馬慶林，朱巖，胡藝琳，溫水年，秦曉林，李明月，段純

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518028

近年來，隨著器官移植、腫瘤化療、免疫抑制劑的使用和創(chuàng)傷性醫(yī)療操作等領(lǐng)域的快速發(fā)展，真菌病的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]。相比其他微生物感染，目前臨床對于真菌感染的認(rèn)識不深、診斷方法有限，且真菌感染的臨床表現(xiàn)常無特異性、易被原發(fā)基礎(chǔ)疾病所掩蓋，常造成漏診、誤診而延誤治療[2-4]，真菌耐藥的問題也日益突顯[1,4]。以往對于真菌菌種分布或藥敏結(jié)果的研究大多針對某一特定病種或綜合性醫(yī)院，未見婦幼保健?？漆t(yī)院的相關(guān)分析。深圳作為中國特色社會主義先行示范區(qū)，是全國外來流動人口最多的城市，人口密度穩(wěn)居全國第一。深圳市婦幼保健院作為深圳經(jīng)濟特區(qū)兩級三層婦幼保健網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是集保健、預(yù)防、醫(yī)療、教學(xué)、科研等為一體的國內(nèi)知名三級甲等婦幼保健院，診療業(yè)務(wù)廣泛輻射粵港澳大灣區(qū)。本研究收集2018 年1 月—2022 年12 月深圳市婦幼保健院分離的真菌數(shù)據(jù)進行描述性回顧分析，基本能夠反映深圳地區(qū)婦幼?？漆t(yī)院的真菌分布和耐藥性變化整體情況，為促進抗真菌新藥研發(fā)、推動臨床合理制定抗真菌診療策略提供病原學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集深圳市婦幼保健院檢驗科2018 年1 月—2022 年12 月分離鑒定的真菌相關(guān)信息，同一患者不同時間同類標(biāo)本、只分析初次分離菌株，剔除同一患者不同標(biāo)本分離出的重復(fù)菌株和資料不全者后獲得3 350 株。

1.2 分離鑒定

依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）[5]采集標(biāo)本并接種至沙氏葡萄糖瓊脂平板或科馬嘉顯色培養(yǎng)基。根據(jù)菌落或菌絲形態(tài)、顏色等初步判斷，再采用微生物快速鑒定質(zhì)譜儀（Bruker，德國）進行菌種鑒定，輔以rDNA ITS 區(qū)域或28S rRNA D1/D2 區(qū)域測序。

1.3 酵母樣真菌藥敏試驗

嚴(yán)格按照法國生物梅里埃公司ATB Fungus 3真菌藥敏試劑盒操作說明，采用肉湯微量稀釋法確定真菌對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶的最低抑菌濃度（MIC）。結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）M59、M60 文件折點和ATB Fungus 3 真菌藥敏板條說明書要求進行判讀，光滑念珠菌對伏立康唑的敏感性根據(jù)流行病學(xué)折點判定。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC 22019 和克柔念珠菌ATCC 6258。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以Microsoft Office Excel 2013 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對不同指標(biāo)數(shù)據(jù)進行計算和統(tǒng)計分析；計數(shù)資料以數(shù)值或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 真菌分布

分離鑒定的3 350 株真菌中絕大部分為念珠菌（3 238 株，96.66%），其次是毛癬菌（44 株，1.31%），見表1。念珠菌屬檢出較多的為白色念珠菌（1 542株，46.03%）和光滑念珠菌（223 株，6.66%）。毛癬菌屬中紅色毛癬菌30 株、斷發(fā)毛癬菌6 株。

表1 真菌分布Table 1 Species distribution of fungi

2.2 科室和標(biāo)本類型分布

陰道分泌物/宮頸分泌物是本院主要的真菌陽性標(biāo)本，分離真菌2 743 株，占比達81.88%；咽拭子/痰/吸痰/氣管插管末端/氣管末端是排名第2 位的真菌分離標(biāo)本，分離真菌230 株，占比6.87%；皮屑/甲屑/指甲標(biāo)本絕大部分采集自皮膚科，見表2。婦幼保健?？漆t(yī)院常設(shè)科室中婦科和產(chǎn)科分離真菌最多，分別為1 756、633 株。婦科、產(chǎn)科、宮頸科陽性標(biāo)本主要為陰道分泌物/宮頸分泌物，絕大部分為念珠菌，尤其白色念珠菌最多（1 279 株）。皮膚科菌種分布最為廣泛多樣，包括白色念珠菌142株、紅色毛癬菌30 株、光滑念珠菌23 株和近平滑念珠菌18 株；178 株分離自陰道分泌物/宮頸分泌物、101 株分離自皮屑/甲屑/指甲。新生兒科陽性標(biāo)本來源復(fù)雜，主要有皮膚拭子/耳廓拭子85 株、胃液79 株、咽拭子/痰/吸痰/氣管末端32 株、臍血/外周血14 株和尿液/導(dǎo)管尿11 株；真菌主要有白色念珠菌112 株、光滑念珠菌31 株和念珠菌屬81 株。兒科分離真菌全部為念珠菌，其中192 株分離自咽拭子/痰/氣管插管末端。

表2 科室及標(biāo)本類型分布Table 2 Distribution of departments and specimen type

2.3 藥敏情況

臨床實踐中并不是所有菌株都進行藥敏試驗，只有臨床提出需求后才開展，因此藥敏結(jié)果中菌株數(shù)量與上文分離鑒定的數(shù)量并不完全一致。鑒于白色念珠菌為分離到的主要真菌，單獨統(tǒng)計分析其2018—2022 年對臨床常用抗生素的敏感率和耐藥率。結(jié)果顯示，白色念珠菌對于臨床常用三唑類抗生素伊曲康唑、伏立康唑的歷年耐藥率均較高，但略有逐漸降低趨勢，5 年耐藥率分別為9.58%、4.12%，對伊曲康唑的5 年敏感率低至58.48%；對于伏立康唑及另一種三唑類抗生素氟康唑的歷年敏感率有逐漸升高的態(tài)勢；對于兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶的歷年敏感率均較高，5 年敏感率分別為99.89%、98.01%，見表3。

表3 白色念珠菌對臨床常用抗生素敏感率和耐藥率Table 3 Sensitivity and resistance of Candida albicans to commonly used antibiotics

光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B 均為100.00%敏感，對于伊曲康唑耐藥率高達26.54%、敏感率低至28.91%；近平滑念珠菌對5 種常用抗生素的耐藥率均為0.00%，對伊曲康唑和氟康唑的中介率均為3.12%；熱帶念珠菌對伊曲康唑的耐藥率高達26.67%，對兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶的敏感率均為100.00%；克柔念珠菌對氟康唑100.00%耐藥，對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B 和伏立康唑的耐藥率均為0.00%，對伊曲康唑的耐藥率和敏感率均為10.00%，見表4。

表4 其他念珠菌對臨床常用抗生素敏感率和耐藥率Table 4 Sensitivity and resistance of the other Candida to commonly used antibiotics

3 討論

3.1 真菌分布

既往文獻報道臨床常見病原真菌為念珠菌屬、隱球菌屬和絲孢酵母屬，念珠菌屬主要包括白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌[6]。本研究顯示念珠菌屬，尤其是白色念珠菌，仍然是引起真菌感染的主要病原體，非白色念珠菌中光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌的分離率也較高，與上述報道基本相符。

標(biāo)本檢測是診斷真菌感染的主要手段，不同標(biāo)本分離鑒定的真菌種類分布不同。陰道分泌物/宮頸分泌物作為外陰陰道念珠菌病或復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的常規(guī)標(biāo)本，在本研究中分離出的真菌種類與以往研究結(jié)果一致[7-8]，主要為白色念珠菌，其次是光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌及熱帶念珠菌。咽拭子/痰/吸痰等標(biāo)本自身會含有一些定植真菌，難以區(qū)分感染、污染還是定植，有可能影響疾病的診斷和治療，需進一步改進真菌檢測方法以提高疾病診斷的準(zhǔn)確度。淺部真菌病多以甲真菌病、手足癬、股癬等為主，由于地區(qū)、氣候差異，各地區(qū)報道的淺部真菌病病原菌種類與分布存在較大差異[8]；深圳地區(qū)溫暖潮濕的環(huán)境十分適宜甲真菌病真菌生長，本研究中皮屑/甲屑/指甲標(biāo)本絕大部分采集自皮膚科，分離真菌種類與以往報道中我國北方干燥地區(qū)的研究結(jié)果存在一定差異[9]。

不同科室采集的標(biāo)本類型分布不同、分離鑒定的真菌菌種分布也不同。鑒于深圳市婦幼保健院為深圳市三級甲等婦幼保健?？漆t(yī)院，婦科、產(chǎn)科為院內(nèi)主要臨床科室，每年業(yè)務(wù)量最多，是患者就診的集中流向，本研究分離真菌的主要部分來自婦科、產(chǎn)科；婦科、產(chǎn)科、宮頸科陽性標(biāo)本主要為陰道分泌物/宮頸分泌物，分離真菌絕大部分為念珠菌。皮膚科、新生兒科、宮頸科及兒科亦為真菌的重要分離部門，其中皮膚科菌種分布最為廣泛多樣，新生兒科陽性標(biāo)本來源最為復(fù)雜。這與醫(yī)院功能定位、科室診療業(yè)務(wù)、患者就診量及患者類型等相關(guān)相符，進一步提示醫(yī)院管理者在發(fā)展院內(nèi)優(yōu)勢學(xué)科的同時應(yīng)關(guān)注其他輔助科室的協(xié)同進步，提示婦科、產(chǎn)科和宮頸科醫(yī)護人員在抗真菌經(jīng)驗用藥時應(yīng)首先針對念珠菌、尤其是白色念珠菌，提示皮膚科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握多種真菌的不同診療手段，提示新生兒科工作人員在真菌鑒定時應(yīng)多標(biāo)本采樣以防漏診。

3.2 藥敏情況

目前臨床上可用的抗真菌藥物較為有限，主要包括唑類、多烯類、棘白菌素類及丙烯胺類[10-11]。不同真菌對抗真菌藥物的耐藥性會隨時間變遷，定期監(jiān)測、準(zhǔn)確了解真菌感染的近況和耐藥性，可以有效指導(dǎo)臨床用藥，提高治療效果[8]。本研究中白色念珠菌對多烯類抗生素兩性霉素B 的敏感率最高，對5-氟胞嘧啶的敏感率較高，光滑念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌對兩性霉素B 及5-氟胞嘧啶的耐藥率均為0.00%、敏感率均為100.00%，這與以往國內(nèi)外報道的結(jié)論基本相似[8,12-13]。白色念珠菌對多烯類抗生素的耐藥很少發(fā)生[8,14]，兩性霉素B 與5-氟胞嘧啶具有協(xié)同作用，但二者的藥物毒性較大[15]，尤其孕婦慎用，不適合婦幼疾病治療的首選，建議僅在咪唑類及三唑類藥物發(fā)生耐藥時作為替代選擇。本研究發(fā)現(xiàn)白色念珠菌對三唑類抗生素伊曲康唑的歷年耐藥率均較高，提示臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用伊曲康唑進行抗白色念珠菌治療，如出現(xiàn)治療失敗或反復(fù)感染時應(yīng)注意根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥[16]。白色念珠菌對另一種三唑類抗生素氟康唑的5 年耐藥率為1.63%，與相關(guān)研究報道的35.56%耐藥率有較大差異[7]，這可能與真菌分離標(biāo)本類型不同、樣本量差異或藥敏試驗方法不同有關(guān)。研究表明光滑念珠菌對唑類抗真菌藥物有一定耐藥性[17]，本研究證實這一結(jié)論，進一步發(fā)現(xiàn)光滑念珠菌對伊曲康唑耐藥率最高[13]。既往研究報道，克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥[12,18]，非白色念珠菌耐藥率往往高于白色念珠菌[19]，光滑念珠菌對唑類藥物的敏感性逐漸降低[17]。本研究中克柔念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌的藥敏試驗樣本量相較白色念珠菌樣本量實在太少，未得出上述報道中的相似結(jié)論；光滑念珠菌尚未逐年分析其藥敏試驗結(jié)果，因此也無法得出以往報道相似的結(jié)論。

綜合比較各菌種對5 種抗真菌藥物的藥敏結(jié)果，不同菌種對不同抗真菌藥物的耐藥性存在較大差異，不規(guī)范用藥、錯誤用藥以及濫用抗真菌藥導(dǎo)致耐藥真菌的出現(xiàn)。因而在實際臨床工作中必須重視并加強真菌尤其是念珠菌屬的菌種鑒定及抗真菌藥敏試驗，了解其菌種分布及耐藥性變遷，根據(jù)菌種鑒定及藥敏結(jié)果選擇合適的抗真菌藥物進行足量、足療程治療，必要時可與中藥聯(lián)合用藥[11]，重視鞏固治療，避免盲目使用抗真菌藥物，減少臨床耐藥菌株的出現(xiàn)[8,12]。因現(xiàn)有抗真菌藥物存在抗真菌譜窄、抗真菌活性弱、組織濃度低、口服不吸收等多種局限性以及耐藥真菌的日益增加[15]，亟需人類尤其是廣大醫(yī)藥科研工作者積極研發(fā)新型抗真菌藥物。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突