，NENs 來源于全身彌散分布的神經內分泌細胞，有其獨特的生物學特征。（1）惰性生長。NENs常常生長緩慢，例如直腸NENs在10余年的時間里只增長1～2 cm。（2）分泌功能：功能性NENs可分泌激素等物質導致類癌綜合征（carcinoid syndrome，CS），嚴重影響患者生活質量甚至危及生命。（3）侵襲性強。病程較長的NENs可轉移至肝、肺、骨、腦、淋巴結等器官。（4）預后相對較好。雖然侵襲性強，但大多數(shù)NENs患者預后明顯優(yōu)于其他上皮細胞惡性腫瘤，例如闌尾NENs患者平均生存期長達30年，直腸NENs患者平均生存期超過25年。（5）獨特的病理分級。分為高分化的神經內分泌瘤（neuroen-docrine tumor，NET）和低分化的神經內分泌癌（neuroen-docrine carcinoma，NEC）[12]。NENs按照腫瘤是否分泌活性激素并引起特征性臨床表現(xiàn)，分為功能性和無功能性神經內分泌癌兩大類。功能性神經內分泌癌的表現(xiàn)常以類癌綜合征為主，例如腹瀉、腹部絞痛及陣發(fā)性皮膚潮紅等。依據(jù)核分裂象計數(shù)和Ki-67指數(shù)的高低，NENs分為3個組織級別，低級別（G1，核分裂象為1個/10HPF，Ki-67<3%），中級別（G2，核分裂象為2～20個/10HPF，Ki-67為3%～20%），高級別（G3，核分裂象>20個/10HPF，Ki-67>20%）[13]。G1級神經內分泌腫瘤患者的中位生存期最長，平均16.2年，G2級神經內分泌腫瘤患者中位生存期短，平均8.3年，G3級神經內分泌腫瘤患者的中位生存期最差。

顱內原發(fā)性神經內分泌癌的發(fā)病率約0.74%，顱內是否含有神經內分泌細胞尚不明確，有報道稱其發(fā)生可能源于蛛網膜及軟腦膜[14-15]，與間變性腦膜瘤的組織學表現(xiàn)很類似，可能伴隨腦膜瘤病理進展而發(fā)生，但具體機制尚不明確。其表現(xiàn)可為實性及囊實性，可位于腦實質內，也可位于顱內腦組織外。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學檢查及化驗檢查一般很難作出準確的診斷，多數(shù)需要術后病理檢查才能最后確診。其中，嗜鉻粒蛋白A（CGA）及突出素Syn對神經內分泌腫瘤診斷有著特異性[16-17]，目前CGA是應用較多且敏感性較強的一種標志物，還可以評價治療效果以及提示腫瘤是否復發(fā)。本例患者CGA、Syn均表達為陽性，診斷為神經內分泌腫瘤是準確的。病灶位于功能區(qū)時，可能出現(xiàn)肢體活動障礙、語言障礙、視力障礙等，本例患者病變定位于右側額頂顳部，引起的臨床癥狀主要是左側肢體乏力，也就是病變部位受損產生的定位體征，并沒有出現(xiàn)與神經內分泌激素相關的臨床表現(xiàn)，說明本病例為無功能性的神經內分泌癌。影像學表現(xiàn)方面，既往臨床報道過的顱內神經內分泌腫瘤多為實性，呈膠質瘤或轉移瘤樣改變，本例病變?yōu)槟覍嵭?，在CT上表現(xiàn)為混雜密度占位，MRI各序列信號混雜，周圍水腫明顯，強化明顯，鄰近腦膜受侵出現(xiàn)強化，此特點與腦膜瘤表現(xiàn)極為相似，比較特殊，這也就表示顱內神經內分泌腫瘤的影像學表現(xiàn)比較多樣化，缺乏典型的特征，容易誤診。且由于神經內分泌腫瘤發(fā)生于顱內比較少見，目前還沒有較為完善的治療方案，手術切除被認為是首選，可根據(jù)實際情況輔以放化療，提高患者的生存率[4，18]。針對治療方面也有文獻報道[19]，顱內原發(fā)性且無明顯占位效應的神經內分泌癌，可行立體定向穿刺活檢術，明確病理性質，為進一步放化療提供基礎。顱內單發(fā)病灶且占位效應明顯或者多發(fā)病灶有局部占位效應明顯，不管是原發(fā)性還是轉移性神經內分泌癌，在保留功能的情況下，應盡量全切除腫瘤；對于非功能區(qū)的單發(fā)病灶，可以適當?shù)財U大切除，術后輔助以放化療。目前，還出現(xiàn)了一些新的治療方式，比如研究顯示表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑和血管生成抑制劑可用于源自肺神經內分泌癌的腦轉移，能夠改善患者的預后，但是對于顱內原發(fā)性神經內分泌癌治療中使用表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑和血管生成抑制劑的研究暫無可靠的臨床數(shù)據(jù)支持。

另外，值得一提的是核醫(yī)學在神經內分泌腫瘤的診斷方面也擁有著不可替代的重要作用。氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層顯像（PET）可根據(jù)腫瘤的18F-FDG 攝取量來判斷腫瘤的惡性程度。BINDERUP T等[20]對98例該疾病患者的研究提示，血小板衍生生長因子（PDG）攝取量還可以判斷患者的預后。氟-多巴（18F-DOPA） PET相對碳-5-羥色氨酸（11C-5-HTP）PET敏感性更加優(yōu)越，彌補了11C只有20 min半衰期的不足，而能更好地應用于實際的臨床診斷，整合18F-DOPA PET/CT和11C-5-HTP PET/CT的成像技術也展現(xiàn)出了更優(yōu)越的應用價值。68Ga-DOTA PET成像具有更高的空間分辨率和敏感性。

綜上所述，顱內神經內分泌癌非常罕見，起源、形態(tài)結構、功能、分子特征、類型、部位特異性、侵襲性及對治療的反應等方面均存在差異，術前診斷困難，容易誤診，需要結合病理及免疫組化指標進行明確。該病目前采用以手術治療為主的綜合性治療，具有一定療效，但由于病歷較少且缺乏系統(tǒng)性研究，其診斷及治療方案仍有待未來進一步研究及探索。

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（收稿日期：2023-06-13）