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基于AHP 賦權TOPSIS 法的腫瘤患者應用酮咯酸氨丁三醇合理性評價

2023-09-26 05:47顧大偉李璐
現(xiàn)代藥物與臨床 2023年8期
關鍵詞:酸氨丁三醇抗炎藥本品

顧大偉 ,李璐

1.安徽中醫(yī)藥大學 中西醫(yī)結合學院 生物科學系 生物化學教研室,安徽 合肥 230012

2.中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院 藥學部,安徽 合肥 230031

在癌癥患者中,疼痛是最令人恐懼和負擔最重的癥狀之一,大約59%正在接受抗癌治療的患者、64%晚期癌癥患者及33%治愈性的癌癥患者發(fā)生疼痛[1]。癌痛通過對身體、心理社會和生存質(zhì)量維度的不利影響降低整體生活質(zhì)量[2]。根據(jù)相關指南[3],阿片類藥物主要被推薦用于癌癥相關疼痛的管理。阿片類藥物可引起廣泛的藥物不良反應,包括嗜睡、呼吸抑制、便秘、成癮、濫用等[4]。而酮咯酸氨丁三醇是第1 個可供注射且鎮(zhèn)痛效能最為強大的非甾體抗炎藥(NSAIDs),不屬于麻醉管制藥品,快速持久鎮(zhèn)痛,無成癮性、呼吸抑制等不良反應[5]。酮咯酸氨丁三醇臨床使用頻繁,在使用過程中注意事項較多,容易產(chǎn)生許多不合理用藥情況。優(yōu)劣解距離法(TOPSIS)是一種常用的組內(nèi)綜合評價方法,能充分利用原始數(shù)據(jù)的信息,其結果能精確地反映各評價方案之間的差距,但該方法沒有對各評價指標賦權,存在一定誤差,而層次分析法(AHP)可以確定各個評價指標的權重,兩者相結合形成AHP-TOPSIS 法,可以更加全面體現(xiàn)每個指標的重要性,評價結果更加全面科學有效,廣泛應用于各種藥品處方點評[6-7]。本研究通過建立住院腫瘤患者應用酮咯酸氨丁三醇評價標準,采用AHP-TOPSIS法對病歷進行點評,為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)隨機抽取中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院2022 年1 月2 日—2023 年1 月9 日腫瘤患者使用酮咯酸氨丁三醇注射液(成都倍特藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20193141,規(guī)格1 mL∶15 mg)的254 份病歷,排除標準:住院時間≤3 d、自動出院、死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤患者應用酮咯酸氨丁三醇利用評價細則的建立 以藥品說明書為基礎,并結合《酮咯酸鎮(zhèn)痛專家共識》[8]、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018 年版)》[9]、《安徽省癌癥疼痛診療專家共識(2019 年版)》[10]、《中國腫瘤患者圍術期疼痛管理專家共識(2020 版)》[11]以及《癌性爆發(fā)痛專家共識(2019 年版)》[12],制定酮咯酸氨丁三醇合理應用評價標準,并對適應證、給藥途徑等8 個指標進行評價,各指標評價結果,0(合理)賦予10 分,1(不合理)賦予0 分,見表1。

表1 腫瘤患者酮咯酸氨丁三醇注射液利用評價細則Table 1 Rules for evaluation of Ketorolac Tromethamine Injection in cancer patients

1.2.2 用AHP 法給各指標賦權 本研究首先利用標度法對所涉及的8 項指標進行兩兩比較評判,然后根據(jù)和積法(算術平均法)計算出各指標的權重系數(shù),并對求得的權重系數(shù)進行一致性檢驗,一致性比率(CR)<0.1,則可說明判斷矩陣滿足一致性檢驗。

1.2.3 TOPSIS 法計算過程 對254 份病歷按照評價標準進行打分,對評分后的結果進行無量綱化處理,設置(xij)n×m的數(shù)據(jù)矩陣,i=1,2,3,…,m;j=1,2,3,…,n。xij+和xij-分別為第i個和第j個指標的最大值和最小值,即各二級指標的最正理想距離和最負理想距離。各評價病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離Di+和Di-,Ci為各病例與最優(yōu)方案的接近程度,公式如下:

參考國內(nèi)文獻報道[13-14],Ci≥0.8 時為用藥合理,0.6≤Ci<0.8 為基本合理,Ci<0.6 為不合理。

2 結果

2.1 各項指標的權重

構造判斷矩陣計算各項指標的權重,并計算CI及RI 值,計算得到CR 值為0.058<0.1;最大特征根8.570,CI 值0.081,RI 值1.410,CR 值0.058,意味著本次研究判斷矩陣滿足一致性檢驗,計算所得權重具有一致性,見表2。

表2 AHP 層次分析結果Table 2 Results of AHP hierarchy analysis

2.2 AHP-TOPSIS 法的病例點評結果

根據(jù)Ci計算結果顯示,醫(yī)院腫瘤患者應用酮咯酸氨丁三醇注射液病例合理率堪憂,有待進一步加強臨床宣教,提高合理用藥率。0.7≤Ci<0.8 的病例有13 份,占比5.12%,0.6≤Ci<0.7 的病例有5 份,占比1.97%,Ci<0.6 的病例有236 份,不合格處方占比高達92.91%,見表3。

表3 254 份病例接近程度統(tǒng)計分析Table 3 Statistical analysis of proximity of 254 cases

2.3 單項評價指標不合理情況統(tǒng)計

單項指標不合理的前3 位為給藥劑量、適應證、注意事項。給藥劑量不合理主要是每次劑量不足,單次15 mg,適應證不合理主要是無疼痛評分及用藥指征,見表4。

表4 單項評價指標不合理率Table 4 Unreasonable rate of single evaluation index

3 討論

3.1 AHP-TOPSIS 法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的病例評價只有簡單的合理與不合理,同時由于點評人的職稱及知識水平不同,點評結果主觀意見大,存在較大的差異。而TOPSIS 法是一種新型的病例點評方法,可以對多個指標進行綜合排序和評價,能精確地反映各評價方案之間的差距,獲得各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度,同時利用AHP 將各指標賦予相應的權重進行綜合判斷,可以將點評結果轉化為可以比較的數(shù)值,研究結果直觀易懂、簡明扼要,便于對醫(yī)院酮咯酸氨丁三醇注射液不合理用藥情況的整理及持續(xù)改進[15]。

3.2 不合理用藥情況

本院酮咯酸氨丁三醇使用不合理情況比較普遍,高達92.91%,主要表現(xiàn)在給藥劑量、適應證、注意事項、禁忌證等情況。

3.2.1 給藥劑量不合理 254 份病例中有高達250份病例,不論單次給藥還是多次給藥均15 mg/次,肌注,低于標準劑量(30 mg),酮咯酸靜脈注射30 min 內(nèi)開始起效,1~2 h 達最大鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛時間持續(xù)4~6 h[8],劑量偏低會引起鎮(zhèn)痛效果不明顯,導致患者會多次使用,增加不良反應風險。

3.2.2 適應證不合理 適應證不適宜主要表現(xiàn)在(1)無疼痛評分指征179 例;(2)疼痛評分低于4,不屬于中度疼痛40 例;(3)屬于慢性癌痛及神經(jīng)病理性疼痛,不屬于急性疼痛。通過查閱病例及與臨床醫(yī)生溝通得知,很多患者夜間疼痛加劇,沒有做疼痛評估,同時為了不開具紅處方使用方便、快速鎮(zhèn)痛起效,不選用布洛芬膠囊或嗎啡注射液而選用酮咯酸氨丁三醇。而癌痛的治療均遵循WHO 三階梯原則,應首選口服藥物。2018 年癌痛指南中明確提出在布洛芬或萘普生每日使用劑量達到最大值(分別為3 200、1 500 mg)時,如有必要可每6 小時靜脈注射酮咯酸15~30 mg(連續(xù)使用5 d)[16]。對于慢性癌痛患者推薦使用阿片受體激動劑,如果病人診斷為神經(jīng)病理性疼痛,應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等[10]。通過病例點評發(fā)現(xiàn),醫(yī)生對酮咯酸氨丁三醇說明書不熟悉,同時對癌癥疼痛診療規(guī)范掌握的不透徹,未做到癌痛治療動態(tài)評估、階梯治療。

3.2.3 注意事項不合理 注意事項不合理主要表現(xiàn)在(1)患有高血壓應用本品不適宜 55 例(21.65%),有期前收縮、腦梗死、冠心病等心血管疾病使用本品不適宜15 例(5.9%),本品可加重充血性心力衰竭,可升高血壓,并與不良心血管事件有關,如心肌梗死和缺血[17]。高血壓患者及有心血管相關疾病應慎用,應警惕胸悶、氣短等癥狀,如發(fā)現(xiàn)此類癥狀應立即停止用藥;(2)肝功能不全或損傷應用本品不適宜27 例(10.63%),本品可以使肝藥酶升高,進一步增加肝臟反應[18],肝功能異常應立即停止使用此藥。資料顯示,在治療劑量下,非甾體抗炎藥能導致10%的患者出現(xiàn)輕度肝臟受損[19],臨床醫(yī)生可能更多關注非甾體抗炎藥的消化道反應及腎臟損害,而忽略了肝臟毒性,所以應該重視本品對肝臟的損害。

3.2.4 禁忌證不合理 禁忌證不適宜主要表現(xiàn)在(1)酮咯酸氨丁三醇與頭孢呋辛、頭孢曲松等頭孢菌素類及咪唑類抗菌藥物聯(lián)用不適宜 27 例(10.63%),酮咯酸氨丁三醇輔料含乙醇與頭孢菌素類及咪唑類抗菌藥物易發(fā)生雙硫侖反應;(2)血小板減少使用本品禁忌證不適宜10 例(3.93%),胃潰瘍、消化道出血使用本品禁忌證不適宜3 例(1.18%),血小板減少有出血風險,使用本品可導致嚴重的消化道出血,有潰瘍史的患者,有證據(jù)表明,即使使用本品聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI),6 個月內(nèi)復發(fā)出血的風險也高達5%[20],所以應禁用本品;(3)腎功能損傷使用本品禁忌證不適宜 8 例(3.15%),慢性腎臟病患者或術后血管內(nèi)容量衰竭患者中,前列腺素在維持腎小球濾過率中起著至關重要的作用因此,在這種情況下使用非甾體抗炎藥可導致腎功能不全[21],盡管潛在腎臟疾病的患者更容易發(fā)生藥物性腎毒性,但非甾體抗炎藥似乎不會損害腎功能正常的患者的腎血流動力學[22]。

3.2.5 相互作用不合理 相互作用不適宜主要表現(xiàn)在(1)與塞來昔布、雙氯芬酸鈉、布洛芬、帕瑞昔布鈉等非甾體抗炎藥合用不適宜21 例(8.27%),本品與其他非甾體抗炎藥一起使用時,由于它們的協(xié)同作用,會增加嚴重胃腸道出血的風險[23],所以禁與其他非甾體抗炎藥合用;(2)與艾司唑侖、地西泮等精神障礙治療藥物聯(lián)用不適宜6 例(2.36%),本品避免與抗精神障礙藥物聯(lián)用;(3)與呋塞米合用不適宜2 例(0.79%),本品禁與速尿聯(lián)合應用;(4)與抗癲癇藥物普瑞巴林合用不適宜 2 例(0.79%),本品避免與抗癲癇藥物聯(lián)用。

3.2.6 超療程不合理 超療程病例17 份,酮咯酸氨丁三醇連續(xù)使用不得超過5 d[8],大多數(shù)已發(fā)表的文獻表明,酮咯酸治療相關的胃腸道或手術部位出血的總體風險僅略高于阿片類藥物。然而,在高劑量、長時間治療(>5 d)或老年患者中,不良事件的風險會增加[24]。對術后重度疼痛,應與阿片類藥物聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,減少阿片類藥物用量和不良反應及酮咯酸的療程[8]。

本研究表明中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院應用酮咯酸氨丁三醇總體合理性有待進一步提高,查看Ci偏低的病例主要集中在給藥劑量、適應證、注意事項、禁忌證、相互作用不適宜等方面,應制定對應的干預措施,合理規(guī)范使用酮咯酸氨丁三醇,保障患者的生命安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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