盛瑤　徐林樂

【摘要】? 目的? ? 探討小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中選取不同切口治療白內(nèi)障的臨床療效及對淚膜功能的影響。方法? ? 選取2020年8月—2021年8月萬年縣人民醫(yī)院收治的60例白內(nèi)障患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。2組均接受小切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)治療，術(shù)中對照組選取顳上方鞏膜切口，觀察組選取角鞏膜緣上切口。術(shù)后觀察至3個月，比較2組裸眼視力、眼壓、手術(shù)源性角膜散光（SIA）變化、淚膜功能[淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SⅠt）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組眼壓術(shù)前及術(shù)后相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組裸眼視力高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組SIA低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組BUT、SⅠt長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論? ? 角鞏膜緣上切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療白內(nèi)障效果更佳，能改善患者裸眼視力，降低SIA，且對淚膜功能影響小，值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 白內(nèi)障； 小切口白內(nèi)障摘除術(shù)； 不同切口； 視力水平； 淚膜功能

中圖分類號：R776.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.046

白內(nèi)障屬于一種眼科常見疾病，多由晶狀體渾濁所致，可引起無痛性漸進(jìn)性視力降低，并伴有復(fù)斜視、眩光、視物模糊等癥狀，甚至可導(dǎo)致患者失明，嚴(yán)重降低日常生活質(zhì)量[1-2]。目前，白內(nèi)障治療以手術(shù)為主，可將渾濁的晶狀體摘除，并植入人工晶狀體，有效改善白內(nèi)障患者視力，減輕視力障礙對生活的影響[3-4]。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)為當(dāng)前治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，具有操作時間短、不縫線等優(yōu)勢，還可一定程度上減少角膜散光的發(fā)生。但臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，小切口白內(nèi)障摘除術(shù)效果受手術(shù)切口方向及位置的影響較大，理論上切口遠(yuǎn)離角膜屈光中心可減輕術(shù)中損傷對角膜形態(tài)的影響，增強(qiáng)手術(shù)效果。角鞏膜緣上切口與顳上方鞏膜切口均為臨床常用的2種手術(shù)切口，前者能遠(yuǎn)離角膜光學(xué)區(qū)，后者則距離角膜光學(xué)區(qū)較近，但2種手術(shù)切口具體應(yīng)用孰優(yōu)孰劣仍存在較大爭議[5]。鑒于此，本研究旨在分析小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中選取角鞏膜緣上切口與顳上方鞏膜切口的臨床效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取萬年縣人民醫(yī)院2020年8月—2021年8月收治的60例白內(nèi)障患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。觀察組男性17例，女性13例；年齡51～74歲，平均年齡（60.25±5.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.17±1.62）kg/m2；發(fā)病部位，左眼18例，右眼12例；散光軸向分布，順歸19例，逆歸11例；疾病類型，老年性白內(nèi)障20例，創(chuàng)傷性白內(nèi)障4例，并發(fā)癥性白內(nèi)障6例；晶狀體Emery分級，Ⅲ級15例，Ⅳ級13例，Ⅴ級2例；文化程度，高中及以上7例，初中10例，小學(xué)13例。對照組男性19例，女性11例；年齡50～73歲，平均年齡（60.18±5.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.12±1.59）kg/m2；發(fā)病部位，左眼17例，右眼13例；散光軸向分布，順歸20例，逆歸10例；疾病類型：老年性白內(nèi)障19例，創(chuàng)傷性白內(nèi)障4例，并發(fā)癥性白內(nèi)障7例；晶狀體Emery分級，Ⅲ級16例，Ⅳ級13例，Ⅴ級1例；文化程度，高中及以上8例，初中10例，小學(xué)12例。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科診療常規(guī)》[6]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)裂隙燈等綜合檢查確診；均為首次接受小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療；精神狀態(tài)正常；晶狀體核Ⅱ級—Ⅴ級；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全；凝血功能障礙；存在感染性疾??；惡性腫瘤者；存在眼部長期用藥史；伴有其他眼部疾??；合并影響眼睛內(nèi)膜穩(wěn)定疾??；存在內(nèi)眼手術(shù)史。

1.3? ? 方法? ? 小切口白內(nèi)障摘除術(shù)具體操作：2組均完善術(shù)前檢查，并于術(shù)前30 min予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，予以奧布卡因滴眼液表面麻醉。之后以3.0 mm穿刺刀做“一”字形隧道切口，長6.5～7.0 mm。觀察組于角鞏膜緣上最大角膜屈光度子午線方位切口，并輔以對側(cè)180°角膜緣內(nèi)1個穿透性切口；對照組則于顳上方鞏膜位置切口。將黏彈劑自前房注入，以撕囊鑷進(jìn)行中央連續(xù)環(huán)形撕囊，用5.5 mm擴(kuò)口刀擴(kuò)切口，晶狀體前微量注入黏彈劑，晶狀體核旋轉(zhuǎn)翹起，并將晶狀體線環(huán)植入，再以特制劈核刀進(jìn)入前房，自中央切開晶狀體核，并將晶狀體沿隧道順式娩出。待殘余晶狀體皮質(zhì)排出后，對前囊及后囊拋光，之后注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，充分注吸殘余黏彈劑，旋轉(zhuǎn)人工晶狀體，囊膜拋光后，前房以平衡鹽溶液（BSS）形成，不縫合，切口水化密閉。術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼膏包住術(shù)眼，術(shù)后1 d換藥，并按常規(guī)予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液治療。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）裸眼視力。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，采用全自動電腦驗光儀測量2組裸眼視力。（2）眼壓。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，采用非接觸式眼壓計測量2組眼壓。（3）手術(shù)源性角膜散光（SIA）變化。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，使用角膜地形圖儀測量2組SIA。（4）淚膜功能。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，比較2組淚膜破裂時間（breakup time，BUT）、淚液分泌試驗（Schirmer Ⅰ test，SⅠt）變化。BUT使用熒光素鈉試紙條充分浸潤0.9%氯化鈉溶液，將浸潤端置入被測眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，熒光素鈉滴入并立即取出，叮囑患者眨眼，在數(shù)碼裂隙燈顯微鏡下觀察，取3次平均值；SⅠt檢測取熒光素鈉試紙條反折，置入檢測眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，叮囑患者閉眼，5 min后取出，測量濕長，取3次平均值。（5）并發(fā)癥。角膜水腫、眼前黑影、炫光感等。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組裸眼視力及眼壓對比? ? 2組術(shù)前及術(shù)后眼壓對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組裸眼視力較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組SIA對比? ? 2組術(shù)前SIA對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組SIA低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組淚膜功能對比? ? 2組術(shù)前淚膜功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組BUT、SⅠt較對照組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 對照組出現(xiàn)3例角膜水腫，2例眼前黑影，1例炫光感，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（6/30）；觀察組出現(xiàn)2例角膜水腫，1例眼前黑影，1例炫光感，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30）。2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=0.480，P=0.488）。

3? ? 討論

白內(nèi)障病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為在年齡增長、外界創(chuàng)傷等因素下，可引起晶狀體代謝，使得晶狀體蛋白質(zhì)變性，并逐漸渾濁[7-8]。而白內(nèi)障進(jìn)展較為緩慢，早期僅可表現(xiàn)為輕度視物模糊，易與老花眼或眼疲勞混淆，故漏診率高，隨著晶狀體渾濁的不斷加重，視物模糊可隨之加重，且常伴有復(fù)斜視、眩光、近視等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，甚至可發(fā)展為完全失明。目前，白內(nèi)障治療主要包括藥物及手術(shù)2種途徑，其中藥物治療僅適用于部分輕癥患者，整體效果有限，病情進(jìn)展后仍需行手術(shù)治療。既往臨床手術(shù)治療白內(nèi)障以超聲乳化吸出+人工晶體植入為主，雖可獲得良好的視力恢復(fù)效果，但術(shù)中晶狀體核處理難度較高，且對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。

小切口白內(nèi)障摘除術(shù)具有手術(shù)時間短、不縫線、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，成為近年來治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，相較于其他手術(shù)，其手術(shù)形態(tài)、切口長度縮小，能更好地控制角膜散光情況，但仍無法完全消除角膜散光問題[9-10]。臨床認(rèn)為切口的方向、位置可對角膜散光造成一定影響，若術(shù)中切口能遠(yuǎn)離角膜屈光中心，則可減少對角膜形態(tài)影響，預(yù)防手術(shù)源性散光發(fā)生，便于患者視力盡快恢復(fù)。顳上方鞏膜切口為目前小切口白內(nèi)障摘除術(shù)常用切口方式之一，雖可順利完成手術(shù)，改善患者術(shù)后視力水平，但該切口相對接近角膜光學(xué)區(qū)，術(shù)中操作易損害角膜形態(tài)，引起角膜不規(guī)則性改變，誘發(fā)淚膜分布不均、表面張力增大、穩(wěn)定性降低等一系列現(xiàn)象，不利于預(yù)防術(shù)后角膜散光，故術(shù)后仍有部分患者裸眼視力欠佳。本研究中，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組裸眼視力較對照組高（P<0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組SIA低于對照組（P<0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時觀察組BUT、SⅠt長于對照組（P<0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明角鞏膜緣上切口行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療白內(nèi)障效果更佳，能加快患者術(shù)后裸眼視力恢復(fù)，降低SIA，減輕淚膜功能損傷，且安全性高。其原因為角鞏膜緣上切口是臨床經(jīng)驗不斷總結(jié)下發(fā)展而來的新一代切口方式，切口位置處于角鞏膜緣上最大角膜屈光度子午線方位，并于對側(cè)輔以180°角膜緣內(nèi)1個穿透性切口，不僅便于術(shù)中操作，且切口位置遠(yuǎn)離角膜屈光中心，術(shù)中操作對角膜形態(tài)影響較??；同時角鞏膜緣上切口彈性更佳，操作過程中不易對角膜圓頂記憶結(jié)構(gòu)造成破壞，術(shù)后不易出現(xiàn)角膜形態(tài)不規(guī)則變化，加之切口隧道遠(yuǎn)離瞳孔區(qū)，可避免隧道過長引起的不規(guī)則散光，故術(shù)后患者視力恢復(fù)效果更佳[11-12]。但本研究受樣本量小、觀察時間短等因素影響，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，以進(jìn)一步論證角鞏膜緣上切口在小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中的臨床價值。

綜上所述，角鞏膜緣上切口能更好地提高小切口白內(nèi)障摘除術(shù)患者術(shù)后裸眼視力水平，減輕淚膜功能損傷，降低SIA，安全可靠。

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（收稿日期：2023-06-08）